dossier d`inscription ronno 2016

Grillons et Cigales
Centre Pour Jeunes Déficients Visuels
A remplir en majuscules et renvoyer avec toutes les pièces demandées, au siège :
!
!
Par courrier :
Par mail :
GRILLONS ET CIGALES : 1 rue du Docteur RAFIN, 69009 LYON
[email protected]
DOSSIER D'INSCRIPTION SEJOURS VACANCES 2016
(Cocher la case souhaitée) (A remplir par le représentant légal)
PAQUES :
! du samedi 9 avril au samedi 16 avril
! du samedi 16 avril au samedi 23 avril (possibilité de faire les 15 jrs)
JUILLET :
SEJOURS 4 SEMAINES
SEJOURS 2 SEMAINES
! du lundi 4 au vendredi 29 juillet
! du lundi 4 au samedi 16 juillet
! du samedi 16 au vendredi 29 juillet
AOUT :
SEJOURS 4 SEMAINES
SEJOURS 2 SEMAINES
! du mardi 2 au samedi 27 août
! du mardi 2 au lundi 15 août
! du lundi 15 au samedi 27 août
Si l'enfant est déjà venu, cocher les cases :
" 2015
" 2014
" 2013
" 2012
" 2011
NOM de l'enfant :………………………………..PRENOM : ……………………………………
DATE DE NAISSANCE :……………………………………………………. Masculin !
Féminin !
PARENTS ou RESPONSABLE LEGAL :
NOM – PRENOM : ………………………………………………………………………………..
ADRESSE :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
TELEPHONE :……………………………………………. PORTABLE mère : ………………………………….
E-MAIL :…………………………………………………… PORTABLE père : …………………………………..
Profession des parents : Père…………………………………….…Mère………………………………………
Situation de famille des parents :
mariés !
divorcés !
veuf(ve) !
vie maritale !
NOM – ADRESSE – TEL (famille d’accueil) : …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
PERSONNE JOIGNABLE EN PERMANENCE PENDANT LE SEJOUR - En cas D’URGENCE :
NOM – PRENOM :…………………………………………TELEPHONE………………………………………….
Lien de parenté avec l’enfant : ………………………………………………..Famille d'accueil : " oui
A compléter par la mention «Lu et Approuvé » et à signer par les parents ou le responsable légal :
1.
2.
«J’atteste sur l’honneur avoir fourni l’intégralité des renseignements demandés sur ce
dossier et leur exactitude »
«Je m’engage à signaler à l’Association toute modification, concernant les renseignements
administratifs et médicaux, qui interviendraient avant le début du séjour de mon enfant.
Dans le cas contraire les frais de rapatriement éventuel resteraient à ma charge»
Signature : précédée de la mention « Lu et approuvé » …………………………………………………..
Date :
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT l'ASSURE et la SECURITE SOCIALE :
(Valables pendant toute la durée du séjour de l’enfant)
NOM et PRENOM de l’ASSURE : ……………………………………………………………………..
NOM de JEUNE FILLE : ………………………………………………………………………………………
ADRESSE DE L’ASSURE : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
N° de SECURITE SOCIALE de l’ASSURE : (15 chiffres) : ……………………………………..
NOM de la CPAM ASSURE :
………………………………………………………………………….
ADRESSE COMPLETE :
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
IMPORTANT : L’ATTESTATION CPAM doit être OBLIGATOIREMENT
JOINTE AU DOSSIER.
Elle doit comporter la bonne adresse (si déménagement dans l’année)
CARTE D’INVALIDITE
Votre enfant a-t-il une CARTE d’INVALIDITE ? :
" oui
" non
Les enfants porteurs de la carte d’invalidité doivent l’apporter lors de leur séjour.
AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGES
Je soussigné(e) : …………………………………………………………………………………………………………..
en qualité de représentant légal de l'enfant ……………………………………………………………………………..
- autorise
!
- n’autorise pas
!
l’Association GRILLONS ET CIGALES à utiliser des photos et des vidéos avec la présence de mon enfant,
inscrit dans l’établissement de RONNO dans le cadre de la communication qui sera faite sur les séjours
(journal, plaquette, films, CD …)
Fait à………………………… le ……………..20…….
