2013 Lille 27 au 30 mars - Journées Nationales Provinciales de

Transcription

10
BOOK CONGRÈS
èmes
Journées Nationales
Provinciales de Dermatologie
7
Du 2
ARS
M
0
au 3
LE CONSEIL
DE COORDINATION
EN DERMATOLOGIE :
Collège des Enseignants
en Dermato-Vénéréologie de France
Société Française de Dermatologie
et Pathologie Sexuellement Transmissible
Fédération Française de Formation Continue
et d’Evaluation en Dermatologie Vénéréologie
Syndicat National des Dermatologues
Vénéréologues
L’EXTRÊME
DOUCEUR
AU QUOTIDIEN
LES ESSENTIELS
Hydrate, adoucit, protège
Efﬁcacité et innocuité
prouvées cliniquement
www.topicrem.com
[
[
BÉBÉ - ENFANT - ADULTE
ÉDITO
Le mot du Président
Chers amis, chers collègues,
C’est avec grand plaisir que nous allons nous retrouver lors de ces 10es Journées Nationales
Provinciales de Dermatologie à Lille du 27 au 30 mars 2013.
Il s’agit là d’un rendez-vous important pour les dermatologues. Les échanges professionnels y
sont nombreux et permettent d’améliorer notre pratique. Ce congrès a été organisé grâce au
Conseil de Coordination en Dermatologie, regroupant les 4 instances : le Collège des
Enseignants, la Société Française de Dermatologie, la Fédération Française de Formation
Continue et d’Evaluation en Dermatologie et le Syndicat des Dermatologues, auquel s’est
ajoutée l’association locale FEDERM 59-62.
Ce congrès s’articule de la façon suivante : le mercredi après-midi 18 ateliers se succéderont,
permettant à chacun d’être au cœur de la pratique.
Les jeudi et vendredi, la première partie de la matinée et la dernière de l’après-midi seront de
la même façon consacrées à des ateliers. Par ailleurs, sont également programmées plusieurs
séances plénières où nous retrouverons avec intérêt les cas cliniques et travaux de groupes des
associations de la fédération de dermatologie ainsi que ceux des juniors qui sont bien décidés
à en découdre avec leurs aînés !
La nouveauté de cette édition réside dans les 7 « Flash Actualités », animés par un
dermatologue libéral ou hospitalier. Pendant 40 minutes y seront abordés un « What news »
relatif aux actualités thérapeutiques en cancérologie, les actualités sur le psoriasis, sur les
toxidermies, en esthétique, sur les lasers, les nouvelles thérapeutiques ou l’actualité en
dermatologie pédiatrique.
Nous finirons le samedi matin par une séance plénière intitulée « L’éveil de la Modernité » au
cours de laquelle nous serons invités à nous remettre en question concernant le système
immunitaire, la médecine personnalisée, les écueils de l’hypernormation et un nouveau
challenge pour le dermatologue concernant les manifestations de la peau liées à la drogue
et pour finir un problème d’actualité : le piercing.
Plus de 900 dermatologues sont déjà inscrits fin février et nous
remercions l’industrie pharmaceutique d’avoir répondu
présent (58 exposants).
Nous avions été charmés par les Journées Nationales
Provinciales de 1999 à Lille, nul doute qu’il en sera de
même cette année avec un congrès convivial et riche
en échanges, ce à quoi nous aspirons de plus en plus
en cette période où les outils informatiques ont
tendance à favoriser l’isolement.
Nous sommes donc ravis de vous accueillir pour
cette manifestation que nous avons voulue
scientifique et festive à la fois.
Bien amicalement.
Philippe Beaulieu
10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013
3
Comité d’Organisation
scientifique
Renseignements
pratiques
Le Conseil de Coordination
en Dermatologie
Comité d’Organisation de LILLE 2013
81, boulevard Pierre-Ier – 33110 Le Bouscat
Programme scientifique
• Collège des Enseignants
en Dermato-Vénéréologie de France
Lieu du congrès
Lille Grand Palais • 1, boulevard des Cités-Unies - 59777 Lille Euralille
Tél. : 03 20 14 15 16 • Fax : 03 20 14 14 14
Site web : www.lillegrandpalais.com
Accès
• Société Française de Dermatologie
et Pathologie Sexuellement Transmissible
• Fédération Française de Formation Continue
et d’Evaluation en Dermato-Vénéréologie
• Syndicat National des DermatologuesVénéréologues
Président :
Philippe BEAULIEU
Vice-Présidents :
Brigitte DRENO, Luc SULIMOVIC,
Pierre WOLKENSTEIN
Secrétaire Général :
Jean-Philippe LACOUR
• Aéroport international de Lille-Lesquin à 10 km du centre de Lille
• Gare Lille Flandres : TER et TGV directs depuis Paris
• Gare Lille Europe : Eurostar pour Londres et Bruxelles, TGV directs pour l’aéroport
de Roissy, Paris et toutes les grandes villes françaises
• Métro : Ligne 1, sortie « Gare Lille Flandres »
Ligne 2, sortie « Lille Grand Palais » ou « Mairie de Lille »
• Bus : Ligne Citadine - arrêt « Lille - Zénith »
Organisation - Gestion - Inscriptions
Congrès Séminaires Organisation
81, boulevard Pierre-Ier – 33110 Le Bouscat
Tél. : 33(0)5 56 42 44 05 • Fax : 33(0)5 56 42 44 12
E-mail : [email protected]
Accueil - secrétariat
Accueil des participants et remise des dossiers à partir
du mercredi 27 mars de 10h à 18h30
Horaires du secrétariat :
• Jeudi 28 mars : de 8h30 à 18h30
• Vendredi 29 mars : de 8h30 à 18h
• Samedi 30 mars : de 8h30 à 12h.
Exposition pharmaceutique
Secrétaire Général Adjoint :
Marie-Aleth RICHARD
Elle sera accessible aux heures d’ouverture du congrès :
• Mercredi 27 mars : de 14h à 18h30
• Jeudi 28 mars : de 9h à 18h30
• Vendredi 29 mars : de 9h à 16h30.
Trésorier :
Jean-Luc SCHMUTZ
Les pauses seront servies au milieu de l’exposition. Pour les déjeuners, un service de
restauration rapide est proposé sur place.
Trésorier Général Adjoint :
Jean-Luc RIBOULET
Membres du Bureau :
Marie ALEOS, Jean-Paul CLAUDEL
Emmanuel DELAPORTE, Sandra LY,
Georges REUTER
Restauration
Programme social
• Jeudi 28 mars à 20h : Soirée au Musée Louvre Lens en partenariat
avec les Laboratoires Pierre Fabre Dermocosmétique. Départ de la navette à 19h
de Lille Grand Palais
• Vendredi 29 mars à 19h : Soirée du congrès - Thème : « Opéra et opérette » à Lille
Grand Palais
• Samedi 30 mars à 12h : Cocktail de clôture
Programme accompagnant
Consulter le site internet pour plus d’informations.
Présidents d’Honneur :
Claire BEYLOT, Monique BOMBART†,
Béatrice CRICKX, Philippe LAURET,
Jacques MARTEL, Jacques VADOT
Le Comité Local « Lille 2013 »
Président : Daniel WAEYTENS
Vice-Présidente : Catherine PANNEQUIN
Secrétaire : Daniel PLANTIER
Membre du CO local : Laurence LEFEBVRE
L’association F.E.DERM 59-62
sera heureuse de vous accueillir
lors de ces JNPD 2013.
4
Hébergement
Pour toute information et réservation, contactez :
Agence Perspectives et Organisation
156, rue du 8-Mai-1945 - 59560 Villeneuve-d’Ascq
Tél. : 03 20 61 20 34 / 06 42 11 79 26 • Fax : 03 20 61 20 35
E-mail : [email protected]
Modifications et conditions d’annulation
• Modifications : les changements de noms ne sont pas acceptés mais considérés
comme de nouvelles inscriptions pour lesquelles un règlement sera demandé.
