Dossier de demande de subvention

Imprimer
Association – Dossier de demande de subvention – Exercice 2017
IDENTIFICATION DE L'ASSOCIATION
Nom de l’association :
Sigle usuel :
Objet officiel (texte au JO)
Coordonnées :
Adresse :
Correspondant :
Siège Social
Courrier (si adresse différente)
Téléphone
Fax
E-mail
Nom – Prénom
Qualité :
Adresse
Membres du Bureau
Téléphone :
Nom- Prénom
Adresse
Téléphone - Fax
Président
Vice-président
Trésorier
Secrétaire
Dernière Assemblée Gale
Date :
Fréquence/an des réunions
Nombre membres présents :
Du Conseil d’admtion :
Réunions du CA :
Membres présents :
Pouvoirs :
Du Bureau :
Réunions du bureau :
Ordinaire
STATUT DE L'ASSOCIATION
Association loi 1901 :
Création
Oui
n° d’enregist. en préfecture :
Modification des
statuts :
Date :
Date parution au J.O :
N° d’enregistrement à la
préfecture :
Date :
Objet :
Votre association est reconnue
d’utilité publique
Oui
Date :
N° décret:
Votre association est agréée
Autorité administrative :
Oui
N° agrément :
Autre agrément
Date :
Oui
Autorité administrative :
N° agrément :
Date :
Hôtel de ville : 39 rue du Docteur Chopy - CS 60410 - 77797 Nemours Cedex
Page 1 / 7
Date parution
J.O :
Association – Dossier de demande de subvention – Exercice 2017
ADHÉRENTS
Si votre association a plusieurs disciplines, vous pouvez donner le détail du nombre d’adhérents par discipline sur un docume nt
annexe.
> de 12 ans :
12-18 ans :
Adultes :
Nemours
Total communes extérieures,
dont :
◦Saint-Pierre-lès-Nemours
◦Bourron-Marlotte
◦Bagneaux sur Loing
◦Montcourt-Fromonville
◦Grez sur Loing
◦Darvault
◦Fay les Nemours
◦autre (préciser)
Cotisation Nemours
Cotisation hors commune
PERSONNEL
Salariés rémunérés par l’association :
A temps complet
A temps partiel
Total annuel heures payées
Nombre de bénévoles contribuant
activités de l’association :
Nombre
Heures
aux
ELEMENTS FINANCIERS (COMPTE
DE RESULTAT )
Solde disponible en début d’exercice (soit au 01/01/2015, soit au 1/9/2015)
- Soit un compte bancaire ou postal :
- Soit sur compte-livret ou autres :
Total dépenses de l’exercice
Total recettes de l’exercice
Solde comptable disponible en fin d’exercice (soit au 31/12/2015, soit au
31/08/2016)
Chèque non encaissés
Produits à recevoir
Solde bancaire (joindre le dernier relevé correspondant)
- Soit un compte bancaire ou postal :
- Soit un compte-livret ou autres :
+
=
+
=
Hôtel de ville : 39 rue du Docteur Chopy - CS 60410 - 77797 Nemours Cedex
Page 2 / 7
Association – Dossier de demande de subvention – Exercice 2017
DESCRIPTION DE(S) L'ACTION(S)
OBJECTIFS DE L'ACTION
OU PROJET CLUB
PUBLIC BENEFICIAIRE (NOMBRE,
ETC.)
?