SIGNATURE (précédée de "Lu et approuvé")
AUTORISATION DE RENCONTRER LE PSYCHOLOGUE
En cas de nécessité l’équipe de direction peut demander un entretien avec le psychologue
Je soussigné(e) : …………………………………………………………………………………………………………….
en qualité de représentant légal de l'enfant ………………………………………………………………………………
autorise à rencontrer le psychologue dans l’établissement de RONNO pendant son séjour.
Fait à………………………… le ……………..20…….
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SIGNATURE (précédée de "Lu et approuvé")
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FICHE DE CONNAISSANCE (A REMPLIR PAR LA FAMILLE)
Pour nous permettre, dès le début, de bien connaître votre enfant, merci de répondre aux questions
suivantes :
NOM de l'enfant :………………………………..PRENOM : ……………………………………
- VISION :
ŒIL DROIT : ……………………………….ŒIL GAUCHE :………………………………….
- AUDITION :
- LANGAGE :
Port de LUNETTES :
OUI "
NON "
Port de LENTILLES :
OUI "
NON "
Port de PROTHESES :
OUI "
NON "
Entend-il normalement ? :
OUI "
NON "
Est-il appareillé ? :
OUI "
NON "
Parle t-il normalement ? :
OUI "
NON "
SINON de quelle manière communique t-il :………………………………………………………………
- DEPLACEMENT :
Comment se déplace-t-il ? :
SEUL "
AVEC DE l’AIDE "
AVEC UN FAUTEUIL "
- AUTONOMIE :
seul :
OUI
"
NON
"
mouliné :
OUI
"
NON
"
- Se lave t-il seul :
OUI
"
NON
- S’habille t-il seul :
OUI
"
OUI
OUI
- Porte t-il des couches :
- A t-il un sommeil régulier :
- Mange t-il
- Est-il propre :
la nuit :
le jour :
AVEC AIDE
"
"
AVEC AIDE
"
NON
"
AVEC AIDE
"
"
"
NON
NON
"
"
OUI
"
NON
"
OUI
"
NON
"
OUI
"
NON
"
OUI
"
NON
"
- ACTIVITES PHYSIQUES AUTORISEES :
- TRAITEMENT MEDICAL REGULIER :
Joindre obligatoirement les ordonnances valables pour la durée du séjour.
EN L’ABSENCE D’ORDONANCE A JOUR, LA VISITE DE RENOUVELLEMENT SERA FACTUREE AU
REPRESENTANT LEGAL
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FICHE VOYAGE ORGANISE PAR L’ASSOCIATION
NOM de l'enfant :………………………………..PRENOM : ……………………………………
VACANCES DE PAQUES
Aller
!
Vous arrivez directement à l’Etablissement de RONNO
O€
!
Vous arrivez à la Gare de LYON Part Dieu + Navette RONNO
50 €
!
TRAIN PARIS-LYON-AMPLEPUIS
80 €
Vous partez directement de l’Etablissement de RONNO
O€
!
Vous partez de la gare de LYON Part Dieu + Navette RONNO
50 €
!
TRAIN AMPLEPUIS-LYON-PARIS
80 €
Retour !
VACANCES D’ETE : petits et grands séjours
Aller
!
Vous arrivez directement à l’Etablissement de RONNO
O€
!
Vous arrivez à la Gare de LYON Part Dieu + Navette RONNO
50 €
!
Vous prenez le car PARIS-RONNO : RDV 10 h
80 €
!
Vous prenez le mini bus MARSEILLE-RONNO
50 €
Vous partez directement de l’Etablissement de RONNO
O€
!
Vous partez de la gare de LYON Part Dieu + Navette RONNO
50 €
!
Vous prenez le car RONNO-PARIS : départ 8h30
80 €
!
Vous prenez le mini bus RONNO-MARSEILLE
50 €
Retour !
Le RDV du car à PARIS aller + retour :
! INJA 56 Bd des Invalides 75007 PARIS,
Métro station DUROC
CHANGEMENTPOUR LES SEJOURS de 15 jours :
Un accompagnement aller-retour au départ de PARIS sera
mis en place.
