2-PREPA BACHELIER - fiche inscription 2017
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INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS 11 rue Guillaume Lenoir - 92151 SURESNES N° de déclaration d’activité 11 92 19159 92 auprès de la Préfecture des Hauts de Seine FICHE D’INSCRIPTION A LA PREPARATION AUX EPREUVES ECRITES DU CONCOURS D’ENTREE 2017 EN IFSI POUR LES BACHELIERS COLLER ICI VOTRE PHOTO Fiche d’inscription à retourner au plus tard le : 04/01/2017 Accompagnée d’un chèque de 650 € à l’ordre de l’Hôpital FOCH Tout dossier incomplet ne sera pas traité. Nom de naissance :………………………………… Prénom ………………………………..… Nom d’épouse :………………………………………. Nom d’usage : ……………………..…… Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Lieu de naissance : ……………………. Sexe : M / F Adresse : ………………………………………………………………………………………………..….. ……………………………………………………………………………………………………………….. CP / Commune : …………………………………………………………………………………………… Téléphone fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Email (obligatoire) : ……………………………………………………………………………… Niveau d’étude : …………………………………. Diplôme(s) obtenu(s) : ………………………. ENTREPRISE : (si prise en charge employeur) Coordonnées employeur : Société : ……………………………………………………………….. Adresse : ………………………………………………………………………………………………..….. ……………………………………………………………………………………………………………….. CP / Commune : …………………………………………………………………………………………… Personne à contacter (nom et fonction) : ………………………………………………………………. Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fait à : Le : Fax : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @ : …………………………. Signature : Contacts : Secrétariat IFSI Foch : 01 46 25 21 82 @ : [email protected] Cyril POUJOULAT (coordinateur formation) : 01 46 25 21 84 @ : [email protected]