(Microsoft PowerPoint - Dr MP CHARIOT T2A et controle - Fhp-MCO

T2A et contrôles externes,
la partie: soignants et dossier de soins.
Paris FHP 16/06/10
Consignes de codage de l’ATIH
FASCICULE SPÉCIAL 2010
• De fait, l’acceptation du GHM, dont la
possibilité de prise en compte des CMA est
« contrôleur » dépendant.
• Cependant, lorsque les données médicales
présentes dans le dossier médical répondent
aux référentiels des sociétés savantes, les
contrôleurs hésitent à poursuivre lors de leurs
contestations.
Alors:
• Reste à aller chercher dans les dossiers de soins
ce que les médecins ne mettent pas en clair mais
qui est une « vérité scientifique » validée
incontestable.
• Parce que les termes médicaux usuels ne
correspondent pas au vocabulaire de la CIM 10:
lettre et dossier patient ne comportent donc pas
de diagnostics de la CIM 10 et il faut « traduire »,
• Parce que la valorisation des actes médicaux
CCAM (ou NGAP encore pour certains) est
prioritaire pour les praticiens, pas les GHM-GHS.
• Et à trouver les références scientifiques avérées.
Parmi les nouvelles CMA:
L’obésité morbide(≥
≥ 40 kg/m2 ):
calculée à l’entrée dans l’établissement avec l’IMC, mais
l’obésité commence avec l’IMC = 30
La malnutrition : E40 à E46
• 1) Le diagnostic de dénutrition sévère repose sur
la présence d’au moins un des critères suivants :
– moins de 70 ans, perte de poids de 15% en 6 mois ou
10% en 1 mois
– 70 ans ou plus,
• 2) Le diagnostic de dénutrition repose sur la
présence d’au moins un des critères suivants :
– moins de 70 ans, perte de poids > =10 ou IMC<=17
– >=70 ans, 10% en 6 mois ou 5% en 1 mois ou IMC<=21
Définition de 2003
• L’anémie post-hémorragique aigüe: D 62 « audelà des compensations habituelles »
Une anémie postopératoire peut se révéler
consécutive à un phénomène hémorragique
inhabituel [« re »commande]
• L’hypotension artérielle:
Le « Shy Drager » est défini par l’association
hypotension, -lorsque la tension systolique se situe
en dessous de 100 mm de mercure- et syndrome
parkinsonien (Modopar℗, Sinemet℗,) mais aussi le
syndrome parkinsonien lié à des thérapeutiques
médicamenteuses en particulier les neuroleptiques
(psychotropes)
Définition du syndrome de Shy Drager; Shy-Drager: Hypotension
orthostatique dysautonomique ; Hypotension orthostatique
idiopathique type Shy-Drager.
L’Insuffisance respiratoire de l’adulte: J96.0 / J96. 1
• J 96.0: Dans le dossier, il y a « insuffisance
respiratoire aigüe » (IRA) ou détresse respiratoire
aigue (DRA) et dans la biologie une saturation en
oxygène (SaO2) < 90 % ou une pression artérielle en
O² (PaO²) < 60 mm de mercure en air ambiant(AA).
• J96.1: (Insuffisance respiratoire chronique) Dans le
dossier est écrit insuffisance respiratoire chronique
(IRC) ou affection respiratoire chronique (BPCO, BE)
et il a au moins 2 PaO2 < 60 mm de mercure en AA.
Définitions de la Société Française de pneumologie
La cystite aigüe: N 30.0
• Le diagnostic de cystite aigüe est posé devant :
diurèses fréquentes ou brûlures mictionnelles +
pyurie + bactériurie donc « ECBU » (). L’ECBU est
prescrit mais les motifs de la prescription ne sont pas
écrits, sauf dans le dossier IDE
• Devant la présence isolée de germes sur
l’uroculture (bactériurie), c’est le code N39.0
Infection des voies urinaires
Définition: Infection de la vessie se traduisant par des brûlures,
des urines troubles et parfois sanglantes, et une envie
fréquente d'uriner.
L’Insuffisance rénale chronique: N 18.1 à 4
• L’OMS décrit les insuffisances rénales chroniques dans un cadre
de « maladie rénale chronique » et propose de coder en plus la
maladie sous jacente éventuelle. Les différents stades sont
définis en fonction de la filtration glomérulaire (FG) approchée
par la formule de « Cokroft » reliée au poids, à l’âge, au sexe
(attention, moins fiable si obèse, enfant, ou âge > 65 ans)
• N18.1 Maladie rénale chronique, stade 1 : FG => à 90 ml/min ;
• N18.2 Maladie rénale chronique, stade 2 : 60/FG/89 ml/min ;
• N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3 : 30/FG/59 ml/min ;
• N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4 : 15/FG/29 ml/min ;
Insuffisance rénale : DFG < 60 ml/min/1,73 m2 [vérifié sur une 2e estimation du
débit de filtration glomérulaire (DFG) par la formule de Cockcroft et Gault : DFG
(ml/min) = [(140-âge) x poids en kg/créatininémie en μmol/l] x k, avec k = 1,23
pour les hommes, 1,04 pour les femmes, âge en années. Si créatinine en mg/l, il
faut multiplier le chiffre par 8,84 pour l’obtenir en μmol/l ]
L’Insuffisance rénale aigue : N17
Est réservé au codage des insuffisances rénales aiguës avec
atteinte organique du tissu rénal (prévalence 5% des cas)
• le critère de définition est l'élévation de la créatininémie >
500µM, mais il y en a avec de multiples mécanismes :
ischémie, néphrotoxicité en particulier des AINS dont
Kétoprofen℗-Profenid℗, Voltarène℗, Aminosides℗,
Vancomycine℗,)
Définition [MeSH] : Maladie caractérisée par une chute brusque de la
CLAIRANCE GLOMERULAIRE (CG). Le stade le plus sévère est lorsque la CG
baisse en dessous de 15 ml par min. (INSUFFISANCE RENALE AIGUE)."La
plupart des accès d'insuffisance rénale aiguë (IRA) surviennent en milieu
hospitalier et touche jusqu'à 7% des patients.
Et comme :
• Il n’y a pas d’intervention chirurgicale sans
« précautions » et/ou prescriptions portées sur la
feuille d’anesthésie (ASA) ou le dossier de soins,
• On retrouve dans la très grande majorité des cas,
la prise en compte des résultats biologiques dans
les modifications de traitements; et qu’il est
possible de le démontrer,
• Il y a peu de comptes rendus des difficultés
éventuelles rencontrées pendant le séjour dans la
lettre de sortie par « précautions médicales» :
confraternelle, judiciaire, … et de principe;
Et que de plus:
• Les traitements sont quasi tout le temps adaptés, mais
il n’est pas précisé pourquoi ou comment: comprendre,
expliquer, prouver.
• Les CMA sont quasi toujours notées, mais sous des
formes différentes, et il peut être nécessaire de
retourner aux références scientifiques professionnelles
pour les prouver,
• Pourquoi pas impliquer les soignants dans les
contrôles? Ils découvriront les difficultés, connaissent
et justifient la qualité de leurs pratiques pro, et
complèteront mieux les dossiers dans le futur.
Merci de votre attention.