• Conditions d’annulation : toute annulation d’inscription doit être notifiée par écrit
auprès de Congrès Séminaires Organisation selon les conditions suivantes :
- Avant le 15 février 2013, remboursement moins 50 ¤ de frais de dossier
- Après cette date, aucun remboursement ne pourra être effectué
Transport
• Par train :
Fichet de réduction sur demande lors de votre inscription
(-20% sur le plein tarif 1re ou 2e classe)
• Par avion :
10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie de Lille
Code identifiant : 16443AF
Dates de validité : du 22/03/13 au 04/04/13
Pour plus d’informations et réservation :
http://www.airfranceklm-globalmeetings.com/?eid=16443AF
Réduction sur une très large gamme de tarifs publics.
Vous devez garder le programme de la manifestation comme justificatif. Il peut vous
être demandé de justifier l’utilisation du tarif consenti à tout moment du voyage.
Sommaire 2013
Ateliers • Les points clés
37
Mercredi 27 mars
38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Atelier Laser .................................................................................... 15
Dermoscopie Niveau 2 ............................................................. 15
Le vaste spectre étiologique des brûlures
vulvaires ............................................................................................. 16
Dermoscopie des lésions pigmentées
du visage ............................................................................................ 16
Muqueuse buccale ....................................................................... 17
Prurits et Prurigo ......................................................................... 17
Techniques de comblement N°1 ......................................... 17
Peelings ............................................................................................... 18
Médecine humanitaire ............................................................. 18
Dermoscopie Niveau 3 ............................................................. 19
Chirurgie de l’ongle ..................................................................... 21
Allergologie : les tests en pratique ................................ 21
Toxine botulinique ........................................................................ 21
Cas cliniques en cancérologie .......................................... 22
Les examens complémentaires en immunodermatologie. Que demander ? Comment
demander ? Comment interpréter ? .......................... 22
Dermatologie sur peau noire et actualités
en dermatologie tropicale ................................................... 23
Photothérapie en pratique .................................................. 23
Bien utiliser la CCAM ............................................................... 24
Informatique - recherche bibliographique Atelier interactif sur PC et Mac ..................................... 24
39
Vendredi 29 mars
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
Jeudi 28 mars
1
2
3
4
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Atelier Laser .................................................................................. 25
Dermoscopie Niveau 3 ........................................................... 25
Actualités en matière de services en ligne
(sur Mac et PC) ............................................................................ 25
Les urgences en cabinet… et ailleurs ......................... 25
Prescrire les préparations magistrales .................. 26
Toxidermies ..................................................................................... 26
Pathologies du cuir chevelu ............................................... 26
Chirurgie : qu’auriez-vous fait ? ...................................... 27
Toxine botulinique ....................................................................... 27
Techniques de comblement N°2 ...................................... 27
Atelier Chirurgie - Exérèses des tumeurs
bénignes : kystes et lipomes ............................................. 28
Les urgences en cabinet et ailleurs ............................ 28
Paronychie : est-ce une infection ? ............................. 28
Formation des assistantes en dermatologie Module de formation - Organisation des cours VAE - Financement OPCAPCL .......................................... 29
Cas cliniques en dermato-pédiatrie ............................ 29
Allergologie : les tests en pratique ............................... 29
Maladies infectieuses émergentes ............................. 29
Dermoscopie Niveau 2 ........................................................... 30
Sécuriser financièrement
son activité libérale .................................................................. 30
Cas cliniques en dermato-pédiatrie .............................. 31
Le vaste spectre étiologique des brûlures
vulvaires ............................................................................................. 31
Photothérapie dynamique en dermatologie :
modalités pratiques ................................................................... 31
Maladies infectieuses émergentes ............................... 31
Condylomes et autres IST ................................................... 32
Peelings .............................................................................................. 32
Plaies et cicatrisation ............................................................ 32
Flash actualités
Jeudi 28 mars
20
Les effets secondaires des thérapies ciblées
en cancérologie : comment prévenir ?
Comment gérer ? ....................................................................... 29
Informatique - Comment améliorer
sa présentation PowerPoint ? ........................................ 30
Actualités thérapeutiques en cancérologie .......... 34
Actualités sur le psoriasis .................................................. 34
Actualités sur les toxidermies ........................................ 34
Actualités en esthétique ...................................................... 34
Vendredi 29 mars
5
6
7
8
Actualités sur les lasers ...................................................... 35
Nouvelles thérapeutiques .................................................... 35
Actualités en dermatologie pédiatrique ................... 35
Mémoire de la Peau .................................................................. 35
Séances plénières
Jeudi 28 mars
1
2
Dermatologie transdisciplinaire ..................................... 36
Cas cliniques et travaux de groupes
Les juniors piègent les seniors ......................................... 37
Vendredi 29 mars
3
4
5
Nouveaux syndromes / Nouvelles maladies .......... 44
Thérapeutique ............................................................................... 47
Les juniors piègent les seniors ....................................... 48
Samedi 30 mars
6
L’éveil de la modernité ............................................................ 53
Directeur de la publication : Alexandre Nadjari • Directrice médicale : Dr Pascale Lefèvre • Chargées de clientèle : Rim Boubaker, Nolwenn Gauthier
Coordination commerciale : Valérie Renouf • Rédactrice graphiste : Valérie Mazoué • Rédaction : [email protected]
Groupe Consensus : 46-48, rue Lauriston, 75116 Paris - Tél. : 01 53 65 87 70 • Imprimeur : Corlet Imprimeur SA • Numéro imprimeur : 154113
5
Plan de l’exposition
Liste des exposants - N° de stand
MENE & MOY .................................................................................... 23
MERZ AESTHETICS ............................................................. 18 BIS
MOULIN ROYAL COSMETICS ................................................ 10
MSD MERCK ..................................................................................... 36
NM MEDICAL ................................................................................... 47
NOREVA PHARMA ...................................................................... 30
PFD A DERMA ................................................................................. 22
PFD AVENE ....................................................................................... 22
PFD DUCRAY ................................................................................... 22
PFIZER .................................................................................................... 6
PIERRE FABRE DERMATOLOGIE ....................................... 22
PIXIENCE ............................................................................................ 44
PROKOV EDITIONS .................................................................... 37
Q MED GALDERMA ..................................................................... 42
QUANTA France ............................................................................ 34
SINCLAIR PHARMA ...................................................................... 31
SPIRIG ...................................................................................................... 3
SVR ........................................................................................................... 21
SYNERON CANDELA ................................................................. 45
TECHNILASE .................................................................................... 29
TOPICREM ......................................................................................... 24
