feuille d`inscription EJ

NOM : ...................................................................................................................................................................................
Prénom : .............................................................................................................................................................................
Date de naissance : ...........................................................................................................................................................
N° de carte de membre : .....................................................................................................................................................
Souhaite participer à (cochez) :
Juillet
06/07
07/07
08/07
11/07
12/07
13/07
18/07
19/07
20/07
21/07
22/07
25-26/07
26/07
27/07
28/07
29/07
Août
Mat’1 Segway
Sortie gravière
Atelier cuisine
Sortie au trèfle
Spot’ jeunes
Sortie escalade
Spot’ jeunes
Badeparadies
Atelier micro fusée
Spot’ jeunes
Sortie total jump + plan d’eau
Mat’1 géocaching
Spot’ jeunes + tournoi jeux vidéo
Sortie ciné XXL
Atelier pâtisserie
Spot’ jeunes
Bivouac
Mat’1 création
Spot’ jeunes
20€
Gratuit
4€
14,50€
Gratuit
13€
Gratuit
30€
10€
Gratuit
15€
Gratuit
Gratuit
12€
3€
Gratuit
8€
1€
Gratuit
Camp No limit
Mat’1 jeux de société
Spot’ jeunes + tournoi de jeux vidéo
Journée catamaran
Walibi Belgique
Spot’ jeunes
Tournoi multisport
20€
Gratuit
Gratuit
10€
45€
Gratuit
Gratuit
01-02/08
01/08
02/08
03/08
04/08
05/08
08/08
09/08
10/08
11-12/08
11/08
12/08
16/08
17/08
17-18/08
18/08
19/08
22-26/08
22/08
23/08
24/08
25/08
26/08
29/08
30/08
2016
Atelier court-métrage
Spot’ jeunes
Spot’ jeunes
Mat’1 jeux de société
Shopping culturel
Mat’1 sport
Tournoi beach volley+baignade
Arts pla
Spot’ jeunes
Stage photographie
Mat’1 jeux de société
Spot’ jeunes
Sortie ciné XXL
Mat’1 création de jeux vidéo
Accrobranche
Bivouac de l’été
Spot’ jeunes
Gratuit
Gratuit
Gratuit
Gratuit
Gratuit
Gratuit
Gratuit
3€
Gratuit
3€
Gratuit
Gratuit
12€
Gratuit
15€
8€
Gratuit
Mat’1 Escape Game
Sport en tout genre
Mat’1 échecs
Atelier customisation
Spot’ jeunes
Mat’1 composition de musique urbaine
Sortie canoë/baignade
Spot’ jeunes
Mat’1 multisport
Gratuit
Gratuit
Gratuit
3€
Gratuit
2€
9€
Gratuit
[ ] 22/08 [ ] 23/08 [ ] 24/08 [ ] 25/08 [ ] 26/08
Spot’ jeunes
Tournoi de billard + ping-pong
Spot’ jeunes
Tournoi de jeux vidéo
Spot’ jeunes
Journée équitation
Sortie gravière
Spot’ jeunes
Soirée de clôture : grillades + boom
Carte de Membre (le cas échéant)
Gratuit
Gratuit
Gratuit
Gratuit
Gratuit
Gratuit
21€
Gratuit
Gratuit
10€
5€
TOTAL
Les sommes sont à régler lors de l'inscription et les chèques sont à remplir à l'ordre de la FDMJC Alsace. Pour en savoir plus sur l'ensemble des
actions menées sur la commune par l'animateur : n'hésitez pas à le contacter !
Vous pouvez aussi consulter le site internet de l’Animation Jeunes http://www.espacejeunessouffel.net/
Afin de vous offrir des tarifs adaptés à la réalité des budgets des familles, nous percevons des prestations de services de la Caisse d’Allocations
Familiale. Pour cela, nous sommes dans l’obligation d’enregistrer les éléments ci-dessous. Merci d’y attacher une attention particulière .
Piero Calvisi
Directeur FDMJC Alsace
Responsable légal
 Père
 Mère
 Tuteur
Nom - prénom: .......................................................................................... …………………………………………………………………………………………..
Adresse : .................................................................................................. …………………………………………………………………………………………..
Tél. (domicile) : ......................................................................................... …………………………………………………………………………………………..
Tél. (travail) .............................................................................................. …………………………………………………………………………………………..
Email : ....................................................................................................... …………………………………………………………………………………………..
N° d’allocataire CAF (7 chiffres) : ........................................................... …………………………………………………………………………………………..
Ou MSA .................................................................................................. …………………………………………………………………………………………..
Ou vous êtes employé :
Travailleur frontalier  Oui
 Non
 France  Autre à préciser…………….
Merci de préciser :
Employeur du parent 1 :………………………………………………………….
Employeur du parent 2 : ……………………………………………………..
Employeur du tuteur légal (si différent) : ... …………………………..........
N° et nom de la police d’assurance : ........ ...............................................
J’autorise mon/mes enfant(s) à rentrer seul(s) à la maison :
 oui  non
Si non, il sera recherché par : ..................................................................
J’autorise le responsable à prendre toutes les dispositions qu'il jugerait utiles en cas d'accident ou de malaise survenu à mon enfant. Je demande à
être prévenu dans les plus brefs délais. Les frais de transport ou d'hospitalisation de mon enfant seront à ma charge.
J'autorise que mon enfant soit filmé/photographié dans le cadre de ces activités. Ces films/photos pourront être utilisés pour des publications de la
FDMJC Alsace et de la collectivité (documents de communication, réseaux sociaux, site internet) sans limitation de durée. Si je refuse, je le signale
par écrit à l'animateur du secteur.
Fait le ............................................ à .................................................
Signature des parents (Précédée de "Bon pour accord)