Carte carburant VAB pour clients professionnels

Carte carburant VAB
pour clients professionnels
81234
70330501234567
JAN JANSSENS
818547435
09
02
55 MOFUEL
03/11/10 14:07
dd 1
VAB-01240_Tankkaart.in
Nom (de l’entreprise) : Forme juridique :
Adresse : N° :
Code postal :
TVA :
Bte :
Localité :
Numéro d’entreprise : Numéro de compte CBC :
Langue : ❏ N ❏ F
Personne de contact :
❏ M ❏ Mme
Tél :
Nom :
Prénom :
E-mail :
Par la présente, le/la soussigné(e) commande une ou plusieurs Carte(s) carburant VAB pour l’entreprise/le compte ci-dessus.
Ce faisant, il/elle accepte le Règlement des Cartes carburant VAB dont il/elle reconnaît avoir pris connaissance et déclare
accepter expressément les conditions suivantes :
• Coût des Cartes carburant VAB :
• par entreprise, une prime d’affiliation annuelle de 25 euros (hors TVA) indépendamment du nombre de cartes commandées
• par carte, une cotisation annuelle de 15 euros (hors TVA)
Si le demandeur de la carte est titulaire, co-titulaire ou titulaire solidaire d’un Compte Business Confort CBC, la cotisation
annuelle est de 10 euros par carte au lieu de 15 euros.
Ces montants supposent que vous acceptez le principe de la facturation électronique. Si vous optez pour la facturation
papier, la prime d’affiliation annuelle s’élève à 45 euros (hors TVA). La cotisation annuelle par carte reste identique.
VAB se réserve le droit de modifier les conditions ci-dessus à tout moment, après en avoir averti le client, au moins 2 mois à
l’avance, par mail ou par courrier postal. Le cas échéant, le client a le droit de résilier ses Cartes carburant VAB, sans avoir à
verser à VAB des frais ou indemnités et sans recevoir de remboursement de la part de VAB.
Options souhaitées, applicables à l’ensemble de la flotte (ne cochez qu’une seule case par option) :
• Choix cartes carburant VAB : ❏ Multimarques (Benelux) ❏ Esso (Belgique)
• Factures et rapports sous forme :
❏ électronique (y compris 10 ans d’archivage électronique)
❏ via CBC-Online (et Zoomit)
❏ via CBC-Online for Business (et Zoomit)
❏ via Isabel
❏ via courriel pour la consultation ou le téléchargement du document sur un site internet sécurisé
❏ papier
(NB : Si vous optez pour la facturation électronique, vous acceptez implicitement que les documents qui vous sont fournis, sous forme électronique,
ne seront plus disponibles sous format papier)
• Fréquence des factures et des rapports :
❏ mensuelle (standard) ❏ bimensuelle
• Options en matière de kilométrage et de rapport :
❏ A : récapitulatif chronologique des pleins de carburant par carte ou par véhicule, avec un sous-total par carte ou
par véhicule (sans indication du kilométrage)
❏ B : (standard) : écapitulatif chronologique des pleins de carburant par carte ou par véhicule, avec un sous-total par carte
ou par véhicule, et une consommation moyenne/100 km par carte ou par véhicule (dans ce cas, le client doit indiquer
le kilométrage à chaque plein).
❏ C : récapitulatif chronologique des pleins de carburant par carte ou par véhicule, avec un sous-total par carte ou par
véhicule, et une consommation moyenne/100 km par carte ou par véhicule (client doit introduire le kilométrage et
le numéro de référence du véhicule).
voir verso
• Mentions sur la Carte carburant (la mention du numéro d’immatriculation ou du nom du conducteur sur la carte implique
qu’à chaque changement de titulaire ou de véhicule, la carte sera résiliée et qu’il faudra demander une nouvelle carte
entraînant une nouvelle cotisation) :
❏uniquement le nom de l’entreprise (standard)
❏ le nom de l’entreprise et véhicule de référence
❏le nom de l’entreprise et le nom du conducteur
Quel que soit votre choix, veuillez indiquer les références et les noms des conducteurs ci-dessous, de façon à ce que ceux-ci puissent figurer dans les rapports et
sur les factures
Veuillez indiquer également pour chaque carte si elle est destinée à un véhicule (voiture de tourisme, camionnette) ou à un
poids lourd et précisez quels produits peuvent être réglés au moyen de la carte :
Esso 1 :uniquement diesel
Multimarques 4 :diesel + Abblue
2 :tous les carburants (essence, diesel, LPG)
5 :tous les carburants (essence, diesel, LPG) + AdBlue
3 :tous les carburants + huile, antigel, carwash
Référence
Nom + prénom conducteur
M./Mme
Langue
conducteur
(F ou N)
Voiture de tourisme, camionnette... (X)
Poids
lourd
(X)
Produits
Esso
(1, 2 ou 3)
Produits
Multimarques
(4 ou 5)
Si le nombre de lignes prévues ne suffit pas, veuillez insérer un aperçu supplémentaire.
• Souhaitez-vous recevoir les cartes et les codes PIN (sous pli séparé) à l’adresse de la société
❏à l’attention du responsable du parc automobile (toutes les cartes)
❏à l’attention des conducteurs (envoi individuel par personne)
Le/La soussigné(e) reconnaît avoir reçu un exemplaire du règlement relatif aux Cartes carburant VAB et en accepter les conditions. La relation contractuelle entre
CBC Banque et la société reste régie par les Conditions Générales bancaires de CBC Banque S.A.
La société autorise VAB à faire prélever, toutes les deux semaines par CBC Banque, tous les montants dus à VAB conformément à cette convention pour laquelle
un mandat de domiciliation européenne SEPA doit être rempli séparément.
Vos données sont traitées par CBC Banque S.A. et intégrées dans la banque de données de VAB S.A. VAB utilise ces données dans le cadre de l’enregistrement ci-dessus.
Conformément à la loi du 8.12.1992, vous disposez d’un droit de regard et si nécessaire, de correction de vos données. Vous pouvez également vous adresser à la
Commission pour la Protection de la Vie Privée pour consulter le registre. Le propriétaire du fichier est VAB S.A.
L’entreprise et le titulaire de la carte autorisent VAB à enregistrer et à traiter toutes les données relatives à leur personne ou aux opérations effectuées par eux avec
la Carte carburant, dans une ou plusieurs banques de données. Cette autorisation implique également que VAB puisse communiquer les contrats et la manière dont
ceux-ci ont été honorés, à tous les tiers concernés, et notamment le fournisseur de carburant, l’administration de la TVA, CBC Banque, Isabel et Unified Post.
Nom :
Signature :
Date :
Merci de compléter ce formulaire sans rien omettre, de le signer et de l’envoyer à votre
agence bancaire CBC qui se chargera de faire la demande de carte auprès de VAB.
Plus d’infos ? Appelez votre agence CBC.
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