URIAGE ................................................................................................... 2
VEA .......................................................................................................... 14
VICHY .................................................................................................... 42
VIENNE MEDICAL ........................................................................... 11
WALDMANN ECLAIRAGE ...................................................... 48
FFFCEDV - LORRAINE 2014 ................................................. 40
ABBVIE ................................................................................................. 38
ACTAVIS .............................................................................................. 39
ALLERGAN ......................................................................................... 19
ASTELLAS PHARMA .................................................................... 15
AURIGA ................................................................................................ 33
BAILLEUL .............................................................................................. 4
BERNAS MEDICAL ....................................................................... 35
BIODERMA ........................................................................................... 7
BIONIKE France ............................................................................. 43
CODEXIAL ................................................................................. 19 BIS
CUTERA ............................................................................................... 26
CYNOSURE ......................................................................................... 18
CYTOLNAT .......................................................................................... 16
D3M ........................................................................................................... 5
DEKA ..................................................................................................... 27
DELEO .................................................................................................. 32
EUCERIN ................................................................................................ 9
EXPANSCIENCE .............................................................................. 17
FRITSCH MEDICAL ........................................................................ 13
GALDERMA ....................................................................................... 42
GSK - STIEFEL ................................................................................ 20
HORUS PHARMA .......................................................................... 50
JALDES ................................................................................................ 49
LA COMPAGNIE DES LASERS .................................................. 1
LA ROCHE POSAY ....................................................................... 42
LABCATAL ............................................................................................ 8
LABODERM ....................................................................................... 28
LEO PHARMA ................................................................................... 12
16 15
14 13
17
12
Espace
internet
PAUSE
Accès
séances
plénières
18
34 29
35
18bis
19bis
PAUSE
19
20
23
PAUSE
21
33 30
32 31
28 24
36
10
22
7
27 26
37
38
9
8
6
5
42
50 49
39
PAUSE
40
43
44
48
1 3
2
47
45
Sortie
Entrée
Accès ateliers, symposium, posters
6
11
4
Synoptique du programme
MATIN
APRÈS-MIDI
16h30 - 18h
ATELIERS
14h30 - 16h
ATELIERS
MERCREDI
27 MARS
ATELIERS
1
2
6
3
7
4
8
SOIRÉES
10 11 12 13 14 15 16 17 18
5
16h30 - 18h30
ATELIERS
9
19
JEUDI
28 MARS
9h - 10h30
ATELIERS
16h30 - 18h
ATELIERS
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
30 31 32 33 34 35 36 37 38
9h - 9h45
FLASH
ACTUALITÉS
Actualités
thérapeutiques
en cancérologie
9h45 - 10h30
FLASH
ACTUALITÉS
Actualités
sur le psoriasis
14h30 - 16h
SÉANCE
PLÉNIÈRE
• Cas cliniques
et travaux
de groupes
• Les juniors
piègent
les seniors
11h - 12h30
SÉANCE
PLÉNIÈRE
Dermatologie
transdisciplinaire
10h - 12h
SÉANCE PLÉNIÈRE
L’éveil de la modernité
12h30 - 14h30
SYMPOSIUM
9h45 - 10h30
FLASH
ACTUALITÉS
Nouvelles
thérapeutiques
14h30 - 16h
SÉANCE
PLÉNIÈRE
Thérapeutique
COCKTAIL
SAMEDI
30 MARS
9h - 9h45
FLASH
ACTUALITÉS
Actualités
sur les lasers
Vendredi 29 mars 2013
SOIRÉE
au Musée
Louvre Lens
17h15 - 18h
FLASH
ACTUALITÉS
Actualités
en esthétique
14h30 - 16h
SÉANCE PLÉNIÈRE
• Cas cliniques et travaux
de groupes
• Les juniors piègent les seniors
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
11h - 12h30
SÉANCE
PLÉNIÈRE
• Nouveaux
syndromes
• Nouvelles
maladies
19h
39
16h30 - 17h15
FLASH
ACTUALITÉS
Actualités sur
les toxidermies
9h - 10h30
ATELIERS
VENDREDI
29 MARS
16h30 - 18h30
ATELIERS
16h30 - 17h15
FLASH
ACTUALITÉS
Actualités
en dermatologie
pédiatrique
17h15 - 18h
MÉMOIRE
DE LA PEAU
Projection d’un
documentaire
médical
19h
SOIRÉE
DU CONGRÈS
Posters
Exposition
i
di et vendred
Mercredi, jeu
9
eau
ers Espace Post
Niv
12h30 - 14h30
Symposium EXPANSCIENCE - Noviderm
TVA, société d’exercice libéral, comment optimiser nos revenus
en esthétique ? Orateur : Mikaël Maheust
DR
Salle Matisse • Niveau 9
12h30 - 14h30
Présentation et information sur l’Association
Dermatologie Hors Frontières
Assemblée générale
DR
Salle Artois 1 • Niveau 5
17h15 - 18h
Mémoire de la Peau
Projection d’un documentaire médical
Réalisé par les Drs Elisabeth Carbonnel-Delalande
et Brigitte Milpied
Salle Van Gogh • Niveau 9
7
Mercredi 27 mars 2013
14h30 - 16h
1
Atelier Laser
Hugues Cartier, Astrid Imiela, Patrick Esquenet
Nous aborderons différentes modalités de traitement du vieillissement cutané et des
cicatrices :
- Relissage ablatif par Laser CO2 pulsé et Erbium classique
- Laser fractionné non ablatif 1 550 nm (Fraxel® et Erbium fractionné)
- Remodelage par laser diode 1 450 nm (SmothBeam®)
- Laser Nd : YAG Q-switched - optimiser ses indications : remodelage, peeling laser,
épilation, traitement des xanthélasmas…
2
Dermoscopie Niveau 2 (Atelier répété : 40)
Jean-Luc Riboulet, Jean-François Sei
Structures vasculaires en dermoscopie – Lésions pigmentées du visage –
Les architectures
3
Le vaste spectre étiologique des brûlures vulvaires
(Atelier répété : 43)
Franck Delesalle, Micheline Moyal Barracco, Sandra Ly
Ateliers
SALLE
PAGE
Rembrandt
15
Niveau 9
SALLE
PAGE
Artois 2
15
Niveau 5
SALLE
PAGE
Hainaut
16
Niveau 5
Prurit et brûlures sont les deux principaux symptômes des maladies de la vulve. Comme
le prurit, les brûlures peuvent révéler une pathologie organique (infection, dermatose,
carcinome), mais, bien plus souvent que le prurit, elles surviennent en l’absence de toute
lésion identifiable (vulvodynie). Au terme de cet atelier interactif illustré de cas cliniques,
le participant saura identifier et traiter les principales maladies vulvaires responsables
de brûlures.
4
Dermoscopie des lésions pigmentées du visage
Philippe Bahadoran
Suivi des lésions pigmentées par vidéodermoscopie.
5
Muqueuse buccale
Alexandre Brygo
La pathologie de la muqueuse buccale est le point de rencontre entre la Dermatologie et
la Stomatologie. Le sujet est très vaste, s’étendant des cancers aux lésions infectieuses
en passant par les manifestations inflammatoires des maladies systémiques dans
lesquelles les lésions peuvent être récessives. La dimension psychologique, fréquente en
pathologie buccale, doit également être prise en considération pour éviter des
consultations multiples et des examens coûteux.
6
Prurits et Prurigo
Pascal Delaunay
- Piqûres d’insectes
- Savoir évoquer le responsable
- Proposer des conseils de lutte et de prévention
7
Techniques de comblement N°1
Martine Baspeyras, Christine Noé, Isabelle Rousseaux
Testez de façon interactive votre analyse séméiologique du visage à partir
de multiples cas cliniques photographiques. Quelle zone traiter en priorité,
quel produit choisir, quel résultat peut-on attendre d’une injection de fillers ?
De multiples exemples d’injections (avant/après) animeront cette séance.
8
Peelings (Atelier répété : 47)
Anne Roumazeille, Francine Velly
- Intérêt des peelings aux AHA couplés à la LED
- Mélasmas : quels peelings ?
- Peeling au TCA : comment le pratiquer ? Trucs et astuces.
9
Médecine humanitaire
Hervé Darie
Les particularités de la prise en charge des affections cutanées en mission
humanitaire.
Seront exposés : l’influence du contexte socio-économique,
la prise en compte des politiques sanitaires locales, les pathologies
rencontrées, l’adaptation de la démarche diagnostique et des stratégies
thérapeutiques aux moyens disponibles.
16h -16h30 ➜ Pause café • Visite de l’exposition
8
SALLE
PAGE
Faidherbe 1
16
Niveau 7
SALLE
PAGE
Faidherbe 2
17
Niveau 7
SALLE
PAGE
Charles-deGaulle
17
Niveau 7
SALLE
PAGE
Rubens 1
17
Niveau 9
SALLE
PAGE
Goya
18
Niveau 9
SALLE
PAGE
Rubens 2
18
Niveau 9
Mercredi 27 mars 2013
16h30 - 18h
10
Ateliers
Philippe Beaulieu, Jacques Savary
Confrontations de la clinique et de la dermoscopie, cas pratiques.
11
Chirurgie de l’ongle • Véronique Blatière, Olivier Cogrel
Principales techniques afin d’appréhender sereinement les interventions sur l’ongle.
Objectifs :
- Connaitre l’anatomie de l’appareil unguéal.
