FORMATEUR EN APPRENTISSAGE - Académie de la Guadeloupe

Document N°1
juin 2014
APPRENTISSAGE
DEMANDE D’AUTORISATION D’EXERCER DES FONCTIONS DE :
ENSEIGNEMENT  DIRECTIONENCADREMENT 
SERVICE ACADEMIQUE DE
L’INSPECTION DE
L’APPRENTISSAGE
S.A.I.A.SECRÉTARIAT
Demande délivrée pour la durée de la formation
Application des articles R 6233-12 à R 6233-17 du code du travail
CANDIDAT
NOM DU CFA ou de l’UFA :
me
M.
elle
NOM :
PRÉNOM :
Nom de jeune fille :
…………………………………………
Né(e) le :
Nat
GRADE/STATUT du candidat :
DIPLOME(S) OBTENU(S) ou CORPS (Enseignant de l’Education Nationale)
Nature
Année d’obtention
Spécialité
RÉFÉRENCES PROFESSIONNELLES (telles que précisées sur le CV) à la date de la demande
année(s)
- En qualité d’enseignant (tous établissements réunis) :
/
/
OBJET DE LA DEMANDE :
ère
Du ………../…………/……………….
Au ………../………./…………….
Reconduction(1) : Du ………../…………/……………….
Au ………../………./…………….
Remplacement :
Au
1
demande :
Du
/
/
/
/
NOM – Prénom de la personne remplacée :
INTERVENANTS
Date du premier emploi enseignant au CFA ou à l’UFA :
année(s)
HORS EDUCATION NATIONALE
- En entreprise :
INTERVENANTS DE
L’EDUCATION NATIONALE
Durée de l’activité :
Pièces obligatoires à fournir pour la constitution du dossier :
Déclaration de candidature signée par le demandeur (Doc. N°1)
x
x
Lettre de motivation
Curriculum-vitae (avec les justificatifs, en particulier pour l’enseignement professionnel)
x

x
Photocopie(s) des diplômes (2)
x
Photocopie(s) des attestations d’activités professionnelles
x
Bulletin n°3 du casier judiciaire datant de moins de 3 mois
x
Photocopie de la Carte Nationale d'Identité (recto-verso) ou du titre de séjour
x
Arrêté de nomination ou contrat
x
Demande d’autorisation de cumul d’activités (Doc. N°2)
x
(1) En cas de demande de reconduction : Ne pas tenir compte des pièces obligatoires à fournir (sauf l’autorisation de cumul pour intervenants EN).
(2) Pour les formateurs en EPS : Joindre aux diplômes l’attestation de formation aux premiers secours AFPS et le Brevet National de
Sécurité et de Sauvetage Aquatique (BNSSA) ou l’attestation de Réussite au test de sauvetage.
RECTORAT DE LA GUADELOUPE – SAIA – Boulevard de l’Union – BP 480 – 97183 LES ABYMES CEDEX
Tel : 0590 21 64 36 – Fax : 0590 21 38 67 – Mail : [email protected]
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Document N°1
juin 2014
CARACTERISTIQUES DE LA DEMANDE
Diplôme et classe(s)
Nbre d’heures
Hebdomadaire
Discipline
NOMBRE D’HEURES HEBDOMADAIRES TOTAL
La présente demande d’autorisation d’enseigner correspond à un total de
(Nombre de semaines : ……. X Nombre d’heures hebdomadaires : ………) =
……. H / SEM
HEURES / AN
CUMUL D’EMPLOIS A LA DATE DE LA DEMANDE (Personnel Education Nationale)
Demande d’autorisation de cumul d’activités à transmettre 15 JOURS AVANT le début de la formation (Doc. N°2)
Nombre d’heures hebdomadaires effectuées pour l’année scolaire en cours :
Sous statut scolaire :
Heures
En formation continue :
Heures
DÉCLARATION DE CANDIDATURE
PRÉSIDENT(E)
DIRECTEUR DE CFA
DIRECTEUR D’UFA
FORMATEUR
CERTIFIÉ EXACT
NOM - PRÉNOM
DATE
CACHET ET
SIGNATURE
AVIS DES INSPECTEURS
IEN-ET
FAVORABLE
et / ou
DÉFAVORABLE
IA-IPR
FAVORABLE
DÉFAVORABLE
Observations : ………………………………………….
Observations : ………………………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Date : .......... / ………. / ……………
Date : .......... / ………. / ……………
Signature et cachet de l’IEN-ET (NOM – Prénom) :
Signature et cachet de l’IA-IPR (NOM – Prénom) :
………………………………………..
………………………………………..
AVIS DU RECTEUR
FAVORABLE
DÉFAVORABLE
Observations :
Date :
/
/
Signature et cachet :
RECTORAT DE LA GUADELOUPE – SAIA – Boulevard de l’Union – BP 480 – 97183 LES ABYMES CEDEX
Tel : 0590 21 64 36 – Fax : 0590 21 38 67 – Mail : [email protected]
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