liste du matériel et formulaire de demande ()

Fédération Wallonie-Bruxelles
Réservé à l'Administration
N° de demande :
Direction Générale du Sport
Centre de Conseil du Sport
Rue de l'Hydrion 106
6700 Arlon
Tél. 063 21 31 80 - Fax 063 23 40 46
E-mail : [email protected]
Demande de prêt
de matériel sportif
Page 1/9
N° à rappeler dans toute correspondance
N° de facture :
31 VFA -
-
En cas de perte de matériel
Date du paiement :
Bureau ouvert de 9:00 à 12:00 et de 14:00 à 16:00
Accès au dépôt le mercredi de 08:30 - 12:30 et 13:00 - 16:00
ou sur rendez-vous
Bénéficiaire du prêt
Nom
Prénom
"Organisation de tutelle" = autorité dont
dépend le "bénéficiaire du prêt"
Le "bénéficiaire" et l' "organisation de tutelle"
doivent être des personnes
différentes !
*2 : pour les établissements scolaires,
les 2 signatures peuvent être identiques.
Fonction
Rue & n°
C.P.
Localité
N° de tél. où joindre le bénéficiaire
pendant les heures de bureau :
Fixe
GSM
Courriel
Signature du bénéficiaire *1 :
Organisation de tutelle :
NOM *1 :
Nom et adresse complète du club, groupe ou association du bénéficiaire :
Nom :
FONCTION :
Rue & n°
C.P.
CACHET & SIGNATURE
OBLIGATOIRES
*1
Localité
Dénomination et adresse complète du LIEU où se dérouleront les activités :
Nom :
Rue & n°
C.P.
Localité
Cachet
Durée souhaitée du prêt : du
Cédric PRIGNON
Demande acceptée
Gradué Expert
Demande refusée
Visa gestionnaire
du
Cadre réservé à l'administration
au
au
………………………………………………………
………………………………………………(motifs)
Le fonctionnaire responsable :
*1
: Engage la responsabilité de l'autorité de tutelle et celle du bénéficiaire du prêt
N° d'affiliation (le cas échéant)
Vo
Te
At
Fo
Mi
R
N
O
B
Page 2/9
1 - Bénéficiaires
2 - Statut du Bénéficiaire
Fédérations sportives :
Administration :
Clubs :
ASBL :
CSL / CSLI :
N° BCE
Administration :
Enseignement :
Association de fait :
précisez le réseau :
Autre (précisez) :
(Com.française / Libre / Communal / Provincial …)
précisez le niveau :
(maternel / primaire / secondaire / supérieur...)
Parascolaire :
Plaines de jeux agréées :
Autre (précisez) :
3 - Activités
4 - Situation de l'activité
Discipline sportive :
Possibilité de cocher plusieurs cases
Nombre de participants :
A l'intérieur :
Nombre de spectateurs :
A l'extérieur couvert :
Compétitions* :
A l'extérieur non couvert :
5 - Objectif de l'activité
Entrainement :
Stage :
Ne cocher qu'une seule case
Ne cocher
qu'une
seule case
Démonstrations* :
Perfectionnement :
Animation sportive :
Initiation/perfectionnement :
Journée sportive :
Initiation :
Cours d'éducation physique :
Découverte :
*
Promotion :
joindre le programme de l'activité
6 - Niveau de l'activité
Création d'un club :
International :
Recrutement :
National :
Autre (précisez) :
Provincial :
Communal :
7 - Prise et remise du matériel
Accusé de Prise du matériel : le bénéficiaire accepte le règlement relatif au prêt de matériel
NB : le matériel manquant ou abîmé sera facturé au bénéficiaire
Date :
Nom et signature du Représentant ou du
Responsable Prise/Remise :
Nom et signature
de l'agent Adeps de service
Motif, date, nom
Matériel non remis lors
et signature
de la restitution par le
Responsable Prise/Remise
de l'agent Adeps
Accusé de Remise du matériel : A la date ci-dessous, le matériel prêté a été repris par le CAPMaS.