- Savoir réaliser une anesthésie digitale, une injection intra-lésionnelle, une avulsion
unguéale, une biopsie unguéale.
- Traiter un ongle incarné par phénolisation matricielle.
- Maîtriser les suites post-opératoires.
- Connaître les techniques de chirurgie des tumeurs courantes
12
Allergologie : les tests en pratique (Atelier répété : 35)
Marie-Bernadette Cleenewerck, Yves Dejobert,
Françoise Frecaut
SALLE
PAGE
Artois 2
19
Niveau 5
SALLE
PAGE
Rembrandt
21
Niveau 9
SALLE
PAGE
Hainaut
21
Niveau 5
- Pratique des tests en cabinet de ville
1 • Tests épicutanés : nomenclature, coût et choix du matériel
2 • Indications, trucs, astuces en vue d’augmenter la performance/rentabilité
3 • Batteries complémentaires, tests professionnels, pricks, jusqu’où aller?
(discussion ouverte et échanges libéraux/experts)
- Comment tester les produits apportés (professionnels ou non) ?
- Prise en charge d’une urticaire chronique.
13
Toxine botulinique
François Caprioli, Didier Vochelle, Thierry Wiart
Evolution des techniques d’injection ; indications dans les asymétries faciales et avant
chirurgie du front ; toxine botulique dans les hyperhidroses
14
Cas cliniques en cancérologie
Nicole Basset Seguin, Laurent Mortier
L’arrivée des nouveaux traitements du mélanome et du carcinome basocellulaire doit
modifier notre prise en charge de ces patients. Des cas cliniques illustrent les nouvelles
prises en charge des cancers cutanés.
15
Les examens complémentaires en immuno-dermatologie
Que demander ? Comment demander ?
Comment interpréter ? Marie-Sylvie Doutre
SALLE
PAGE
Faidherbe 1
21
Niveau 7
SALLE
PAGE
Faidherbe 2
22
Niveau 7
SALLE
PAGE
Charles-deGaulle
22
Niveau 7
Acrosyndromes, manifestations cutanées évoquant collagénose, purpura vasculaire,
syndrome sec : Quels sont les « bons examens » à demander et comment les interpréter
pour le diagnostic, le pronostic et/ou le suivi.
16
Dermatologie sur peau noire et actualités en dermatologie tropicale • Antoine Mahé, Jean-Jacques Morand
A partir d’observations et de quizz, seront abordés :
- Les principales sémiologies sur peau dite noire.
- Les principales affections dermatologiques sur peau génétiquement pigmentée avec
leurs caractéristiques dyschromiques.
- Les entités considérées comme plus fréquentes (Aïnhum, kératose ponctuée,
dermatosis papulosa nigra).
- La pathologie du poil et du cheveu crépu. Quelques cas cliniques publiés de dermatologie
tropicale.
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Photothérapie en pratique
Michel Jeanmougin, Jean-Luc Schmutz, Pierre Thomas
PUVA ou TLO1, que choisir ? Quand associer un traitement systémique ou local ? Conseils
pratiques et recommandations avant, pendant et après.
18
Bien utiliser la CCAM (Atelier répété : 38 - 49)
Véronique Lemaire, Dominique Lundgren
La CCAM est pour nous tous un vrai casse tête chinois, ne déprimez plus seul dans votre
coin, nous avons la solution... Vous ne gagnerez peut-être jamais au loto mais vous
augmenterez votre SNIR, alors venez voir les EXPERTS de la CCAM.
16h30 - 18h30
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Informatique - recherche bibliographique Atelier interactif sur PC et Mac • Anne Bellut, Paul Young
But de l’atelier : Initier les participants à l’utilisation de PubMed, Google Scholar et
Cochrane Database. Plus précisément, à l’issue de l’atelier, les participants seront
capables de :
- Effectuer une recherche simple et croisée avec PubMed par sujet, par nom d’auteur, par
revue et en utilisant la fonction « limits ».
- Sélectionner des articles libres, de synthèse
- Effectuer une recherche par le Mesh
- Utiliser la fonction « My NCBI ».
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Niveau 9
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Niveau 9
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Jeudi 28 mars 2013
9h - 10h30
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Ateliers
Atelier Laser
Céline Lavogiez, Freddy Lengrand, Jean-Marc Picault
Nous aborderons différentes modalités de traitement du vieillissement cutané et des
cicatrices :
- Relissage ablatif par Laser CO2 pulsé et Erbium classique
- Laser fractionné non ablatif 1550 nm (Fraxel® et Erbium fractionné)
- Remodelage par laser diode 1450 nm (SmothBeam®)
Prise en charge des angiomes plans par laser à colorant pulsé au CHR de Lille : quand
débuter le traitement ? Faut-il toujours travailler en mode purpurique ?
21
Jean-Yves Gourhant, Michel Le Maître
Confrontations de la clinique et de la dermoscopie, cas pratiques.
22
Actualités en matière de services en ligne
(sur Mac et PC)
Anne Bellut, Paul Young
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Niveau 9
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Niveau 5
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Niveau 5
Savoir utiliser les services en lignes s’impose à notre pratique professionnelle quotidienne.
Dans cet atelier, nous aborderons ce qui a trait à l’utilisation de services en ligne : le DMP,
actualités ; le WEB DPC ; les logiciels de correspondance sécurisés tels Apycrypt et celui
du CNOM ; l’espace PRO du site AMELI : comment s’en servir ? Avantages, limites et
inconvénients ; SESAM-VITALES ; les sites institutionnels : Le site de l’ANSM
(anciennement Afssaps), de l’HAS, du ministère de la santé, du CNOM ; la sécurité
informatique au quotidien (sauvegarde) nos obligations et devoirs en la matière.
23
Les urgences en cabinet et ailleurs
Alain Facon, Catherine Pannequin
Revues des situations d’urgence ; liste du matériel à posséder au cabinet ; mise en œuvre
des gestes de première urgence : PLS, massage cardiaque sur mannequin, utilisation d’un
défibrillateur…
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Prescrire les préparations magistrales
Pierre Thomas, Daniel Waeytens
Les buts de l’atelier sont de définir le cadre légal de prescription et de remboursement
des préparations magistrales, de cibler les préparations simples, pratiques, peu connues
ou oubliées, les expliquer et les réunir dans un formulaire améliorant notre activité de
dermatologue.
25
Toxidermies
Annick Barbaud, Delphine Staumont
Actualités et prise en charge
26
Pathologies du cuir chevelu
Rémi Maghia, Bruno Matard, Jack Smadja
- Les nouveautés sur les microgreffes de cheveux : les moyens de vidéo microscopie ont
permis de mieux sélectionner les bonnes indications opératoires et de suivre ces
alopécies à un stade plus précoce ; les nouveaux traitements de l’alopécie
androgénétique confirment leur efficacité et améliorent le résultat capillaire lorsqu’ils
sont associés à la microgreffe.
- Cas cliniques interactifs de dermatologie du cuir chevelu
- Aspects dermatoscopiques des principales maladies alopéciantes : alopécie
androgénétique, effluvium télogène, pelade, trichotillomanie ; alopécies cicatricielles
primaires (dont lichen plan pilaire et folliculite décalvante).
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Chirurgie : qu’auriez-vous fait ?
Jean-Michel Amici, Jean-Yves Bailly, Thierry Wiart
Des cas cliniques de tumeurs cutanées de nature, localisation et taille diverses seront
présentés pour une discussion interactive sur les différents modes de réparations.
28
Toxine botulinique
Dominique Boineau, Jacques Savary
Cas pratiques interactifs.
29
Comment optimiser une injection de fillers : canule ou aiguille, quelle technique retenir en
fonction des zones topographiques injectées, du type de produit utilisé ou du résultat
souhaité ? Comment gérer les suites et les effets secondaires.
10h 30-11h ➜ Pause café • Visite de l’exposition
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Niveau 9
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Charles-deGaulle
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Niveau 9
Jeudi 28 mars 2013
16h30 - 18h
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Ateliers
Atelier Chirurgie - Exérèses des tumeurs bénignes :
kystes et lipomes
Florence Corgibet, Patrick Guillot
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Rembrandt
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Niveau 9
Cas cliniques interactifs
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32
Les urgences en cabinet et ailleurs
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Paronychie : est-ce une infection ?
