Particularités de l`état de stress post
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Particularités de l`état de stress post
Particularités de l’état de stress post-traumatique de la personne âgée L. JEHEL (1), E. CHARLES (2), F. DUCROCQ (3), G. VAIVA (4), C. HERVÉ (5) INTRODUCTION Les troubles psychotraumatiques sont régulièrement réactivés dans leur médiatisation à l’occasion de catastrophes. Le caractère spectaculaire auquel ils sont associés mobilise ainsi les médias qui rappellent alors l’intérêt d’interventions médico-psychologiques précoces dans le but de prévenir des évolutions psychopathologiques dommageables pour les sujets exposés. Pour les personnes âgées, cette question n’est en revanche que rarement évoquée. Pourtant, de nombreux auteurs, dont récemment Van Zelst et al. (34), soulignent que la présence d’un état de stress post-traumatique, même incomplet, augmente la consommation de soins somatiques et aggrave le handicap des personnes âgées. L’auteur décrit par ailleurs l’inadéquation des traitements médicamenteux, comme en témoigne le caractère trop large et systématique de la prescription de benzodiazépines, alors que cette classe n’a pas d’indication et semble chez l’adulte plus jeune ne présenter que peu d’intérêt dans ces troubles. En 2004, Busuttil insistait déjà sur la nécessité de développer des stratégies de soins spécifiques à ces âges et pour ces situations. La terminologie des conséquences pour le sujet d’une exposition à un événement traumatogène est évolutive depuis le « syndrome du vent du boulet » des soldats de Napoléon à « l’état de stress post-traumatique » (ESPT) issu de la classification américaine du DSM IV (1). L’ESPT est caractérisé par un syndrome de répétition comprenant des flash-back de l’événement, des attitudes d’évitement de tout ce qui le rappelle, des réactions neurovégétatives d’hypervigilance comme des sursauts inadaptés et une altération des compétences et de l’inscription sociales. Très peu d’études ont spécifiquement analysé ce retentissement auprès des personnes âgées qui sont le plus souvent exclues des études scientifiques, en raison des fréquentes comorbidités dont elles souffrent. Néanmoins, certaines particularités, tant sur les plans épidémiologiques que clinique et nosographique, permettent d’envisager des stratégies de prise en charge dédiées aux sujets âgés. La critériologie de l’ESPT a été introduite en 1980 dans le DSM III sous l’influence des États-Unis marqués par les conséquences de la guerre du Vietnam. Ce trouble avait précédemment été nommé par les militaires « vent du boulet », « cœur irritable », « shell shock » ou encore « névrose de guerre ». Le point de départ de la définition de l’ESPT est l’exposition à un événement, qui doit, selon le DSM IV, remplir deux critères (A1 et A2) A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique avec deux caractéristiques : (1) le sujet a vécu ou a été témoin de ou a été confronté à un événement durant lequel des individus ont pu mourir ou être gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée. (2) la réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. (1) Unité de Psychiatrie et Psychotraumatologie, Hôpital Universitaire Tenon, AP-HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. (2) Praticien Hospitalier, Service Hospitalo-universitaire, Unité Lafarge B, Centre Hospitalier Esquirol, 15, rue du Docteur Marcland, 87025 Limoges. (3) Cellule d’Urgence Médico-Psychologique Nord-Ouest, SAMU régional de Lille, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France. (4) Centre d’Accueil et de Crise, Pôle des Urgences, INSERM U513/GIS Épidémiologie en Santé Mentale, Hôpital Michel-Fontan, CHRU de Lille, rue André Verhaegue, 59037 Lille cedex, France. (5) Laboratoire Éthique Médicale et de Médecine légale,Faculté de Médecine Paris V, 45, rue des Saints-Pères, 75006 Paris. L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1125-9, cahier 4 S 1125 L. Jehel et al. CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DE L’ESPT DE LA PERSONNE ÂGÉE Données épidémiologiques Le principal travail dans le domaine des troubles anxieux chez le sujet âgé a été mené par Blazer et col. en 1991 (2) ; il mettait en évidence la forte prévalence de ceux-ci chez les sujets de