FICHE TRANSFERT “DÉPART” - Les formations à l`université de

FICHE TRANSFERT “DÉPART”
Pôle Formation et Vie Universitaire
Règlementation et gestion
de l’offre de formation
(concerne les étudiants inscrits à l’Université de Bourgogne)
N° étudiant :
N° National ou INE :
NOM :
Prénom :
NOM usuel (marital) :
Nationalité :
........................................................................................
Date de naissance :
/
/
Adresse :
.....................................................................................................................................................................................................
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N° portable et (ou) Tél. :
E-mail :
.....................................................................................................................................................................................................
sollicite le transfert de mon dossier universitaire vers l’Université de :
......................................................................................................... UFR : ...............................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................................................
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Motifs du transfert : ...................................................................................................................................................................................
Études envisagées pour l’année universitaire 20….. – 20…..
Fait le ...........................................................................
Signature de l’Étudiant : ........................................................................
BACCALAURÉAT :
Année
Année
d’inscription
Département d’obtention
Série
ÉTUDES APRÉS LE BACCALAURÉAT
Diplôme(s) préparé(s) depuis
Nom de l’Université
l’obtention du baccalauréat
Résultats
(admis, ajourné, défaillant)
20..… - 20..…
20..… - 20..…
20..… - 20..…
20..… - 20..…
20..… - 20..…
Quitus de la Bibliothèque Universitaire
CADRE RÉSERVÉ À L’UNIVERSITÉ DE BOURGOGNE
demande de transfert départ reçue le : .....................................
envoi à l’Université d’accueil le : .................................................
Date : .............................................................
signature et cachet
À dupliquer en 2 exemplaires :
(à joindre à la demande)
AVIS DE L’UNIVERSITÉ D’ACCUEIL
Avis Favorable
Avis Défavorable
Date : .............................................................
signature et cachet
1 exemplaire destiné à l’Université d’accueil
1 exemplaire destiné à l’Université d’origine
1 exemplaire destiné à l’étudiant