Demander un certifié conforme

DEMANDE DE CERTIFICATION CONFORME
Diplôme / Attestation de réussite / Relevé de notes
Diplôme
Nombre de photocopie(s) jointe(s)
Relevé de notes
Nombre de photocopie(s) jointe(s)
Attestation de réussite
Nombre de photocopie(s) jointe(s)
Intitulé de l’examen : --------------------------------------------------------------------------------------------------------Session : ----------------------------- Académie de : ---------------------------------------------------------------------Série/spécialité : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom (nom de naissance pour les femmes mariées) : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Prénoms : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Date et lieu de naissance : ------------------------------------------------------------------------------------------------Téléphones: fixe : ------------------------------------------- portable : -------------------------------------------------Adresse mail : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adresse postale : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Motif de la demande : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Envoi postal
Retrait à l’accueil du SIEC
Information concernant la fraude aux examens : les sanctions pénales
envoi postal
- La substitution d’identité lors du déroulement des épreuves peut entraîner des sanctions pénales : peine d’emprisonnement et
amende
pouvant
aller jusqu’à
45 000 euros selon les cas (articles 313-1, 313-3
du code pénal) ; le --------------------retrait
à l’accueil
du SIEC
Faitetà441-1
-------------------------,
- L’usurpation d’identité dans un document administratif ou authentique est punie de 6 mois d’emprisonnement et de 7 500 euros
d’amende (art. 433-19 du code pénal) ;
Signature
- Tout faux et usage de faux d’un document délivré par l’administration est puni de 5 ans d’emprisonnement et de 75 000 euros
d’amende.
Fait à -------------------------, le --------------------Signature
Décision de l’administration :
favorable
défavorable
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------