inscription indiv 24h nancy

N° Dossard :
INSCRIPTION INDIVIDUELLE
24 HEURES DE NANCY – 1ère édition les 06 & 07 JUILLET 2013
Nom……………………………………………………………….Prénom……………
Date de Naissance……………………………Catégorie………. ….. Sexe : H [ ]
F[ ]
Nationalité………………………………………..…………………………………………………
Adresse……………………………………………………………………………………………..
Ville………………………………………Code Postal……………………………………………
Tél :………………………………..Portable :………………………………………………………
Adresse Email :……………… ………………………………Club :……………………………....
N° de Licence F.F.A ou autre (cf : règlement)………………………………………………
Licencié(e) : joindre la copie de la licence 2013 ;
Non licencié(e) : joindre la photocopie du certificat médical.
Taille T-Shirt : S [ ]
- M[]
-
L[]
-
XL [ ]
Pour mieux vous connaître :
Meilleur temps sur :
100 km :…………………………………….Date…………..Lieu…………………
24 H :………………….…………………….Date ………….Lieu…………………
Ultras réalisés, (lieux)……………………………………………………
Droit d’engagement athlète : 50 € puis 60 € si inscription au-delà du 15 Juin 2013
(Chèque établi à l’ordre du Athena)
Incluant repas d'après course, hébergement collectif durant l’épreuve et ravitaillement permanent
durant toute l’épreuve.
- participe au repas du dimanche midi (gratuit)……………………………..OUI [ ] - NON [ ]
Accompagnateur(trice) : (Chèque établi à l’ordre de Athena)
- participe au repas du dimanche midi (+ 10 euros)……………………… ..OUI [ ]
-
NON [ ]
Total à régler : par chèque à l'ordre de Athena :
Droit d'engagement :......... + repas......... = …..........
Dossier à renvoyer dûment complété avec le règlement par chèque à :
Athena / 24h de Nancy
5 rue du chinois
BP22
54300 Lunéville
En m'inscrivant, je reconnais avoir pris connaissance du règlement des « 24 heures de Nancy
2013 » disponible sur le site web http://www.athenaluneville.fr et je l'accepte,
Date…………………………………………….Signature……………………