Si l'agent Adeps de service constate que des articles sont manquants ou abîmés, en face de chaque article concerné
doivent figurer le nom et la signature du Représentant ou du Responsable Prise/Remise
Date :
Nom et signature du Représentant ou du
Responsable Prise/Remise
Nom et signature
de l'agent Adeps de service
Sortie
Athlétisme
Disque Entraînement Bois :
Disque 1kg
Disque 1,500kg
Disque 1,750Kg
DisqueGymnastique
Entraînement en PVC :
Disque 600g (8 -10 ans)
Disque 800g (11-14 ans)
Disque 1Kg (+ 15 ans Dames)
Disque 1,250Kg (+ 15 ans Hommes)
Disque 1,5Kg (16-17 ans Hommes)
Disque 1,750Kg (18-20 ans Hommes)
Disque 2Kg (Compétition Seniors)
Poids Intérieur :
Poids Indoor 1Kg (8-10 ans)
Poids Indoor 1,5Kg
Poids Indoor 2Kg (10-12 ans)
Poids Indoor 3Kg (12-14 ans)
Poids Indoor 4Kg
Poids Extérieur :
Poids outdoor 3Kg (12-14 ans)
PoidsNatation
outdoor 4Kg (compétition
& WP
dames et 15-16 ans hommes)
Poids outdoor 5Kg (16-18 ans Hom.)
Poids outdoor 6Kg (18-20 ans Hom.)
Poids outdoor 7,250Kg (Comp. Sen.)
Divers :
Elastique
Haies plastique pliable 50x50
cm pelote
Balle
Haies alu réglable 40 à 60 cm
Javelot Turbo
Mini-Vortex 18 cmCOURSE D'Orientation
Piquet de cross
CROSSE
MiniCANADIENNE
BASKET
Starter en bois
Starting block
Témoin Aluminium
Témoin plastique
Vortex
Badminton
Filet
Jeu de 2 montants sur roue
Raquette
Mini BASKET
Base Ball
Batte d'initiation en mousse ESCALADE
Beach Volley
Ballon
Kit complet +sac
Manquant
Abîmé
Intact
Prêté
MATERIEL
Demandé
Liste des articles disponibles (en fonction du stock)
Nom et signature obligatoire pour le
matériel constaté manquant ou abîmé
Rentrée
Page 3/8
Sortie
Manquant
Abîmé
Intact
Prêté
MATERIEL
Demandé
Liste des articles disponibles (en fonction du stock)
Nom et signature obligatoire pour le
matériel constaté manquant ou abîmé
Rentrée
Athlétisme
Basket ball
Ballon N°3 (4-5 ans)
Ballon N°4 (6-7 ans)
Gymnastique
Ballon N°5 (8-14 ans)
Ballon N°6 (Dames)
Ballon N°7 (Hommes)
But Mini-Basket sans panneau
Crosse Canadienne
Pour pratiquer cette activité, les protections du gardien sont obligatoires
Crosse
Balle
Plastron
Casque
Escrime
Pour pratiquer cette activité, un diplôme reconnu est obligatoire
Petit fleuret mécanique Droitier
Petit fleuret mécanique Gaucher
Grd fleuret mécanique Droitier
Grd fleuret mécanique Gaucher
Masque
Gant
Veste
Football en salle
Ballon semi-rebond
Ballon feutre
Football
Ballon N°3 (5-8 ans)
Ballon N°4 (9-13 ans)
Judo & arts martiaux
Ballon N°5 (à partir de 13 ans)
Gymnastique
Mini-Trampoline
Bock
Judo & arts martiaux
Reuter
Tapis de sol (Fitness)
Petit cerceau plat
Moyen cerceau plat
Grand cerceau plat
Corde à sauter plastique
Ballon gymnique 55 cm
Ballon gymnique 65 cm
Ballon gymnique 75 cm
Page 4/
3/88
Page
Sortie
Nom et signature obligatoire pour le
matériel constaté manquant ou abîmé
Rentrée
Athlétisme Rythmique
Gymnastique
Ballon .