MOYENS MIS EN ŒUVRE
SITE SUR LEQUEL SE DĒROULERA L'ACTION
Hôtel de ville : 39 rue du Docteur Chopy - CS 60410 - 77797 Nemours Cedex
Page 3 / 7
Association – Dossier de demande de subvention – Exercice 2017
BILAN FINANCIER 2015
CHARGES
MONTANT
PRODUITS
1
MONTANT
70-Vente de produits finis, de
marchandises, prestations de
services
60-Achats
Prestations de services
Achats matières et fournitures
Autres fournitures
74 - Subventions d'exploitation
2
Etat : préciser le(s) ministère(s)
sollicité(s)
61-Charges externes
Locations
Entretien, réparations
Assurance
Documentation
Région(s) :
Département(s) :
62 - Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Intercommunalité(s) : EPCI
Publicité, publication
Déplacements, missions
Services bancaires, autres
Commune(s) :
3
63 - Impôts et taxe
Subvention Ville de Nemours :
Organismes sociaux (détailler) :
Impôts et taxes sur rémunération
Autres impôts et taxes
Fonds européens
64 - Charges de personnel
Rémunération des personnels
Charges sociales
Autres charges de personnel
65 - Autres charges de gestion courante
66 - Charges financières
67 - Charges exceptionnelles
68 - Dotation aux amortissements
TOTAL DES CHARGES
L'agence de services et de
paiement (ex-CNASEA -emplois
aidés)
Autres établissements publics
Aides privées
75 - Autres produits de gestion
courante
Dont cotisations, dons manuels ou
legs
76 - Produits financiers
77- produits exceptionnels
78 - Reprises sur
amortissements et provisions
TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
86 - Emplois des contributions volontaires
en nature
860-Secours en nature
861-Mise à disposition gratuite de biens et
service
862-prestations
864-Personnel bénévole
TOTAL
4
87 - Contributions volontaires en
nature
870-Bénévolat
871-Prestations en nature
875-Dons en nature
TOTAL
1) Ne pas indiquer les centimes d'euros
2) L'attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d'autres
financeurs publics valent déclaration sur l'honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera
demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.
3) Catégories d'établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communaut é de communes ;
communauté d'agglomération ; communauté urbaine.
4) Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à
défaut, qualitative) dans l'annexe et une possibilité d'inscription en comptabilité mais « au pied » du compte de résultat.
Hôtel de ville : 39 rue du Docteur Chopy - CS 60410 - 77797 Nemours Cedex
Page 4 / 7
1
Association – Dossier de demande de subvention – Exercice 2017
BUDGET PREVISIONNEL 2017
Ne pas remplir si vous fournissez vos documents comptables
CHARGES
MONTANT
PRODUITS
1
MONTANT
70-Vente de produits finis, de
marchandises, prestations de
services
60-Achats
Prestations de services
Achats matières et fournitures
Autres fournitures
74 - Subventions d'exploitation
Etat : préciser le(s) ministère(s)
sollicité(s)
2
61-Charges externes
Locations
Entretien, réparations
Assurance
Région(s) :
Documentation
62 - Autres services extérieurs
Département(s) :
Rémunérations intermédiaires et honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Intercommunalité(s) : EPCI
Commune(s) :
3
Services bancaires, autres
Subvention Ville de Nemours :
Organismes sociaux (détailler) :
63 - Impôts et taxe
Impôts et taxes sur rémunération
Autres impôts et taxes
64 - Charges de personnel
Rémunération des personnels
Charges sociales
Autres charges de personnel
65 - Autres charges de gestion courante
66 - Charges financières
67 - Charges exceptionnelles
68 - Dotation aux amortissements
TOTAL DES CHARGES
Fonds européens
L'agence de services et de
paiement (ex-CNASEA -emplois
aidés)
Autres établissements publics
Aides privées
75 - Autres produits de gestion
courante
Dont cotisations, dons manuels ou
legs
76 - Produits financiers
77- produits exceptionnels
78 - Reprises sur
amortissements et provisions
TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 4
86 - Emplois des contributions volontaires
en nature
87 - Contributions volontaires en
nature
860-Secours en nature
861-Mise à disposition gratuite de biens et
service
862-prestations
870-Bénévolat
864-Personnel bénévole
TOTAL
875-Dons en nature
TOTAL
871-Prestations en nature
1) Ne pas indiquer les centimes d'euros
2) L'attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d'aut res
financeurs publics valent déclaration sur l'honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera
demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.
3) Catégories d'établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes ;
communauté d'agglomération ; communauté urbaine.
4) Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à
défaut, qualitative) dans l'annexe et une possibilité d'inscription en comptabilité mais « au pied » du compte de résultat.
SUBVENTION VILLE DE NEMOURS DEMANDÉE EN 2016 :
Hôtel de ville : 39 rue du Docteur Chopy - CS 60410 - 77797 Nemours Cedex
Page 5 / 7
1
Association – Dossier de demande de subvention – Exercice 2017
AVANTAGES EN NATURE
Indiquer les mises à disposition dont vous bénéficiez actuellement.
MISE A DISPOSITION DE LOCAUX
DÉSIGNATION (adresse, m², valeur locative, affectation…)
Organisme qui fait cette
mise à disposition si autre
que la Ville de Nemours
MISE À DISPOSITION DE PERSONNEL
DÉSIGNATION (nom et fonction)
Organisme qui fait cette
mise à disposition si autre
que la Ville de Nemours
MISE À DISPOSITION DE MATÉRIEL OU VÉHICULE
DÉSIGNATION (caractéristiques)
Organisme qui fait cette
mise à disposition si autre
que la Ville de Nemours
MISE À
Organisme qui fait cette
mise à disposition si autre
que la Ville de Nemours
DISPOSITION DE FLUIDES
DÉSIGNATION (eau, gaz, électricité…)
PRESTATION
DES SERVICES TECHNIQUES DE LA
VILLE
DE
NEMOURS
DESIGNATION
Hôtel de ville : 39 rue du Docteur Chopy - CS 60410 - 77797 Nemours Cedex
Page 6 / 7
Association – Dossier de demande de subvention – Exercice 2017
Pour n’oublier aucune pièce justificative à votre dossier de subvention
Le présent dossier dûment rempli
Extrait de journal officiel mentionnant la création et la modification de son objet le cas
échéant.
Dans le cas d'une première demande : Statuts datés et signés et récépissé du dépôt en
préfecture
Dans le cas d'un renouvellement : un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de
l'association, s'ils ont été modifiés depuis le dépôt d'une demande initiale.
Composition du conseil d’administration et du bureau (et le récépissé de dépôt en préfecture)
Copie du procès-verbal de la dernière assemblée générale.
Rapport d’activités du dernier exercice dans lequel seront précisées toutes les actions menées
en soulignant les dates, le public concerné …
Bilan, compte de résultat et annexe financière de l’annexe N-1, approuvés par l’assemblée
générale et certifiés par le président de l’association.
RIB ou RIP
Dernier relevé bancaire correspondant au solde du compte de résultat.
Budget prévisionnel de fonctionnement pour l’année N+1 certifié par le président de
l’association incluant la subvention demandée à la ville de Nemours.
Pour une subvention exceptionnelle en vue d’une action déterminée (congrès, manifestation,
tournoi…) vous devrez également fournir le budget prévisionnel de ce projet.
Attestation d’assurance annuelle indiquant que votre association est couverte dans le cadre de
son activité ainsi que pour l’occupation des salles de sport.
Si le présent dossier n'est pas signé par le représentant légal de l'association, le pouvoir
donné par ce dernier au signataire.
Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont désigné un, notamment
celles qui ont reçu annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions.
Engagement du président
Je soussigné(e)
, Président(e) de l’Association, certifie sur l’honneur l’exactitude
des renseignements portés sur la présente demande. Je m’engage d’une part à utiliser l’aide financière
allouée conformément à sa destination prévisionnelle et d’autre part, à mettre à disposition ou à
fournir, sur demande de la collectivité, toute pièce justificative d’utilisation de cette aide.
Je sollicite auprès de Madame le Maire de Nemours pour mon association, une subvention d’un montant
de ………………………………. € au titre de l’année à venir.
A…………………………………………………
le ………………………………………………….
Signature (précédée de la mention lu et approuvé)
Hôtel de ville : 39 rue du Docteur Chopy - CS 60410 - 77797 Nemours Cedex
Page 7 / 7