plus de 65 ans (19,7 % sur 6 mois et 34,05 % vie entière), mais cette étude de référence excluait l’ESPT. Parallèlement, pour des raisons méthodologiques, l’âge avancé représente souvent un critère d’exclusion dans les études évaluant la prévalence de l’ESPT, le plus souvent pour éviter le biais de troubles cognitifs liés à l’âge. Néanmoins, plusieurs travaux semblent constater l’absence de différence selon l’âge pour ce qui est de la prévalence et de la sévérité des ESPT (13, 27). En 2003, Van Zelst (33) étudiait la prévalence de l’ESPT chez le sujet âgé. Cette enquête était menée auprès de plus de quatre cents sujets âgés de 61 ans et plus, dont les deux tiers ont plus de 70 ans, elle retrouve un taux de prévalence à 6 mois de 0,9 %. Dans ce travail, un niveau élevé de neuroticisme et un niveau bas d’efficacité personnelle ajouté à la notion d’antécédents de traumatismes précoces durant l’enfance représentaient des facteurs de risques majeurs de développer un ESPT. Les travaux les plus récents disponibles à ce jour sont ceux issus de la réplication en 2005 de la NCS de 1995. Si à l’époque la prévalence générale de l’ESPT était établie à 7,8 % chez les 5 877 sujets adultes examinés, Kessler et al. ne précisait pas sa distribution par tranche d’âge (16). Dans la réplication (NCS-R), l’auteur établissait non seulement un profil évolutif sur 10 ans, comparant ses données initiales couvrant la période 1990-1992 et la période 2001-2003, mais décrivait également avec précision les âges d’apparition et les différences de prévalence en fonction de l’âge des 4 319 sujets réexaminés en face à face (17). Étonnamment, l’ESPT était formellement établi dans 6.8 % des cas dans l’ensemble de la population mais augmentait progressivement avec l’âge jusqu’à 60 ans pour décroître ensuite (18-29 ans : 6,3 %, 3044 ans : 8,2 %, 45-59 ans : 9,2 % et 2,5 % après 60 ans). L’ensemble de ces données confirme l’intérêt à porter à l’évaluation des troubles psychotraumatiques aux âges les plus avancés de la vie. Facteurs de risques particuliers de la personne âgée Événements potentiellement traumatiques chez le sujet âgé Il est important de distinguer les traumatismes de l’âge ou les événements de vie liés aux effets du vieillissement comme la retraite, les deuils, l’isolement affectif, la solitude, les déficits sensoriels ou moteurs ou encore la perte d’autonomie, du traumatisme psychique avec effraction traumatique et confrontation au réel de la mort. Plusieurs travaux (7) confirment le risque d’apparition d’un synS 1126 L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1125-9, cahier 4 drome de stress post-traumatique chez des sujets âgés confrontés à divers types de catastrophes naturelles : accident d’avion et de train (8), tremblement de terre (13), inondation (20) ou ouragan (30). En effet, le risque d’exposition traumatique serait renforcé par certaines caractéristiques médico-socio-psychologiques de la personne âgée : la perte d’autonomie entraîne par exemple de plus grandes difficultés à évacuer le domicile en cas de catastrophe chez des sujets plus fréquemment réticents à quitter le lieu de vie et qui disposent d’un moindre accès aux informations d’évacuation, comme en témoignent les travaux lors d’inondations catastrophiques (20) ou à l’occasion du tremblement de terre de Kobe en 1996 (29). En outre, et cela semble encore plus significatif chez le sujet âgé, les conséquences de ce type d’événements ne se limitent pas à l’ESPT, de nombreux travaux dénonçant également des conséquences durables sur la qualité de vie ou l’adaptation, des symptômes invalidants de détresse psychique (trouble du sommeil, asthénie, troubles cognitifs, anxiété, dépression) mais également une plus mauvaise perception de leur état de santé conduisant à une surconsommation médicamenteuse et une perturbation importante de la vie sociale (20). Ces facteurs, de même que la survenue d’une maladie somatique grave tel un infarctus du myocarde ou un œdème aigu du poumon, peuvent favoriser la résurgence de souvenirs traumatiques, ce qui doit systématiquement être anticipé par les équipes de soins ayant reçu une formation spécifique sur ces troubles. Certaines de ces pathologies organiques menaçant directement le pronostic vital (infarctus, accident