Edith Duhard, Michèle Havet
Formation des assistantes en dermatologie Module de formation - Organisation des cours - VAE Financement OPCAPCL
Marie Aléos
Cas cliniques en dermato-pédiatrie
Benoît Catteau, Jean-Philippe Lacour
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Goya
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Niveau 9
Objectifs : savoir faire le diagnostic étiologique d’une paronychie : signes cliniques
permettant d’orienter le diagnostic, examens complémentaires utiles.
Prise en charge des paronychies en fonction de l’étiologie.
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Charles-deGaulle
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Allergologie : les tests en pratique (Atelier répété : 12)
Marie-Bernadette Cleenewerck, Yves Dejobert,
Françoise Frecaut
Maladies infectieuses émergentes
Françis Carsuzaa, Pascal Del Giudice
Etat actuel des émergences infectieuses dans le monde, analyse dermatologique de
certaines d’entre elles, conduite à tenir en pratique en présence de quelques tableaux
cliniques (exanthème, œdème, ulcération, lésion escarrotique…)
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en cancérologie : comment prévenir ? Comment gérer ?
Brigitte Dreno, Marie-Aleth Richard
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Niveau 5
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Niveau 7
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Niveau 9
Les développements des thérapies ciblées en cancérologie (anti kinases, anticorps
monoclonaux) s’accompagnent de l’apparition de nouveaux effets secondaires cutanés
dont le retentissement psychologique peut amener le patient à vouloir arrêter son
traitement. Savoir les prendre en charge est essentiel pour le dermatologue afin de
répondre à la demande des patients et des oncologues.
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16h30 - 18h30
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Véronique Lemaire, Dominique Lundgren
Informatique - Comment améliorer sa présentation
PowerPoint ? (sur Mac et PC)
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Niveau 5
PowerPoint est le logiciel de présentation le plus utilisé. Au cours de cet atelier, seront
abordés les sujets suivants :
- Les principaux écueils à éviter pour ne pas transformer le message en une présentation
spectacle,
- Comment intégrer des photos et les compresser,
- Comment intégrer graphes et courbes,
- Comment partager les présentations entre différents co-présentateurs.
11
9h - 10h30
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Ateliers
Jean-Yves Gourhant, Jean-François Sei
Structures vasculaires. Lésions pigmentées du visage. Les architectures.
41
Sécuriser financièrement son activité libérale
Marie Aleos, Paul Young
Les médecins libéraux ne sont pas épargnés par les accidents de la vie qu’il s’agisse de
maladies ou d’accidents corporels. Notre couverture financière est mal assurée par la
collectivité et dépend essentiellement de contrats individuels.
Nous vous donnerons les grandes lignes et les principaux pièges à éviter en matière de
contrats d’assurance et prévoyance individuelle afin de sécuriser financièrement notre
activité.
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modalités pratiques
Christophe Bedane, Jacques Savary
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Niveau 5
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Niveau 9
Rappel des bases théoriques et pratiques de cette technique. Point sur les indications
retenues par l’AMM en dermatologie et perspectives hors cancérologie. A partir de cas
cliniques, trucs et astuces pour la gestion de la douleur et des suites.
45
46
Françis Carsuzaa, Pascal Del Giudice
Condylomes et autres IST
Isabelle Alcaraz, François Aubin, Annie Vermersch
Malgré les progrès thérapeutiques et diagnostiques, les maladies sexuellement
transmissibles sont toujours présentes et même en recrudescence ! Certaines
résistances bactériennes posent des problèmes thérapeutiques tandis que la vaccination
anti-HPV est confrontée à une mauvaise compréhension du public.
47
48
Peelings (Atelier répété : 8)
Anne Roumazeille, Francine Velly
Plaies et cicatrisation
Thierry Le Guyadec, Hervé Maillard
- Nécessité d’un diagnostic précis
- Traitement de la cause, recommandations de l’HAD, en particulier la compression en
pratique
- Prise en charge de la douleur
- Conduite à tenir en cas de plaie persistante : nouveaux pansements, greffes, thérapie
par pression négative, détersion par électro-stimulation, larvothérapie…
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Claire Geoffray, Nelly Isnardon
10h 30-11h ➜ Pause café • Visite de l’exposition
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Niveau 7
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Niveau 9
Jeudi 28 mars 2013
9h - 9h45
9h45 - 10h30
16h30 - 17h15
17h15 - 18h
1
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3
4
Flash actualités
Actualités thérapeutiques en cancérologie
Modérateur : Brigitte Dreno
Laurent Mortier et Jean-François Sei
9h - 9h45
9h45 - 10h30
16h30 - 17h15
17h15 - 18h
5
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Matisse
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Niveau 9
Actualités sur le psoriasis
Modérateur : Marie-Aleth Richard
Vincent Descamp et Sandra Ly
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Van Gogh
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Niveau 9
Actualités sur les toxidermies
Modérateur : Jean-Luc Schmutz
Annick Barbaud et Delphine Staumont
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Matisse
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Niveau 9
Actualités en esthétique
Modérateur : Martine Baspeyras
Claire Beylot et Isabelle Rousseaux
(accès libre)
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Van Gogh
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Niveau 9
Flash actualités
Actualités sur les lasers
Modérateur : Luc Sulimovic
Thierry Passeron et Hugues Cartier
(accès libre)
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Matisse
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Niveau 9
Nouvelles thérapeutiques
Modérateur : Daniel Plantier
Pascal Joly et Philippe Beaulieu
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Van Gogh
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Niveau 9
Actualités en dermatologie pédiatrique
Modérateur : Jean-Philippe Lacour
Benoît Catteau et Jean-Paul Claudel
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Niveau 9
Mémoire de la Peau
Projection d’un documentaire médical réalisé
par les Drs Elisabeth Carbonnel-Delalande et Brigitte Milpied
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Van Gogh
Niveau 9
e
Ce film, réalisé par deux dermatologues, a pour ambition, à l’aube du 30 anniversaire
de la découverte du SIDA, de témoigner de la peau comme expression permanente
de l’infection VIH et de sa stigmatisation, à travers des témoignages de médecins,
de patients et une large iconographie.
12h30 - 14h30
Symposium EXPANSCIENCE - Noviderm
TVA, société d’exercice libéral, comment optimiser nos revenus
en esthétique ?
Orateur : Mikaël Maheust
13
Jeudi 28 mars 2013
11h - 12h30
1
Dermatologie transdisciplinaire
Modérateurs : Emmanuel Delaporte, Pierre Thomas
• Hépato-gastro-entérologie - Emmanuel Delaporte
• Médecine du travail - Annie Sobaszek
• Rhumatologie - Philippe Modiano
14h30 - 16h
2
Les juniors piègent les seniors
Modérateurs : Jean-Paul Claudel, Pierre Wolkenstein
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Amphithéâtre
Vauban
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Amphithéâtre
Vauban
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11h - 12h30
3
Nouveaux syndromes / Nouvelles maladies
Modérateur : Florence Corgibet
• En dermatologie générale - Thierry Passeron
• En dermatopathologie - Sylvie Fraitag
• En dermatologie pédiatrique - Jean-Philippe Lacour
14h30 - 16h
4
Thérapeutique
Modérateur : Pierre Wolkenstein
• La loi sur le médicament : des médicaments sous surveillance
Olivier Chosidow
• Réseau ville/hôpital dans le suivi des biothérapies
Anne Caroline Cottencin
• Intérêt du méthotrexate en dermatologie - Pascal Joly
16h30 - 18h
5
Modérateurs : Emmanuel Delaporte, Jean-Luc Riboulet
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Vauban
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Amphithéâtre
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Présentation des Posters sélectionnés par le CID
dans le cadre du coup d’œil du dermato
Samedi 30 mars 2013
10h - 12h
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6
Modérateurs : P. Thomas, D. Waeytens
• 10h - 10h20 : Drogues et peau : un challenge
pour le dermatologue - Dominique Tennstedt
• 10h20 - 10h50 : Le système immunitaire : discrimination
ou adaptation ? Lionel Prin
• 10h50 - 11h10 : La médecine personnalisée
Philippe Amouyel
• 11h10 - 11h30 : Les écueils de l’hypernormation
François-René Pruvot
• 11h30 - 11h50 : Le piercing à travers les âges
Jacques Chevallier
• 12h : Cocktail de clôture
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Amphithéâtre
Vauban
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1
Mercredi 27 mars 2013 14h30 - 16h
Atelier Laser
Salle Rembrandt • Niveau 9
• Hugues Cartier, Astrid Imiela, Patrick Esquenet
Laser : les différentes modalités de traitement du vieillissement cutané
et des cicatrices
Les lasers de relissage ablatifs s’adressent à un photovieillissement ou à des cicatrices marquées et nécessitent une
gestion de la phase de cicatrisation.
