e ntr y form - Rallye International des Alpes

Pilote - Driver - Fahrer
Copilote - Co-driver - Beifahrer
Nom - Name - Name
Prénom - First Name - Vorname
Nationalité - Nationality - Nationalität
Date et lieu de naissance - Date and Place of Birth - Geburtsdatum und Ort
Profession - Profession - Beruf
Adresse - Address - Adresse
N° de Passeport - Passport n°
Téléphone - Phone - Tel. Nummer
Telefax
Téléphone portable - GSM - Handy
E-mail
Chambre - Room - Zimmer
 2 Single  Double (1 lit -1 bed -1 Bett)  Double (2 lits - Twin beds - 2 Betten)
2
Photos passeport
Passphotos
Passfotos
Repas - Meals - Mahlzeiten
 Standard  Vegetarian
 Standard  Vegetarian
Taille de vêtements - Clothing size - Kleidergrösse
 S  M  L  XL  XXL
 S  M  L  XL  XXL
Participation aux Rallyes des Alpes et à des épreuves sportives
Participation in Rallies des Alpes and other sporting events
Teilnahme an der Rallye des Alpes und anderen sportlichen Veranstaltungen
Palmarès - Previous competition successes - Palmares
2
Photos passeport
Passphotos
Passfotos
Dosisier d’engagement - Entry FORM - Anmeldeformular
Dosisier d’engagement - Entry FORM - Anmeldeformular
Equipage - Crew - Team
Photo du véhicule
Vehicle‘s photo
Foto des Fahrzeugs
Marque - Make - Marke
Modèle - Model - Type
Numéro de châssis - Chassis number - Chassis Nummer
Année de construction - Year of manufacture - Baujahr
Année de lancement du modèle - Launch year of this model - Einführung des Models
Cylindrée - Capacity - Hubraum
Puissance réelle (CV) - Br. Horsepower (BHP) - Pferdestärke (PS)
Equipements spéciaux - special equipment - Spezialzubehör
Assurance et no de police - Insurance Co. and policy no - Versicherungsgesellschaft und Vertragsnr.
Passeport FIVA - FIVA passport - FIVA-Ausweis
Categorie - Category - Kategorie
1919 à 1930
1931 à 1945
1946 à 1957
cat. A1 à A4, coeff. de pénalité 0.5
-> 999cc  Cat. A1  Cat. B1  Cat. C1
cat. B1 à B4, coeff. de pénalité 0.7
1000 -> 1499cc  Cat. A2  Cat. B2  Cat. C2
cat. C1 à C4, coeff. de pénalité 1.0
1500 -> 1999cc  Cat. A3  Cat. B3  Cat. C3
cat. D, coeff. de pénalité 1.5
2000 cc et +  Cat. A4  Cat. B4  Cat. C4
cat. I, coeff. de pénalité 2.0
Participation à des épreuves sportives - Participation in sporting events - Teilnahme an sportlichen Veranstaltungen
 Cat. D - 1958 à 1963  Cat. I - Invitation
Dosisier d’engagement - Entry FORM - Anmeldeformular
Dosisier d’engagement - Entry FORM - Anmeldeformular
Véhicule - Vehicle - Fahrzeug
Dosisier d’engagement - Entry FORM - Anmeldeformular
Frais d‘engagement pour 6 nuits - Package fee for 6 nights - Einschreibepauschale für 6 Nächte
Paiement - Payment - Bezahlung
 avant - before - vor - 31.10.2009
€ 6‘650.-
 avant - before - vor - 15.12.2009
€ 6‘950.-
 avant - before - vor - 31.03.2010
€ 7‘200.-
 après - after - nach - 31.03.2010
+ € 300.-
Options - Options - Optionen
 Pour 2 chambres single - For 2 single rooms - Für 2 Einzelzimmer
€ 3‘900.-  Pour junior suite côté soleil - For junior suite sunny side - Für Juniorsuites mit Südsicht
€ 1‘200.-
 Pour véhicule d‘assistance 2 personnes - For support crew 2 pers. - Für technische Begleitung 2 Personen € 4‘950.-
 Pour véhicule d‘assistance 1 personne - For support crew 1 pers. - Für technische Begleitung 1 Person € 4‘400.-
Total
Modalités de règlement
La demande d’inscription doit s’accompagner d’un virement bancaire ou d’un chèque + € 30.- libellé à l’ordre de l’Alpine Rally Association en
€uros uniquement. Les frais d’engagementsont à régler à l’inscription, faute de quoi celle-ci ne pourra pas être prise en considération. Le montant
réglé sera retourné si la candidature n’est pas retenue. En cas de désistement - voir conditions de remboursement mentionnées dans le règlement.