Dans le cas où le jeune voyage seul, une réservation ACCES
PLUS est obligatoire à l’aller et au retour
ACCES PLUS : 0 890 640 650 (gratuit)
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NOM de l'enfant :………………………………..PRENOM : ……………………………………
REGLEMENT DU SEJOUR DE VACANCES 2016
Même tarif qu’en 2015
4.1 Activités de loisirs
PAQUES 1 semaine : PARTICIPATION OBLIGATOIRE aux activités de loisirs : 70 €
GRAND SEJOUR :
PARTICIPATION OBLIGATOIRE aux activités de loisirs : 180 €
PETIT SEJOUR :
PARTICIPATION OBLIGATOIRE aux activités de loisirs : 100 €
4.2 Voyages - déplacement
Avec le tableau de la page précédente, vous devez additionner le coût du voyage
organisé par GRILLONS ET CIGALES + le coût des activités de loisirs.
ATTENTION : Pour valider l'inscription, les chèques doivent être
impérativement joints au dossier.
PAQUES
GRAND SEJOUR
PETIT SEJOUR
70 €
180 €
100 €
VOYAGE
LOISIRS
1 semaine
TOTAL DU SEJOUR
! 1 chèque au nom de GRILLONS ET CIGALES qui sera encaissé en avril ou mai
! 3 chèques sans frais (préciser les mois au dos, qui seront encaissés en avril-maijuin) au nom de GRILLONS ET CIGALES
! Virement bancaire sur le compte CREDIT MUTUEL N° 10278 07312 00020398101 82
IBAN : FR76 BIC : CMCIFR2A - BIEN SPECIFIE LE NOM DE L'ENFANT
en date du : ……………..………………. (à faire avant le séjour)
! Facture demandée au nom de : …...……………………………………………………………
AGRAPHER VOS CHEQUES ICI (pour éviter toute perte). MERCI
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FICHE DE REMBOURSEMENTS DE SOINS MEDICAUX
(A REMPLIR PAR LE RESPONSABLE LEGAL)
AUTORISATION
de payer les prestations à un tiers délégué par l’Assuré (Article R.362.1 du Code de la
Sécurité Sociale)
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………
domicilié(e) ………………………………………………………………………………………………
N° d’immatriculation : …………………………………………………………………………………..
déclare par la présente autoriser l’Association GRILLONS ET CIGALES , 1 rue du Dr RAFIN 69009
LYON, à percevoir pour moi les prestations de Sécurité Sociale en remboursement des frais médicaux
avancés pendant le mois de : juillet / août 20………. séjour de l’enfant :
NOM de l'enfant :………………………………..PRENOM : ………………………………
Né(e) le : ………………………………………………………………………..
Fait à ……….…………………………………., le …………………………………20……
Signature de l’Assuré (OBLIGATOIRE) :
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fausses déclarations ou de fraude
(Article L.377.1 du Code de la Sécurité Sociale – Article L.441.1 du Code pénal)
AUTORISATION D’HOSPITALISATION 2016
Je soussigné(e) : ………………………………………………………………………………………
domicilié(e) : ……………………………………………………………………………………………
responsable légal(e) de l’enfant : ……………………………………………………………………
né(e) le : …………………………………………………………………………………………………
autorise la Direction de l’Association GRILLONS ET CIGALES située au Col du Pilon 69550 RONNO à
faire appliquer pendant la durée du séjour :
- les traitements médicaux, paramédicaux jugés nécessaires,
- à procéder aux hospitalisations nécessaires, y compris en mon absence,
- à faire pratiquer les interventions chirurgicales urgentes et non urgentes et les anesthésies
nécessaires aux soins chirurgicaux,
- à effectuer la sortie de l’hôpital de mon enfant après son séjour hospitalier.
Fait à ……………………………………, le …………………………………..20……
SIGNATURE du responsable légal (précédée de « Lu et approuvé »)
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BILAN EDUCATIF 2016
(à remplir par le référent de l’institut ou de l’école)
NOM de l'enfant :………………………………..PRENOM : ………………………………
INSTITUTION, CENTRE ou ECOLE où est scolarisé l’enfant :
NOM et adresse : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
NOM ASSISTANTE SOCIALE ou référent : ………………………………………………………………
FONCTION : ......................................................................Tél. …………………………………………..
Niveau scolaire : .......................................................Service :………………………………..
Pour les jeunes scolarisés, Merci de joindre une copie de leur PROJET INDIVIDUEL
Le Centre ou l'Institut s'engage à indiquer à l'Association, par courrier, toute modification
intervenue entre la date à laquelle a été établi le bilan éducatif et le début du séjour du jeune.
