PSC1 - CRNCK

A Oissel, le 14 janvier 2016
Affaire suivie par :
Samuel BONVALET
Président de la Commission Régionale Enseignement Formation (CREF)
3 bis, le Clos Tiger - 27170 BEAUMONTEL
Tél. : 06.09.66.66.28 Email : [email protected]
Lorrie DELATTRE
CTR Canoë-Kayak
Tél. : 06.29.34.24.37 Email : [email protected]
Destinataires : Tous les Clubs Normands
INVITATION
Formation Prévention et Secours Civiques de niveau 1 (PSC1)
Date : Le samedi 30 janvier 2016, Rdv à 9h – fin prévu à 17h
Lieu : Maison des Associations - Espace Marie-Louise Hémet
8 rue Jacques-Philippe Bréant - 27300 Bernay (02 32 43 80 30)
Publics concernés : Ouvert à tous à partir de 13 ans ; nombre de places limité : 10
Objectifs :
A la fin de la formation, le stagiaire doit être capable d’exécuter correctement les gestes de premiers secours
destinés à protéger la victime et les témoins, d’alerter les secours d’urgence et d’empêcher l’aggravation de
l’état de la victime et préserver son intégrité physique en attendant l’arrivée des secours.
R1 : Lorrie DELATTRE
Formateurs : Intervenants de la CDSS 27 – présence de Samuel BONVALET
Coût de la formation : 70 € comprenant la restauration
Rappel : la facture sera envoyée aux CDCK concernés, qui factureront l’action aux clubs qui euxmêmes factureront aux stagiaires.
Attention : toute personne ne fournissant pas ce document dans les délais se verra refuser le droit de
participer à l’action.
Réponse impérative par mail
avant le samedi 22 janvier 2016
Mail : [email protected]
www.canoekayaknormandie.org
Déclaration en Préfecture de l’Eure le 28 Janvier 1952 - N°SIRET 40344151200031
FICHE D’INSCRIPTION
Formation PSC1
A retourner avant le 22 janvier 2016 à :
Samuel BONVALET - Président de la Commission Enseignement Formation du CRNCK
3 bis, le Clos Tiger - 27170 BEAUMONTEL
Tél : 06 09 66 66 28 - [email protected]
Nom : ....................................................................... Prénom :
.................................................................................
Tél. ou Portable : ....................................................
Date de Naissance : ................................................
Club : .......................................................................
N° Carte Canoë Plus 2015 : .....................................
Email :………………………………………………………….@...........................................................
Mode de prise en charge financier de la formation :  club et/ou  stagiaire
Si prise en charge complète du club, merci au président du club de dater et signer ci-dessous :
AUTORISATION PARENTALE
Je
soussigné(e)
Mme,
M.
....................................................................................................................................................................
Tuteur
légal
de
....................................................................................................................................................................
L’autorise à participer à la formation habilitation Pagaies Couleurs qui se déroulera le 11 octobre 2014.
Contacts
téléphoniques
(domicile,
travail,
portable…) :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
J’autorise, en cas d’absolue nécessité, le responsable de formation à donner l’accord pour une
hospitalisation, des soins médicaux d’urgence ou une intervention chirurgicale.
N° de sécurité sociale : …………………………………………………………………………………………………………………….
(Joindre la photocopie de la carte vitale)
Fait à ...................................... , le .....................................
Signature
www.canoekayaknormandie.org
Déclaration en Préfecture de l’Eure le 28 Janvier 1952 - N°SIRET 40344151200031
ATTESTATION CESSION DE DROITS D’IMAGE
pour les participants mineurs
Je, soussigné(e)
, responsable légal de
né(e) le
à
et demeurant
pour les participants adultes
Je, soussigné(e)
à
, né(e) le
et demeurant
cède le droit de l’image de mon enfant (et/ou cède mon droit d’image), et autorise irrévocablement l’association
Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak, enregistrée sous le numéro SIRET : 403 441 512 000 23,
domiciliée au 1 rue Masson – 76350 Oissel - FRANCE, à conserver, divulguer, publier, diffuser ou exploiter les
photos et vidéos réalisées lors de stages ou lors de compétitions qu’elle organisera. Je sais que ces images et
vidéos pourront être utilisées par l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak dans leur
intégralité ou par extrait telles quelles ou modifiées, à compter de la date de la signature du présent document.
J’accorde à l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak l’exclusivité des droits de reproduction
et droits de représentation sur les images et vidéos, objet du présent contrat, sur tout support et notamment
internet (site de l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak, Facebook, …), Presse (reportages
et publicités dans des magazines spécialisés, dossiers de presse…), éditions électroniques (DVD, CD-Photo,
ebook), projection publique et télédiffusion pour toute utilisation et à quelque titre que ce soit, dans le cadre de
toutes opérations que l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak décidera de réaliser,
notamment à des fins promotionnelles, sous toutes formes.
Cette cession se fait sans contrepartie financière.
Fait le :
A
Signature et/ou Signature du responsable légal (Précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)
www.canoekayaknormandie.org
Déclaration en Préfecture de l’Eure le 28 Janvier 1952 - N°SIRET 40344151200031