Les lasers fractionnés ablatifs s’adressent à des irrégularités plus superficielles et nécessitent plusieurs séances. Les suites
sont plus simples à gérer. Ils permettent de traiter des zones comme le cou, le dos des mains et le décolleté.
Prise en charge du vieillissement cutané et des cicatrices par laser fractionné non ablatif : nous présentons notre
expérience dans l’utilisation du Laser Fraxel Re:store. Ses indications sont nombreuses (photoréjuvénation, ridules, taches
pigmentées, mélasma, cicatrices…). Nous exposons les modalités pratiques, les avantages (traitement maîtrisé, bonne
tolérance, pas d’éviction sociale…), mais également les limites de cette technique.
L’optimisation du laser Nd:YAG Q-switched ou comment élargir ses indications :
En connaissant les principales caractéristiques techniques de sa machine.
En sachant sélectionner le patient et sa pathologie.
En développant les indications pigmentaires (tatouages, lentigos actiniques, lentigines, naevus de Becker…).
Et les indications non pigmentaires : dépilation, xanthélasmas, photoremodelage, peeling laser.
2 Mercredi 27 mars 2013 14h30 - 16h
Dermoscopie niveau 2
• Jean-Luc Riboulet, Jean-François Sei
Structures vasculaires en dermoscopie •
Jean-Yves Gourhant
L’étude des vaisseaux est essentielle pour l’examen dermoscopique des lésions peu ou pas pigmentées.
La sémiologie vasculaire dermoscopique n’a pas la spécificité de la sémiologie pigmentaire. Si du pigment est présent,
il faut toujours essayer de l’interpréter en priorité.
De même, en l’absence de critères dermoscopiques discrimants, la clinique et l’interrogatoire sont capitaux (signe
« EFG » : se méfier de toute lésion rosée, en relief, avec notion de croissance rapide et, éventuellement, ferme à la
palpation).
Les architectures vasculaires sont le reflet de la croissance tumorale.
Les vaisseaux punctiformes groupés doivent faire évoquer une lésion mélanocytaire.
Un pattern vasculaire polymorphe associant vaisseaux punctiformes et vaisseaux linéaires irréguliers doit faire penser à
un mélanome.
Un pattern vasculaire monomorphe fait de vaisseaux en virgule est en faveur d’un naevus dermique.
Des vaisseaux au milieu d’un halo blanchâtre suggèrent une tumeur kératinisante.
Peu d’architectures vasculaires sont spécifiques : l’acanthome à cellules claires est une exception, avec ses vaisseaux
en points disposés en chaînettes. Dans une moindre mesure, les vaisseaux glomérulaires en amas du Bowen et les
vaisseaux arborescents du carcinome baso-cellulaire sont également assez spécifiques.
Il ne faut pas hésiter à biopsier une lésion pour laquelle on n’a pas de diagnostic dermoscopique clair : se méfier ainsi
des lésions à type de botryomycome, des lésions planes qui présentent des aires sans structure avec différentes nuances
de rose.
Lésions pigmentées du visage
Sur la peau du visage, l’absence de festonnement de la membrane basale et la richesse en orifices pilosébacés
modifient la sémiologie dermoscopique.
Devant une tache pigmentée du visage, fréquente chez le sujet âgé, la difficulté est de ne pas méconnaître un
mélanome de Dubreuilh, dont le diagnostic dermoscopique est l’un des plus difficiles.
15
Toutefois, la dermoscopie peut aider le clinicien… à condition d’un apprentissage rigoureux des images observées,
lesquelles évoluent en fonction du stade du Dubreuilh et peuvent s’associer à des degrés divers dans la même lésion.
A un stade précoce, les lésions sont périfolliculaires avec des images d’envahissement progressif du follicule pilosébacé
(orifices cerclés asymétriques, image en chaton de bague inversé).
Puis le pigment, en grains de poivre, se distribue de manière losangique, rhomboïdale autour des orifices pilosébacés :
c’est le pseudo-réseau annulo-granulaire.
Enfin, la tumeur envahit la structure pilosébacée avec disparition complète de l’orifice (follicules « manquants »).
La dermoscopie permet d’évoquer le diagnostic à un stade précoce, préclinique : une biopsie à visée histologique, gold
standard du diagnostic positif, s’impose alors.
La dermoscopie permet d’orienter la biopsie sur les zones les plus suspectes.
La dermoscopie ne permet pas d’évaluer de façon fiable les limites latérales de la tumeur.
En pratique, la dermoscopie augmente l’index de suspicion du Dubreuilh et vraisemblablement la fréquence des biopsies
sur les lésions pigmentées du visage, mais elle permet ainsi un diagnostic plus précoce.
Les architectures
Plusieurs algorithmes sont utilisables pour différencier les lésions mélanocytaires bénignes et malignes.
L’analyse des architectures a une bonne spécificité, mais une sensibilité moindre chez les non-experts.
C’est une méthode cognitive qui nécessite un apprentissage.
Elle s’effectue en 2 temps : étude des caractéristiques globales, puis des caractéristiques locales.
On décrit 8 types d’architecture globale : réticulaire, globulaire, en pavé, homogène, en feu d’artifice, parallèle, multiple
et non spécifique.
Chaque type d’architecture globale présente des caractères évoquant la bénignité ou la malignité.
Les architectures multiples et non spécifiques sont très évocatrices de mélanome.
Les critères locaux sont au nombre de 5 : le voile blanc-bleu, les zones de régression (dépigmentation cicatricielle et
multiples points gris-bleu), les taches, les hypopigmentations et les structures vasculaires.
Le voile blanc-bleu et les zones de régression sont très évocateurs de mélanome, de même que les taches disposées
de façon asymétrique.
Les vaisseaux linéaires irréguliers et les vaisseaux ponctiformes doivent faire suspecter le mélanome.
Salle Hainaut • Niveau 5
Salle Faidherbe 1 • Niveau 7
et suivi des lésions pigmentées par vidéodermoscopie
Philippe Bahadoran
La dermoscopie du visage reflète l’histologie de cette région, à savoir un aplatissement de la jonction dermo-épidermique
et un nombre très élevé de follicules pilosébacés d’où un aspect dermoscopique dit en « pseudo-réseau ».
L’intérêt principal de la dermoscopie du visage est l’aide au diagnostic différentiel entre lentigo actinique/kératose
séborrhéique et mélanome de Dubreuilh.
Le signe le plus précoce de mélanome de Dubreuilh en dermoscopie est une pigmentation asymétrique des follicules
pileux (algorithme de Stolz pour le visage – cf. FMC).
Les kératoses lichénoïdes et les kératoses actiniques pigmentées peuvent être difficiles à différencier d’un mélanome
de Dubreuilh en dermoscopie.
Au-delà de la dermoscopie, la microscopie confocale in vivo est particulièrement performante pour le diagnostic de
mélanome de Dubreuilh.
16
Suivi des lésions pigmentées par vidéodermoscopie
Le suivi vidéodermoscopique des lésions pigmentées (en pratique les naevus) s’adresse aux sujets à haut risque de
mélanome, en particulier ceux porteurs de naevus atypiques.