Signature (précédée de la mention "lu et approuvé") :
INFORMATIONS POUVANT PERMETTRE LE BON DEROULEMENT DU SEJOUR
VIE QUOTIDIENNE :
Les habitudes au lever :
La toilette :
La prise des médicaments : (modalités)
Habitudes au coucher :
Son sommeil :
L’habillement :
Les repas (régime, allergies, goûts…) : Seul les REGIMES prescrits par un médecin seront pris en
compte par GRILLONS ET CIGALES. JOINDRE OBLIGATOIREMENT l’ordonnance
Remarques
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ACTIVITES : (activités pratiquées, loisirs appréciés…)
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...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
COMPORTEMENT AVEC LES AUTRES : (enfants, adultes, vie collective…)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
PROBLEMES SPECIFIQUES POSES PENDANT L’ANNEE ECOULEE
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
OBSERVATIONS pour une meilleure prise en charge pendant le séjour :
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
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Fiche Médicale
A faire remplir par le MEDECIN TRAITANT
Confidentiel
(peut être renvoyée séparément à l’attention du Docteur GUILLOT
NOM de l'enfant :………………………………..PRENOM : ………………………………
DATE de naissance :……………………………………………………
Sexe : M " ou F "
TAILLE de l'enfant : .......................................................... POIDS : ...........................................................
COORDONNEES DU MEDECIN :
NOM : ............................................................................... TELEPHONE : ................................................
ADRESSE : ................................................................................................................................................
TEL. (où vous joindre pendant le séjour ou votre remplaçant) : ...........................................................
ANTECEDENTS
1 - MALADIES CONTRACTEES (date et nature), et séquelles éventuelles :
… / … / ….. : ..............................................................................................................................................
… / … / ….. : ..............................................................................................................................................
… / … / ….. : ..............................................................................................................................................
2 - INTERVENTIONS CHIRURGICALES (date et nature) et séquelles éventuelles :
… / … / ….. : ..............................................................................................................................................
… / … / ….. : ..............................................................................................................................................
.../ … / ….. : ...............................................................................................................................................
3 - SUIVI PSYCHOLOGIQUE et/ou PSYCHIATRIQUE : oui
non
Si oui : nom et numéro de téléphone du psychologue/pédopsychiatre :
....................................................................................................................................................................
4 - HOSPITALISATION : L’enfant a il été hospitalisé durant l’année écoulée ?
Si oui pourquoi ?
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
5 - REGIME ALIMENTAIRE (médicalement justifié)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
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6 - ALLERGIES :
- médicamenteuses : ............................................................................................................................
- autres : ...............................................................................................................................................
Si l’enfant a déjà fait un choc allergique
Quelle date ? ................................................. Quel allergène ? ..........................................................
Quel traitement ?.............................................Y a-t-il eu hospitalisation ?........................................
7 - VACCINATIONS : l’enfant doit être à jour de vaccination pour être inscrit au centre :
DT POLIO :
ROR :
Hépatite B :
Test tuberculinique
AUTRES :
PATHOLOGIE OPHTALMOLOGIQUE
- Origine et nature de la déficience visuelle : .............................................................................................
..............................................................................................................................................................
- Acuité visuelle (de près et de loin) :
Œil droit : .............................................................................
Œil gauche : ........................................................................
- Soins oculaires (journellement ou occasionnellement) : ..........................................................................
..............................................................................................................................................................
- L’enfant porte une prothèse oculaire ? Si oui, doit-il l’enlever ? ...............................................................
PATHOLOGIE ASSOCIEE
- Epilepsie ?
Panhypopituitarisme ?
Diabète ?
- Autres pathologies associés à la déficience visuelle : .............................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
- Troubles moteurs (origine et manifestations) : ........................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
- Troubles mentaux (difficultés d’expression et de compréhension) : ........................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
- Troubles du comportement (repli sur soi, agressivité, jalousie) ...............................................................
....................................................................................................................................................................
- Autres : .....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
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TRAITEMENT 2016
L’enfant devra arriver avec la quantité suffisante de médicaments
pour l’ensemble du séjour et les ordonnances valables pour son traitement.
NOM de l'enfant :………………………………..PRENOM : ………………………………
Traitement quotidien (préciser nom – dose – fréquence)
! Oral :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
! Oculaire:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
! Injectable : (en cas de stylo auto injectable, fournir impérativement un mode d’emploi)
....................................................................................................................................................................
! Autre :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Traitement occasionnel
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
ACTIVITE PHYSIQUE ET SPORTIVE
L’état de santé de l’enfant impose t-il des restrictions ?