Cerceau rond
Corde à sauter
Massue (bois / PVC)
Ruban
COURSE D'Orientation
Handball
Ballon N°1 (8-14 ans)
Ballon N°2 (12-16 ans)
Hockey sur gazon
Balle
Crosse Junior (10-12 ans)
Crosse Senior
Judo
Pantalon de Kimono
Veste de Kimono T -130
Veste de Kimono T -150
Ceinture
Natation & Water polo
Planche d'entraînement
Grand Chrono à 4 aiguilles
Ballon de Water-Polo
Omnisport
Les chasubles devront être nettoyées avant le retour au dépôt
Chasuble jaune
Chasuble orange
Chasuble rouge
Chrono à main
Chrono de table - grand
Cône - grand
Cône - petit
Cône à trous (50cm)
Plot (jeu de 20)
Set de marquage (20 lattes et 4 coins)
Barres pour cônes à trous :
Petite
Moyenne
Grande
Echasses
Indiaca
Tchouk-ball
Ballon de Tchouk-ball
Frisbee
Ballon de Kin-ball
Manquant
Abîmé
Intact
Prêté
MATERIEL
Demandé
Liste des articles disponibles (en fonction du stock)
Page 3
5//88
Sortie
Manquant
Abîmé
Intact
Prêté
MATERIEL
Demandé
Liste des articles disponibles (en fonction du stock)
Rentrée
Medecine ball 1 Kg
Medecine ball 1,5 Kg
Medecine ball 2 Kg
Medecine ball 3 Kg
Medecine ball 5 Kg
Mètre ruban 5m
Mètre ruban 10m
Mètre ruban 20m
Mètre ruban 50m
Mètre ruban 100m
Trampoline
Porte-voix (piles non fournies)
Step
Athlétisme
Plongée
Pour pratiquer cette activité, un diplôme reconnu est obligatoire
Palmes 33-34
Palmes 35-36
Palmes 37-38
Palmes 39-40
Palmes 41-42
Palmes 43-45
Masque
Tuba
Psycho
Comp
Comp
Divers
- -Judo
Gym
Tdt
mot
Psychomotricité
Echasses (petit plot)
Plot (jeu de 20)
Parachute 6 m (15 poigneés)
Parachute 7,50 m (20 poignées)
Planche d'équilibre PVC
Planche d'équilibre en bois
Pince
Socle dur
Latte de sol emboîtable
Tapis gradué
Balle caoutchouc (type tennis)
Brique multi-fonctions
Tambourin
Cirque :
Kit de 25 pièces - cirque
Modules mousse :
Plan incliné petit
Plan incliné grand
Petit cylindre
Gros cylindre
Demi roue
Arceau
Balles pédagogiques
Balle en mousse (70 mm)
Balle en mousse (90 mm)
Ballon mousse
Ballon Paille
Nom et signature obligatoire pour le
matériel constaté manquant ou abîmé
Page
Page 3/8
6/8
Sortie
Manquant
Abîmé
Intact
Prêté
MATERIEL
Demandé
Liste des articles disponibles (en fonction du stock)
Nom et signature obligatoire pour le
matériel constaté manquant ou abîmé
Rentrée
Athlétisme
Rugby
Ballon T 4 (- de 12 ans)
Ballon T 5 (Senior)
Squash
Raquette
Swin-Golf
Balle
Canne
Tapis
Tee
Tennis
Raquette 50cm (petite)
Raquette 55cm (moyenne)
Raquette 70cm (grande)
Kit psychomotricité Tennis
Tennis de table
Palette
Tir à l'arc
Pour pratiquer cette activité, un diplôme reconnu est obligatoire
Arc droitier cadet (8-12 ans)
Arc gaucher cadet
Arc droitier junior (12-15 ans)
Arc gaucher junior
Arc droitier senior (+ 16 ans)
Arc gaucher senior
Cible carrée en mousse
Cible paille (diam.128 cm)
Porte cible bois
Porte cible métal
Flèche 12-14
Flèche 15-16
Flèche 16-16
Flèche 13-16
Pour le prêt de ce matériel,un diplôme reconnu est obligatoire
Unihockey
Balle
Crosse scolaire (80cm)
Page7/38/8
Page
Sortie
Athlétisme
Volley ball
Ballon N°4 (- de 12 ans)
Ballon N°5 (+ de 13 ans)
Ballon d'initiation-plastique (3-12 ans)
Filet
Kit psychomotricité volley
VTT et Orientation
Casque
Balise d'orientation
Bâton de Trekking (par paire)
Pince d'orientation
Kit 'Petit orienteur' 6-12 ans
Handisport
Kit handisport complet
Kit Goalball
Kit Cécifoot
Kit Boccia
Manquant
Abîmé
Intact
Prêté
MATERIEL
Demandé
Liste des articles disponibles (en fonction du stock)
Nom et signature obligatoire pour le
matériel constaté manquant ou abîmé
Rentrée
Page
Page
8/83/8