CANDIDATURE POUR L`ADMISSION EN 3EME TECHNOLOGIQUE

L.E.G.T.A.Les Sardières
01000 – BOURG EN BRESSE
 04.74.45.50.80
Fax : 04.74.22.10.03.
mél : [email protected]
http://www.sardieres.fr
3EA 13/14
Décision commission
Candidature pour l’admission en 3ème de l’Enseignement Agricole - rentrée 2013
Dossier à retourner au lycée, après le conseil de classe du 2ème trimestre complété et accompagné des pièces demandées
ETAT CIVIL
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
/
/
Lieu de naissance :
Sexe :
M
F
Département de naissance :
Responsables légaux
Monsieur (Nom, Prénom ) :
Profession
Madame (Nom, Prénom ) :
Profession
REGIME ENVISAGE (sans engagement)
DEMI-PENSION
INTERNE
EXTERNE
ETABLISSEMENT SCOLAIRE ACTUEL (2012-2013) Remplir obligatoirement
Nom :
Adresse :
Commune :
Code Postal :
Téléphone :
Fax :
Classe suivie en 2012-2013 :
COORDONNEES TELEPHONIQUES Remplir obligatoirement
Elève
Père
Mère
Tél. Domicile
Précisez si liste rouge
Tél. Portable
Tél. Professionnel
1
RESPONSABLES LEGAUX Renseigner toutes les informations demandées
 Père célibataire
ou
 Parents mariés
 Vie maritale
 Parents divorcés
 Parents séparés
 Père décédé
ou
 Placement en Famille d’accueil
 Autre : à préciser :
 mère célibataire
 Mère décédée
Responsable légal : Monsieur et Madame 
(père et mère)
Tuteur légal 
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Commune :
En cas de séparation/divorce/famille d’accueil : Coordonnées du 2 ème responsable légal
 2ème parent
ou
 Famille d’accueil
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Commune :
Mode de garde en cas de divorce ou de séparation
 Résidence habituelle + droit visite week end et vacances
 Garde alternée
2
SCOLARITE

Votre enfant a-t-il déjà redoublé une classe?
oui 
non 
oui 
non 
PAI (Projet d’Accueil Individualisé)
oui 
non 
PPS (Projet Personnel de Scolarisation)
oui 
non 
PPRE (Projet Personnel de Réussite Educative)
oui 
non 
d’un aménagement d’épreuves d’examen, (tiers temps ou autre)
oui 
non 
Si oui, préciser laquelle :
Au cours de sa scolarité (primaire ou collège),

votre enfant a t-il bénéficié d’aménagements de sa scolarité
Si oui il a bénéficié d’un
Au cours de quelle année scolaire, en quelle classe ?

Votre enfant présente-t-il des difficultés d’apprentissage type dyslexie, dysphasie ou autre ?
oui 
non 
Si oui, a-t-il été ou est-il encore suivi par un orthophoniste

oui 
non 
Si vous souhaitez apporter d’autres informations,
3
PARTIE A REMPLIR PAR LE COLLEGE
Merci de renseigner obligatoirement le code INE et les coordonnées de votre établissement.
ELEVE
NOM
Date de naissance
Prénom
/
/
Code INE (10 chiffres + 1 lettre)
Classe
 
Cachet de l’établissement
OBLIGATOIRE
Coordonnées établissement
Tél.:
Fax :
Mail :
Avis du professeur principal : (difficultés rencontrées par l’élève, ses points faibles, ses points forts)
Signature :
Avis du CPE sur le travail et la conduite : (absentéisme, conduite, implication)
Signature :
Avis Conseiller d’Orientation, Psychologue, ou Assistante Sociale
Signature :
Informations complémentaires :
(handicap donnant lieu à un aménagement de la scolarité, autres informations…)
Signature :
Avis du chef d’établissement :
Signature :
4
R:\Vie scolaire\Orientation-recrutement\Recrutement\recrutement 3EA\candidature 3EA.doc