Le suivi vidéodermoscopique des naevus requiert un équipement spécifique permettant la prise de photos cliniques et
dermoscopiques, leur archivage, et la comparaison des images.
La fréquence recommandée du suivi (pour les sujets à risque) va de 1 fois/3 mois à 1 fois/an (en moyenne 1 fois/6 mois).
La valeur diagnostique des changements dermoscopiques dépend du critère analysé (cf. FMC) et aussi de la durée du
suivi (plus le suivi est court, plus le changement est suspect).
Les naevus en relief pour lesquels il existe un doute diagnostique doivent être excisés et jamais suivis, en raison du
risque de laisser évoluer un mélanome nodulaire.
Muqueuse buccale
• Alexandre Brygo
Un bon examen de la cavité buccale nécessite une source lumineuse, 2 abaisse-langues et une paire de gants.
La crainte du cancer (carcinome épidermoïde) de la cavité buccale doit faire pratiquer une biopsie de toute lésion
d’évolution anormale.
Toute ulcération ne disparaissant pas 15 j après son traitement étiologique doit être biopsiée.
Un « signe du capiton » au niveau du massif facial doit faire rechercher une origine dentaire.
La langue noire villeuse n’est pas une mycose.
Les dysesthésies buccales psychogènes sont des entités bien définies et ne doivent pas être un diagnostic d’élimination.
Faire ouvrir la bouche à vos patients peut leur sauver la vie.
L’examen de la muqueuse buccale est indissociable de l’examen dermatologique.
Prurit et prurigo
Salle Charles-de-Gaulle • Niveau 7
• Pascal Delaunay
Le diagnostic de piqûre d’arthropodes est souvent posé lors de la consultation.
Malheureusement, même si ce diagnostic est exact, les conseils à délivrer pour ne plus se faire « piquer » sont rarement
dispensés pour trois raisons simples :
L’insecte est difficilement identifiable (moustique, puce, punaise, tique…?).
Les conseils de « lutte non chimique » sont peu connus.
Les conseils de lutte chimique (insecticides) ne sont pas sans conséquence pour la santé.
Cet atelier « piqûres d’insecte » a pour objectif de guider le médecin dermatologue :
Vers l’insecte ou le parasite probablement responsable des piqûres grâce à des critères cliniques et des questions
ciblées pour le patient.
Vers des conseils simples de lutte non chimique (chauffage, congélation, aspirateur…).
Vers des conseils de lutte chimique ciblée et a minima.
Vers éventuellement une prescription médicamenteuse.
Vers des conseils de prévention.
Salle Rubens 1 • Niveau 9
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Salle Goya • Niveau 9
Peelings
Peelings aux AHA •
Anne Roumazeille
Les peelings aux AHA sont utilisés depuis de nombreuses années pour leurs propriétés kératolytiques et l’accélération
du renouvellement cellulaire épidermique et dermique qui ont fait l’objet de nombreuses études.
De ces propriétés, découlent les principales indications : acné, surtout rétentionnelle ; peau séborrhéique, pores
dilatés ; éclat du teint, peau tabagique, héliodermie ; cicatrices et traces post-acné ; ridules.
Leur utilisation quel que soit le phototype, leur coût modéré, l’absence d’éviction sociale, leur potentialisation des agents
dépigmentants et leur association récente aux traitements par L.E.D sont autant d’atouts dans le cadre de l’activité
dermatologique et esthétique.
Peelings TCA •
Francine Velly-Mores
Les peelings TCA varient en profondeur (superficiel, superficiel fort et moyen) selon la concentration.
Ils permettent le traitement des signes du vieillissement cutané, de certaines cicatrices d’acné, avec une éviction sociale
peu importante.
L’amélioration des préparations qui sont maintenant homogénéisées assure un traitement simple en toute sécurité,
mais demandant cependant une certaine expérience.
En termes d’efficacité, ils se situent entre les peelings superficiels aux AHA et les peelings profonds au phénol ainsi que
le resurfacing CO2. On le combine d’ailleurs volontiers à ces 2 dernières techniques.
Peelings dépigmentants •
Francine Velly-Mores
Les peelings dépigmentants sont particulièrement bien adaptés au traitement des hyperpigmentations du visage et
des mains.
Pour les mélasmas, ce sont les seuls traitements efficaces alors que pour les taches actiniques ils sont sérieusement
concurrencés par le traitement photonique.
Les résultats sont d’autant plus importants que la pigmentation est superficielle.
Ils demandent une rigueur et une persévérance aussi bien de la part du médecin que du patient car le traitement est
souvent long et fastidieux.
La prudence est de mise d’autant plus que le phototype est élevé.
Les maîtres mots sont donc la prudence et la persévérance.
Dans tous les cas, une protection solaire efficace et permanente est indispensable au risque de voir resurgir ces
« satanées taches ».
Médecine humanitaire
Les particularités de la prise en charge des affections cutanées
en mission humanitaire • Hervé Darie
L’influence de l’environnement géoclimatique et du contexte socio-économique.
Les pathologies cosmopolites sont les plus fréquentes, les affections tropicales sont rares, mais appellent un traitement
spécifique.
L’approche diagnostique : prééminence de la clinique, problème de l’anatomopathologie.
L’adéquation de l’exercice médical avec les politiques sanitaires locales.
Les priorités en termes de santé publique, médecine non transposable.
La prise en compte des programmes nationaux de lutte : lèpre, VIH…
La problématique du médicament (choix, distribution, gratuité, gestion).
Les recommandations thérapeutiques (priorités, abstention, protocoles, continuité).
Exemples concrets de difficultés rencontrées, esquisses de solutions.
Les aspects préventifs de l’action.
18
10 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h
Dermoscopie Niveau 3
Confrontations de la clinique et de la dermoscopie : cas pratiques
Philippe Beaulieu, Jacques Savary
L’examen dermoscopique doit être confronté à l’examen clinique du patient : phototype, âge, antécédents personnels
et familiaux, comportement vis-à-vis du soleil.
La localisation anatomique intervient dans le diagnostic dermoscopique.
L’architecture globale des naevus sera examinée en fonction de l’âge.
L’examen dermoscopique des lésions cutanées ne doit pas être précédé d’une présélection clinique.
Le suivi dermoscopique des naevus est réservé à certains types de lésions chez des patients définis.
Le suivi des patients à risque de mélanome associe examen clinique comparatif et examen dermoscopique des naevus.
Le vilain petit canard en dermoscopie doit évoquer le mélanome.
Tenir compte des notions d’expositions solaires récentes, de grossesse…
La dermoscopie est une aide diagnostique aux lésions pigmentées de la face et oriente la biopsie.
La dermoscopie aide au suivi des lésions tumorales mélanocytaires et non mélanocytaires traitées par chirurgie ou
méthodes alternatives.
Michel Le Maître
Les naevus
Le diagnostic dermoscopique repose sur l’évaluation de critères liés au naevus et de critères liés au patient (Zalaudek I,
Arch Dermatol 2009;145:816-26).
Les critères dermoscopiques liés au naevus sont : couleur, architecture, distribution du pigment, sites particuliers. C’est
la règle de 4x4.
Les études publiées établissent une corrélation avec l’anatomopathologie :
- réticulaire : thèques jonctionnelles ;
- globulaire : larges thèques de mélanocytes jonctionnelles et dermiques (naevus jonctionnel, naevus lentigineux) ;
- en étoile : mélanocytes jonctionnels confluants (naevus de Spitz, naevus de Reed) ;
- bleu homogène : mélanocytes dendritiques dermiques (naevus bleu).
Les 4 distributions du pigment : uniforme, multifocale, centrale, excentrée.
Les 4 localisations particulières :
- naevus acral : architecture parallèle aux sillons ;
- naevus du visage : architecture en pseudo-réseau ;
- les ongles ;
- les muqueuses.
