Dossier d`inscription - Lycée Français de Pondichéry

FICHE D’INSCRIPTION
REGISTRATION FORM
Photo
Photograph
Nom / Surname :
Année scolaire / Academic year :
Prénom / First name :
Classe / Standard :
Date de naissance / Date of birth :
à / at :
Régime / System :
Sexe / Sex :
 Interne  Externe
 Demi-Pension
Boarder Day-scholar Semi-boarder
Tel :
Email :
Boursier Français / French scholarship :
 : OUI / YES  : NON / NO
Nationalité / Nationality :
1. ____________________
2. ____________________
Langue parlée / Spoken language
1. ____________________
2. ____________________
Langue maternelle : Mother tongue
____________________________
N° Passeport : ____________________________
Type & n° Visa : ______________________
Date de validité (validity) : ____________________
Date de validité (validity) : ____________________
1 responsable / 1st person in charge
er
Nom / Surname :
Téléphone résidence / telephone home :
Prénom / First name :
GSM / Cell n° :
Adresse / Address :
Téléphone Bureau / Office telephone :
Père / Father 
Mère / Mother 
Autre (à préciser) / Other (precise) 
_______________________________
Email :
Nationalité / Nationality :
1. ____________________
2. ____________________
Langue parlée / Spoken language
1. ____________________
2. ____________________
Signature :
1
Profession / Occupation :
____________________________
Employeur / Employer :
____________________________
2 responsable / 2nd person in charge in India or in Pondicherry
ème
Nom / Surname :
Téléphone résidence / telephone home :
Prénom / First name :
GSM / Cell n° :
Adresse / Address :
Téléphone Bureau / Office telephone :
Lien avec l’enfant / Relation to the child :
Membre de la famille / Relative 
Autre (à préciser) / Other (precise) 
_______________________________
Email :
Nationalité / Nationality :
1. ____________________
2. ____________________
Langue parlée / Spoken language
1. ____________________
2. ____________________
Profession / Occupation :
__________________________
Employeur / Employer :
__________________________
Signature :
Payeur / Payer
Nom / Surname :
Téléphone résidence / telephone home :
Prénom / First name :
GSM / Cell n° :
Adresse / Address :
Téléphone Bureau / Office telephone :
Lien avec l’enfant / Relation to the child :
Email :
Nationalité / Nationality :
1. ____________________
2. ____________________
Langue parlée / Spoken language
1. ____________________
2. ____________________
Signature :
2
Profession / Occupation :
__________________________
Employeur / Employer :
1. ________________________
Frères et Sœurs / Brothers and sisters:
Nom / Surname
Prénom / First name
Classe / Class
Infos sur la pré-inscription / information about pre admission
Classe demandée / required standard
Date d’entrée /
Date of admission
Transféré le : / Date of transfer :
________________________
1er rendez-vous / 1st appointment
______________________
Date d’inscription / Date of admission
2ème rendez-vous / 2nd appointment
______________________
_________________________
3ème rendez-vous / 3rd appointment
______________________
Votre souhait / your request
Classe demandée / required standard :
Série / Batch
Spécialité / Specialization :
Régime / System :  Interne  : Externe  Demi-Pension
Boarder / Day-scholar / Semi-boarder:
Cours de soutien / tuition :
Langues vivantes /2nd language
Options demandées / Options
1.
____________________
1. ______________________
2.
____________________
2. ______________________
Origine scolaire / Academic detail
Ecole actuelle ou précedente / Present or previous school :
Classe actuelle ou précédente/ Present or previous standard :
3
Informations médicales / Medical Information
Autorise le transport de son enfant à l’hôpital / Permission to take your child to the hospital :
 : OUI / YES
 : NON / NO
Si oui, hôpital de préférence / Choice of the hospital if yes :
 Hôpital public / Government Hospital
 Clinique Nallam / Nallam Clinic
 Certh India
Groupe sanguin / Blood group :
Police assurance / Insurance policy :
Importantes informations (allergie, précautions …) / Important information (allergy, precaution …) :
Contre-indication / Contra-indication :
Vaccin / Vaccine :
1. Autorisation de sortie en cas d’absence de professeur (pour le Collège) / Gate pass approval (for
Lower Secondary students) :
 Autorise / Allow
 N’autorise pas / Do not allow
2. Droit à l’image / right to one’s image :
 J’autorise le lycée à utiliser la photo de mon enfant dans divers documents de communication
dans le respect de la règlementation en cours (photos collectives d’activités, site,
documentation) / I allow the school to use my child’s photograph in various documents in
accordance with the regulations (group photographs of activities, website, documentation)
 Je n’autorise pas le lycée à utiliser la photo de mon enfant / I don’t allow the school to use my
child’s photograph
DOCUMENTS À FOURNIR AVEC CE FORMULAIRE / DOCUMENTS TO BE PROVIDED ALONG WITH
THIS FORM:
1. Derniers bulletins scolaires / Mark lists of the present/previous academic year
2. Copie du Livret de Famille ou acte de naissance / Birth certificate
DOCUMENTS À FOURNIR LORS DE L’INSCRIPTION DÉFINITIVE / DOCUMENTS TO BE PROVIDED
BEFORE JOINING SCHOOL:
1. 3 photos d’identité / 3 passport size photographs
2. Dossier scolaire si possible / Portfolio if possible
3. Exeat de l’établissement précédent lors de l’inscription définitive / Transfer Certificate of
the present or previous school
4. Copie des visa et passeport / Copy of visa and passport
4