Formulaire de sorties 2016-2017

École La Mission
Téléphone : 780 459-9568
Télécopieur : 780 459-9587
Adel : [email protected]
46 Heritage Drive, Saint-Albert, Alberta T8N 7J5
FORMULAIRE DE CONCENTEMENT SORTIES
PROGRAMME SPORT-ÉTUDES
ANNÉE SCOLAIRE 2016-2017
Tout au long de l’année scolaire, les élèves du programme sport-études de l’école La Mission fréquenteront diverses
installations nécessaires à la pratique des sports. Pour s’y rendre, ils utiliseront le service d’autobus offert par la compagnie
Fréchette Transport LTD. Les conducteurs ont reçu pour consigne d’emprunter l’itinéraire le plus sécuritaire et le plus court
possible. La sécurité des élèves est notre priorité. Pour cette raison, nous avons aussi effectué une évaluation de chaque
installation afin de nous assurer que les lieux sont sécuritaires et que les cours sont dispensés par des professionnels. Les
élèves seront également accompagnés d’un enseignant de l’école. Les activités que nous organiserons permettront aux élèves
d’atteindre les objectifs du programme d’éducation physique et de santé.
S.V.P., veuillez remplir et signer le formulaire ci-dessous, nous indiquant ainsi que vous avez pris connaissance du présent
document et que vous acceptez que votre enfant participe aux excursions organisées par le programme sport-études de
l’école.
LISTE NON EXHAUSTIVE DES INSTALLATIONS SPORTIVES :
- Servus Credit Union Place - St. Albert Curling Club - Akinsdale / Kinex Arena - Legal Arena/ Rexall Place
- University of Alberta facilities - St. Albert Gymnastics Club - Legion Memorial Ball Park - Kinsmen Sports Centre
- Fountain Park Pool / NAIT pool - St. Albert Bowling Center - Vertically Inclined / Rock Jungle Fitness - Horse Sense Zoo
- Twin Willows Golf Course or other - Rabbit Hill Snow Resort - Edmonton Fencing Club - Athletes Nation
- Richard Fowler Athletic Park - Terwillegar Recreation Centre - Hawrelak /Rundle /Victoria Park - Kirk Lake
- Kingswood/ Riel Park -Et tous autres centres propices pour nos activités du programme
Condition médical à souligner
□ Diabète
□ Asthme
□ Inhalateur
□ Épilepsie
□ Maladie cardiaque
□ Allergie(s), précisez
□ Autre, précisez
Note médical – nom de médicament – fréquence et dose – raison du médicament
□ Épipen
□ J’autorise (nom de l’élève) : ________________________________ à participer aux excursions du programme sport-études.
□ Je comprends que l’école organisera plusieurs excursions dans le cadre du programme sport-études.
□ J’autorise le responsable du programme sport-études à faire en sorte que soient prodigués à mon enfant tous les soins
médicaux requis par son état de santé. En cas d’urgence, vous pouvez me rejoindre aux numéros de téléphone suivants :
Tél. rés. : ___________________
Tél. bur. : ___________________ Tél. cell. :
____________________________________
Signature du parent/tuteur
___________________
____________________________________
Date
_____________________________________
Nom du parent/tuteur (en lettres moulées S.V.P.)
Seuls les élèves ayant obtenu le consentement de leurs parents/tuteurs par écrit pourront participer aux excursions organisées par le programme sportétudes. Les enseignants NE SONT PAS autorisés à recevoir le consentement des parents par téléphone. Le présent formulaire doit être dument rempli et signé.