Payment
The application entails the payment of the total fee. - by bank transfer or by cheque + € 30.- to the order of Alpine Rally Association in €uros
only. Any application received without the full payment will not be taken into consideration. The payment will be returned if the application
is not retained. In case of cancellation - Please see refund conditions in the Regulations.
Zahlungsmodealitäten
Die Bezahlung der Einschreibeformulare ist Voraussetzung für die Einschreibung. Via Bank Ueberweisung oder mit 1 Scheck + € 30.- für
Alpine Rally Association nur in €uros. Dieser Betrag wird zurückstattet, falls die Kandidatur keine Berüsichtigung findet. Einschreibeformulare
ohne komplete Zahlung können nicht berücksichtigt werden. Absage Siehe Reglement.
Paiement par banque - Payment by bank - Bezahlung mit Bank
Banca Gottardo Genève, compte - account - Konto Nr : € 645.862.01.60, clearing 86102, Swift BDGLCH2212A, IBAN: CH 760861 0064 5862 00003
 virement bancaire (joindre copie de l‘ordre bancaire) - bank transfer (copy enclosed) - Bank Ueberweisung (Kopie in Beilage)
Je certifie que les informations au recto sont exactes et complètes. J’endosse l’entière responsabilité concernant tout dommage survenant de
mon fait avant, pendant ou après le rallye et renonce à poursuivre l’organisation ou l’un de ses membres pour quelque motif que ce soit.
Je désire participer au prochain Rallye International des Alpes, en total accord avec les conditions et le règlement ci-joints; je joins à ma demande
une photo du véhicule et deux photos-passeport de chaque membre d’équipage.
I certify that the above information is accurate and complete. I entirely disengage the Alpine Rally Association from all responsibility for any
damage that I may sustain directly or indirectly before, during or after the rally. I further agree not to take legal action against the rally organisers
and its officials in any way or for any reason whatsoever. I wish to participate in the next Rallye International des Alpes in full acceptance of
the rules and conditions contained herein. I send herewith 1 photo of the car, as well as 2 photos of each crew member.
Ich bestätige die Genauigkeit und Vollständigkeit der obigen Angaben. Ich entbinde die Organisation der Rallye von jeder Verantwortung für
eventuelle Schäden, die direkt oder indirekt, vor, während oder nach der Rallye entstehen könnten. Ich verzichte ausserdem ausdrücklich
darauf, die Organisation der Rallye auf irgendeine Weise und aus irgendwelchen Gründen gerichtlich zu verfolgen. Ich möchte an der nächsten Ausgabe
der Rallye International des Alpes teilnehmen. Ich habe Kenntnisgenommen vom Reglement auf den Innenseiten und anerkenne die
obengennanten Bedingungen an. Diesem Formular liegen 1 Foto des Fahrzeugs und 2 Fotos pro Mitglied des Teams bei.
Lieu et date - Place and date - Ort und Datum Signature du conducteur Driver’s signature - Fahrer Unterschrift Signature du coéquipier Signature du propriétaire
Co-Driver’s signature - Beifahrer Unterschrift Owner‘s signature - Besitzer Unterschrift
Règlement complet et dernières informations sur: - Complete regulations and latest information on: - Vollständige Regelung und letzte Informationen auf:
http://www.rallyedesalpes.com · E-mail: [email protected]
ALPINE RALLY ASSOCIATION · 28, Avenue du Pont-d’Arve · 1205 Genève · Switzerland · Tél.: +41 (0)22 849 0123 · FAX +41 (0)22 849 85 05
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