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
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ATTESTATION MEDICALE 2016
A faire remplir par l'OPHTALMOLOGUE ou le MEDECIN TRAITANT
Je soussigné, Docteur……………………………………téléphone…….……………………..
domicilié : ……………………………………………………………………………………………
certifie que l’enfant : …………………………………………………………………..
né(e) le : ………………………………………………………………………………………………
1) est atteint de déficience visuelle (merci de préciser le degré) :………………………..
………………………………………………………………………………………………………
2) certifie avoir fourni l’intégralité des renseignements sur ce dossier et leur
exactitude concernant l’enfant
3) certifie que son état de santé est compatible avec son accueil dans un centre de
vacances, la vie en collectivité, et qu’il ne présente aucune pathologie aiguë ou
non stabilisée.
Autres précisions utiles pour l’équipe qui accueillera l’enfant :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
! Joindre une ordonnance pour le traitement en cours.
Fait à ………………………………………….le ………………………………20……..
SIGNATURE et CACHET obligatoires
EN CAS D’EVOLUTION DE L’ETAT DE SANTE DE L’ENFANT, IL EST
IMPORTANT DE NOUS FAIRE PARVENIR AU PLUS VITE UNE
NOUVELLE VERSION A JOUR DE CETTE FICHE MEDICALE.
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Votreadresse:
……………………………………………
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……………………………………………
……………………………………………
A l’attention de la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées
MDPHDE
Adresse:…………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Messieurs,
Nous vous présentons une demande d’orientation temporaire pour l’enfant :
NOM de l'enfant :………………………………..PRENOM : ………………………………
Né(e) le : …………………………………………………………..
NOM de l’assuré : ……………………………………………………………………………….
N° SS : ……………………………………………………………………………………
Adresse CPAM :
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
(à remplir obligatoirement) :
Séjour du………………………au………………….2016
Séjour du………………………au………………….2016
En internat, à plein temps dans notre établissement de RONNO :
N° FINESS : 690786512
Nous vous remercions de l’envoyer au plus tôt au siège de l’Association :
GRILLONS ET CIGALES
1 rue du Docteur RAFIN
CP 307
69337 LYON CEDEX 09.
Nous vous prions de croire, Messieurs, en l’assurance de nos sentiments distingués.
OBLIGATOIRE : Signature des parents ou du responsable légal
A ……………………………………….. le ……………………………………..20……….
IMPORTANT : FAIRE UNE PHOTOCOPIE DE CE DOCUMENT SIGNE ET
REMPLI AVANT L’ENVOI A LA MDPH ET LE JOINDRE AU DOSSIER
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LISTE DES DOCUMENTS
A COMPLETER ET A RENVOYER IMPERATIVEMENT POUR QUE LE
DOSSIER SOIT PRIS EN COMPTE
A remplir par la famille
Pages 1 et 2
Page 3
FICHE D'INSCRIPTION + renseignements SECURITE SOCIALE
FICHE DE CONNAISSANCE
Pages 4 et 5
FICHE VOYAGE +
Pages 6 + 7
FICHE DE REMBOURSEMENT DES SOINS MEDICAUX – AUTORISATION
HOSPITALISATION
Page 13
CHEQUES DE REGLEMENT
Lettre pour votre MDPH – A REMPLIR, DATER et SIGNER.
Avant l’envoi du courrier, faire une photocopie et le joindre au dossier
A remplir et à envoyer à
votre MDPH
A remplir par l'institut
Pages 7 et 8
BILAN EDUCATIF
A remplir par le médecin traitant ou l'ophtalmologue
Pages 9, 10 et
FICHE MEDICALE
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Page 12
ATTESTATION MEDICALE
DOCUMENTS OBLIGATOIRES A JOINDRE AU DOSSIER
! Attestation CPAM ou de la MUTUELLE de l'année en cours
! Photocopie de la lettre datée, remplie, signée pour votre MDPH pour
demander UNE NOTIFICATION D'ORIENTATION TEMPORAIRE. Cette
notification est absolument OBLIGOIRE avant le début du séjour,
sinon GRILLONS ET CIGALLES vous facturera la totalité du séjour
! Photocopie du carnet de santé complet pour les jeunes qui viennent
pour la 1ère fois
! Pour les « anciens », photocopie des nouvelles vaccinations
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