vasculaire cérébral, œdème aigu du poumon…), sont par ailleurs susceptibles de conduire directement au développement d’un ESPT (3), la maladie ou son annonce présentant alors dans ces cas un fort potentiel de traumatogénicité. D’autres événements comme la maltraitance, des situations de négligence ou des vols à la tire ont vu leur fréquence augmenter ces dernières années chez la personne âgée (5). Comme le rapporte l’étude de Simpson et al. (28), ces situations peuvent être à l’origine d’un vécu traumatique, l’auteur révélant que sur un groupe de sujets âgés victimes d’actes de délinquance (crime, vol, agression, cambriolage) pris en charge dans un service de psychiatrie, 5 % des sujets étudiés présentaient un authentique ESPT. Le risque d’être confronté à un événement potentiellement traumatique serait par ailleurs lui-même majoré dans cette tranche d’âge du fait que certains événements de vie deviennent davantage traumatogènes chez des personnes plus vulnérables, par les conséquences du vieillissement. Traumatismes psychiques anciens chez un sujet âgé présentant un ESPT Les premières descriptions de l’ESPT s’appuient sur des traumatismes de guerre (26). Pour la majorité des L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1125-9, cahier 4 Particularités de l'état de stress post-traumatique de la personne âgée vétérans de la Seconde Guerre mondiale, on observe plus de 40 ans après la fin de la guerre, que celle-ci représente l’expérience la plus « stressante » de leur vie. Cela a été confirmé par plusieurs travaux comme ceux de Rosen et al. en 1989 (25) et de McCranie et Hyer en 2000 (21). Un quart de ces anciens combattants présenteraient un ESPT près de quarante-cinq ans après l’issue du conflit (25). Chez d’anciens prisonniers de guerre de la Seconde Guerre mondiale ou de la guerre de Corée, les taux d’ESPT oscillent entre 29 et 50 % (8). Les principaux facteurs prédictifs de présence voire de persistance d’un ESPT chez ces patients âgés paraissent être une plus longue période d’emprisonnement, des sensations de stress subjectif plus sévères durant cette période (14) ainsi que la sévérité du traumatisme initial. L’holocauste est enfin une cause encore importante d’ESPT chez le sujet âgé, notamment parmi ceux âgés de plus de 75 ans (18). symptômes. Selon une perspective psychopathologique tenant compte des théories freudiennes, Caléca (6) évoque ces « échos de traumatismes anciens » quand des auteurs français tels que Crocq et Barrois illustrent ces intervalles de latence parfois extrêmement longs en parlant de ces « intervalles de rumination » ou de « contemplation » (9). Comme on le rencontre fréquemment dans une pratique clinique, le syndrome de répétition traumatique apparaîtrait ainsi à distance de l’événement lors de la confrontation à une situation dite « gâchette » présentant des analogies avec l’événement initial. Il peut s’agir chez le sujet d’une nouvelle situation perçue comme menaçante ou de la privation de son autonomie comme le départ en retraite ou un placement en institution. En outre, si les couvertures médiatiques d’événements analogues au traumatisme initial, comme des attaques terroristes ou des guerres contemporaines, peuvent favoriser la rechute ou la ou la récidive d’un ESPT, elles sont également susceptibles de faire apparaître un PTSD différé (33). Les formes clinique de l’ESPT de la personne âgée ESPT « de novo » L’ESPT de la personne âgée peut être dû à la persistance d’un trouble acquis plus jeune, mais il peut aussi dans cette forme de novo apparaître après 65 ans (5). L’aptitude à s’adapter à de nouvelles situations de stress évolue de façon hétérogène avec des résultats contradictoires selon les auteurs (13, 20). Pour ces derniers, l’altération du soutien social augmenterait les difficultés face aux événements de vie traumatisants. Chung et al. (8) souligne en revanche que les stratégies de coping employées après un événement traumatique restent les mêmes indépendamment de l’âge. ESPT chronique Celui-ci est défini comme la persistance chez le sujet âgé d’un ESPT apparu à l’âge adulte. L’intensité de la symptomatologie psychotraumatique serait maximale au début puis diminuerait pendant plusieurs décennies pour s’accroître à nouveau après la retraite (24). Busuttil