QUESTIONNAIRE POUR MIEUX VOUS CONNAITRE

QUESTIONNAIRE POUR MIEUX VOUS CONNAITRE
Nom : ……………………………………….
Prénom :……………………………
Adresse complète :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Numéro de téléphone fixe :…………………
Portable :…………………………….
Situation durant la période de veille saisonnière
Vous vivez :
seul(e)

en couple


en famille
Vous recevez une visite amicale ou familiale :
Chaque jour

chaque semaine

de temps en temps

Vous recevez la visite d’une aide à domicile :
Chaque jour

chaque semaine

chaque quinzaine

Vous recevez des soins à domicile :
Chaque jour

chaque semaine

chaque quinzaine
o Vous avez des voisins proches auprès
de qui vous pouvez demander de l’aide ?

oui

oui
oui
oui



non
non
non
o Pensez-vous à manger au moins 3 fois par jour
o Buvez-vous au moins 4 fois par jour
oui
oui


non

Votre logement (en cas de forte chaleur) :
o Votre logement reste-t-il frais ?
o Pensez-vous à fermer les volets ?
o Pensez-vous à utiliser un ventilateur ?



Votre alimentation et votre santé :
non
non


non
non


Les absences prévues cet été :
o Pensez-vous vous absenter de votre domicile ?
oui
o Pensez-vous que votre entourage va s’absenter ? oui


En cas d’absence imprévue ou pour tout changement,
merci de prévenir le CCAS au 03 83 22 29 69
ou la Mairie au 03 83 22 72 09