BANQUE POSTE

FORMULAIRE
Recouvrement direct
FO_20_01_30
v 1.0
N° Client / Contrat:
Nom / Prénom:
Rue / N°:
NPA / Localité:
N° de téléphone:
Autorisation de débit avec possibilité de contestation
BANQUE
POSTE

Par la présente et jusqu'à révocation,
j'autorise VIDEO 2000 S.A. à débiter mon
compte bancaire des montants échus.

Par la présente et jusqu'à révocation,
j'autorise VIDEO 2000 S.A. à débiter mon
compte postal des montants échus.

Si mon compte ne présente pas la
couverture suffisante, ma banque n'a
aucune obligation de débit.

Si mon compte ne présente pas la
couverture suffisante, la poste n'a aucune
obligation de débit.

Le montant débité me sera crédité si
j'adresse, dans les 30 jours, la note de
recouvrement contestée, datée et signée,
à ma banque.

Le montant débité me sera crédité si
j'adresse, dans les 30 jours, une
révocation écrite du débit à mon office de
chèques postaux.
Données bancaires:
Clearing:
Données postales:
Nom
Nom
Prénom
Prénom
N° IBAN:
N° IBAN:
21 positions obligatoires. Demande nulle si pas remplie
21 positions obligatoires. Demande nulle si pas remplie
Banque
Localité
Localité
Lieu, date:
Lieu, date:
Signature:
Signature:
IDENTIFICATION LSV : VID1W
!
IDENTIFICATION DD : 109287
Clients bancaires : retournez le formulaire directement auprès de votre banque
Clients postaux : retournez-nous le formulaire (VIDEO 2000 SA, cp 792, 2002 Neuchâtel)
!
VIDEO 2000 SA, Av. de la Gare 15, Case postale 792, 2002 Neuchâtel -- Tél. : 032/729.98.78 Fax : 032/729.98.89 -- [email protected] - www.video2000.ch