FORMULAIRE D`ACCREDITATION / ACCREDITATION FORM
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FORMULAIRE D`ACCREDITATION / ACCREDITATION FORM
FORMULAIRE D’ACCREDITATION / ACCREDITATION FORM SUPERCROSS DE PARIS-LILLE - 15 et 16 NOVEMBRE 2014 Formulaire à retourner accompagné d’une copie de carte de presse ou d'une lettre accréditive du rédacteur en chef par mail à : Form to be completed and sent with a copy of your press card or a letter of your chief editor by e-mail to: [email protected] AVANT LE 31 OCTOBRE 2014 / BEFORE OCTOBER 31ST 2014 Toutes les confirmations seront envoyées par e-mail après cette date / All confirmations will be sent by e-mail after this day. Media Media Adresse / Address Rédacteur en chef / Editor Téléphone direct /Direct tel - Mobile …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Adresse mail / E-mail address …………………………………………………………………………………………………………….. Accréditation demandée pour / Accreditation requested for Nom / Surname - Prénom / Name Fonction / Post …………………………………………………………………………………………………………….. Journaliste - Rédacteur / Journalist - Editor Photographe/ Photographer Cameraman - JRI Webmaster Autre/Other………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Ligne directe / Direct Phone Line Mobile / Mobile phone Adresse mail / E-mail address Type de media / Kind of media TV Quotidien national/Nat daily Radio Quotidien regional/Local daily Presse Magazine Internet Agence de presse/Press agency Freelance Agence photo/Photos agency Autres/Others Agence de communication/Agency National Régional ……………………………………………. Diffusion / Coverage International Date demandée / Requested day Samedi / Saturday 15 / Local Dimanche / Sunday 16 Contact presse : Circonférence Communication - Tél : +33 (0)4 94 12 77 70 [email protected]