et al. (5) rappellent que certaines caractéristiques du vieillissement comme l’isolement, la marginalisation, la pauvreté, la survenue de pathologie organique ou le déclin sensoriel peuvent exacerber un ESPT. L’absence de dépistage systématique entraîne un retard invalidant au diagnostic et au traitement, comme le montrent Port et al. (24). Pour Engdahl et al. (12), 26 % d’un groupe d’anciens prisonniers de guerre présentaient un ESPT persistant plus de cinquante ans après leur libération. L’exposition à de violents combats et l’intensité de la réponse physiologique au traumatisme apparaissaient comme des facteurs prédictifs d’évolution du trouble. ESPT retardé Cette forme correspond à la réactivation tardive d’un psychotraumatisme après plusieurs décennies sans ESPT complexe Cette forme d’ESPT émerge depuis quelques années dans la littérature, notamment au travers les récents travaux de Van der Kolk (32) qui décrit une symptomatologie associant des troubles du comportement, des troubles émotionnels, des difficultés cognitives et des troubles somatoformes. Ce « complex PTSD » surviendrait préférentiellement suite à l’exposition répétée de traumatismes notamment au cours du développement précoce, rejoignant par ailleurs tant dans sa présentation clinique que son étiopathogénie la notion de PTSD « de type II » décrite chez l’enfant (22) et Debray (10) rappelle de son côté les liens étroits entre l’ESPT et les troubles de la personnalité de type borderline, bien qu’il n’y ait pas à notre connaissance d’étude concernant sa prévalence chez la personne âgée, notamment du fait de l’absence d’instrument de mesure spécifique (15). Autres caractéristiques propres à l’ESPT de la personne âgée Pour Goenjian (13), la clinique de l’ESPT chez le sujet âgé serait marquée par une réduction des symptômes de répétition et des intrusions mais par une augmentation de la fréquence et de l’intensité des réactions neurovégétatives d’hypervigilance par rapport aux sujets plus jeunes. La confirmation du diagnostic d’ESPT doit systématiquement se faire après avoir envisagé certains diagnostics différentiels comme des troubles du sommeil d’une autre étiologie, un épisode dépressif majeur ou un épuisement liée à une pathologie somatique. Il convient également de distinguer l’ESPT d’une anxiété de fin de vie et de la confrontation progressive à la perspective de sa mort. S 1127 L. Jehel et al. L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1125-9, cahier 4 ESPT et démence Stratégie psychothérapeutique L’altération des capacités cognitives observée au cours des processus neurodégénératifs ou démentiels semble majorer l’ESPT, mais peu d’études valides sont actuellement publiées (31). Pour certains auteurs, la survenue d’ESPT serait associée à une majoration de la vulnérabilité à présenter une démence (23). Les thérapies les mieux évaluées sont les TCC (Thérapies Cognitivo-Comportementales) qui peuvent être employées quel que soit l’âge, à condition de les adapter et de les utiliser sous une forme simplifiée (5). D’autre part, l’EMDR a été proposée pour traiter le syndrome de répétition traumatique. Elle consiste à exposer un sujet à des mouvements oculaires saccadés censés accélérer la désensibilisation aux pensées et émotions qui accompagnent la reviviscence d’un événement traumatique. Cette technique serait également efficace chez le sujet âgé traumatisé, parfois après seulement quelques séances (3). Les autres approches psychothérapeutiques habituellement employées chez l’adulte, telles que les psychothérapies dynamiques, les thérapies systémiques, les techniques de résolution de problème ou encore l’hypnose, n’ont bénéficié d’aucun travail de validation d’efficacité propre au sujet âgé. STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES Stratégies pharmacologiques a) Antidépresseurs Cette classe représente actuellement le traitement de première intention, comme l’attestent les nombreux travaux tant ouverts que contrôlés à l’origine des conférences de consensus, ainsi que l’agrément dans de nombreux pays en Europe ou outre Atlantique pour la sertraline et la paroxétine (11). Aucune étude n’a été menée pour évaluer l’efficacité de ces molécules chez le sujet âgé souffrant d’ESPT, le plus souvent exclus des études. Les ISRS demeurent à notre sens indiqués quel que soit l’âge, d’autant qu’ils restent mieux tolérés que les tricycliques par la personne âgée et que leur bénéfice clinique sur l’ensemble des composantes du trouble semble s’assortir d’un intérêt dans l’accès aux soins psychothérapiques. b) Anxiolytiques L’utilisation des benzodiazépines est à éviter auprès des personnes âgées, particulièrement exposées à ses effets adverses : sédation excessive, réactions paradoxales notamment d’agitation ou encore troubles cognitifs aggravant ou favorisant la désorientation. De même les bêta bloquants, traitement symptomatique de certaines manifestations anxieuses notamment psychotraumatiques sont également à éviter en raison du risque accru de complications cardiovasculaires et de troubles de l’humeur induits. En l’absence de travaux spécifiques chez le sujet âgé, il semble théoriquement valide de traiter le sujet âgé comme l’adulte jeune, avec néanmoins une plus grande prudence et la prise en considération des modifications pharmacodynamiques liés à l’âge. Nous insisterons également sur la nécessaire vigilance clinique à avoir dans les premiers temps qui suivent la mise en route du traitement. À la phase précoce, par exemple dans les suites immédiates de l’exposition du sujet à l’événement traumatique, voire à l’occasion d’une émergence anxieuse psychotraumatique sévère et invalidante, l’hydroxyzine paraît être une alternative de choix du fait de son mode d’action, du relatif respect des fonctions cognitives, de sa bonne tolérance globale et de son efficacité démontrée dans les troubles anxieux (19), en attendant les résultats de travaux en cours. S 1128 PROTECTION DE LA PERSONNE ÂGÉE L’examen d’une personne âgée et le repérage de symptômes de stress post-traumatique doivent systématiquement évoquer pour le professionnel de santé la question de la protection de la personne. La vulnérabilité de celleci peut en effet conduire à des mesures médicolégales de signalement. En particulier il est utile de rappeler que l’article 226-13 du Code pénal lève l’obligation de secret professionnel pour celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de « privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes sexuelles » dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur de moins de 15 ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, de son état physique ou psychologique. L’article 226-14 du Code pénal précise au médecin, qu’avec l’accord de la victime, il « porte à la connaissance du procureur de la République les sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences de toute nature ont été commises ». CONCLUSION Face à une personne âgée, le professionnel de santé doit savoir rechercher les antécédents d’événement traumatique même après une longue prise en charge, y compris en institution. Ce premier repérage conduit à l’évaluation psychopathologique des symptômes posttraumatiques et de leurs conséquences possibles. L’évaluation du risque suicidaire est également indispensable du fait de l’élévation de ce risque propre à ces âges et de sa majoration en cas d’ESPT. Une des particularités de la prise en charge est alors de tenir compte non seulement du caractère d’urgence psychiatrique mais aussi des aspects médico-légaux et d’envisager les mesures de protection adaptées. La mise en place de soins efficaces de ces troubles ne peut se réaliser qu’en favorisant un dépis- L’Encéphale, 2006 ; 32 : 1125-9, cahier 4 Particularités de l'état de stress post-traumatique de la personne âgée tage précoce des troubles post-traumatiques. Ce dépistage nécessite la formation de professionnels de santé et le recours possible à des centres de référence composé d’équipes ayant acquis des compétences et une expertise spécifique susceptible de mettre en œuvre des stratégies de soins adaptées aux seniors vulnérables. 15. JEHEL L. Évaluation clinique, les outils de la recherche. In : Jehel L, Lopez G, eds. Psychotraumatologie, Évaluation, Clinique, Traitement. Paris : Dunod, 2006 : 27-35. 16. KESSLER RC, SONNEGA A, BROMET E et al. Post-traumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995 ; 52 (12) : 1048-60. 17. KESSLER RC, BERGLUND P, DEMLER O et al. 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