Les critères de bénignité des naevus (Braun RP, et al. Clin in Dermatol 2009;27:26-34) :
- architecture réticulaire diffuse ;
- architecture réticulaire parcellaire ;
- architecture réticulaire périphérique homogène au centre ;
- architecture sans structure (homogène) ;
- architecture réticulaire périphérique et globulaire au centre ;
- architecture globulaire périphérique et réticulaire au centre ;
- architecture globulaire ;
- architecture composée symétrique.
L’architecture des naevus est liée à 5 critères inhérents au patient :
1. L’âge.
2. Le phototype.
3. L’exposition aux UV.
4. La grossesse.
5. La croissance dynamique des naevus.
Sur une lésion pigmentée prise individuellement, la démarche algorithmique ou l’analyse des patrons est le fondement
du diagnostic de mélanome : démarche analytique. Quand on examine un grand nombre de naevus chez un même
patient, nous repérons certains d’entre eux ayant un aspect suspect : démarche cognitive.
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Les mélanomes de Dubreuilh
Les critères sémiologiques classiques :
- follicules hyperpigmentés ;
- points et globules gris ardoisés ➜ structure annulo-granulaire ;
- structures rhomboïdales ;
- oblitération des follicules.
Les 4 nouveaux critères de Luc Thomas (Thomas L, et al. BJD 2012;167:280-7) :
- l’image de lésion dermoscopique apparaît plus foncée que la lésion à l’examen clinique ;
- follicules en cible ;
- densité vasculaire plus importante ;
- structures rhomboïdales rouges.
Jean-Yves Gourhant
Mélanomes achromiques
- Leur diagnostic dermoscopique est difficile.
- Un seul algorithme (Menzies, et al. 2008) leur est dédié avec une spécificité et une sensibilité inférieures à celles des
algorithmes utilisés pour les tumeurs pigmentées (sensibilité de 70 % et spécificité de 56 %).
- L’étude des structures vasculaires est une étape essentielle de leur diagnostic ; on recherchera la présence de
vaisseaux punctiformes agrégés et surtout d’une architecture vasculaire polymorphe, associant vaisseaux
punctiformes et vaisseaux linéaires irréguliers.
La présence de pigment brun pâle en périphérie et d’aires sans structures rose est un autre critère important.
- Certaines formes cliniques sont très trompeuses : aspect verruqueux aux plantes, aspect d’eczéma au visage ou au
cou, aspect de botriomycome : il ne faut pas hésiter à biopsier (ou enlever) toute lésion achromique ou
hypochromique devant laquelle on a une hésitation diagnostique.
Suivi digitalisé des tumeurs pigmentées
Il a pour but de détecter des mélanomes avant qu’ils ne présentent des signes dermoscopiques évidents.
Il s’adresse en priorité aux patients à haut risque de mélanomes (mutations, naevus multiples, syndrome des naevus
atypiques).
Il faut que les patients soient compliants.
C’est ESSENTIEL : on ne peut suivre que des lésions planes.
C’est une technique qui demande un matériel spécifique, une formation adéquate, et beaucoup de rigueur.
Le suivi à 3 mois s’adresse à 2 types de lésions :
- celles pour lesquelles les signes dermoscopiques sont modérément atypiques (insuffisants pour poser un diagnostic
de mélanome) ;
- celles où les signes sont absents, mais le patient a une notion d’évolution.
Le suivi à 1 an le complète : toute lésion suspecte ayant été éliminée (par la négativité du suivi à 3 mois, ou par
l’exérèse), il concerne des naevus de petite taille sans caractère inquiétant. La durée de ce suivi n’est pas clairement
fixée à l’heure actuelle.
En ville, on peut de façon un peu différente faire des suivis à 3 mois pour des lésions isolées en dehors des patients à
risque, selon les principes exposés plus haut. Mais il faut être extrêmement prudent, être sûr du retour du patient, et
en cas de doute sur celui-ci procéder à l’exérèse de la lésion.
Nouvel algorithme en 2 étapes
L’algorithme en 2 étapes élaboré en 2001 lors d’une conférence de consensus est le pilier du diagnostic différentiel en
dermoscopie.
Dans une 1re étape, il s’agit de déterminer si la lésion est ou n’est pas mélanocytaire.
Dans une 2e étape, si on pense qu’elle est mélanocytaire, faire la différence entre naevus bénin et mélanome. Cette
deuxième étape s’appuie sur des algorithmes spécifiques (Menzies, Argenziano en 7 points, Stolz par exemple).
Depuis 2001, on a prouvé l’utilité de la dermoscopie dans le diagnostic des tumeurs non pigmentées en général, et du
mélanome achromique en particulier ; Marghoob et Braun ont proposé en 2010 une version nouvelle de l’algorithme
en 2 étapes qui tient compte de ces progrès.
Aux 4 niveaux existants dans la 1re partie de l’algorithme (lésion mélanocytaire, carcinome baso-cellulaire, kératose
séborrhéique, angiome) viennent s’ajouter 2 niveaux.
Le niveau 5 décrit les structures et architectures vasculaires des lésions non mélanocytaires (Bowen, hyperplasie
sébacée, molluscum, acanthome à cellules claires, tumeurs kératinisantes bénignes).
Le niveau 6 décrit les structures vasculaires des lésions mélanocytaires. Une architecture vasculaire monomorphe faite
de vaisseaux en virgule est en faveur d’un naevus dermique. Une architecture polymorphe, surtout si elle se compose
de vaisseaux punctiformes et linéaires irréguliers, oriente vers un diagnostic de mélanome. Enfin, la présence d’aires
sans structures avec différentes nuances de rose est également en faveur du mélanome.
En l’absence de critères décrits dans les 6 précédents niveaux, la lésion est considérée comme mélanocytaire par
défaut. Et l’on passe alors à la 2e étape décrite précédemment.
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11 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h
Chirurgie de l’ongle
• Véronique Blatière, Olivier Cogrel
La biopsie latéro-longitudinale est la technique la plus fiable pour documenter une onychopathie inflammatoire touchant
toutes les sous-unités de l’appareil unguéal.
Lorsque la décision d’une biopsie matricielle est prise devant une mélanonychie longitudinale, l’excision doit être assez
superficielle type « shaving » pour limiter le risque dystrophique.
Après excision d’une tumeur matricielle, la tablette unguéale doit être interposée entre matrice et repli sus-unguéal pour
éviter un ptérygion cicatriciel.
Une érythronychie longitudinale doit être excisée de la matrice distale à l’hyponychium.
Le traitement d’une verrue péri-unguéale n’est pas codifié et peut faire appel à des traitements hors AMM.
Une maladie de Bowen unguéale étendue impose une ablation de l’appareil unguéal.
Le traitement du pseudo-kyste mucoïde peut constituer en une ligature du pédicule qui le relie à l’articulation
interphalangienne distale.
Les tumeurs glomiques sont souvent sous-matricielles.
La matricectomie au phénol a des suites plus simples que la matricectomie chirurgicale.
Les bourrelets péri-unguéaux acquis sans anomalie de la largeur et/ou de la courbure de l’ongle peuvent être contrôlés
par chirurgie des parties molles.
12 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h
Allergologie : les tests en pratique
Marie-Bernadette Cleenewerck, Yves Dejobert, Françoise Frecaut
Les messages principaux suivants à retenir seront détaillés au cours de cet atelier :
Une consultation préalable dermatologique est toujours nécessaire avant la réalisation des tests.
Le choix du matériel se fait en fonction du prix, mais aussi de la qualité et de la possibilité de pouvoir préparer les tests
à l’avance.
Avec la batterie standard européenne (indispensable), les quelques ajouts recommandés et les produits rapportés, la
plupart des allergies cutanées peuvent être dépistées en cabinet de ville.
Même des tests négatifs présentent un réel intérêt.
Plusieurs sites Internet aident à établir la pertinence des tests et l’éviction des allergènes en cause.
Les tests épicutanés avec les produits professionnels ou non, apportés par les patients, s’avèrent nécessaires dans une
démarche diagnostique complète.
Si le patch-test garde sa valeur, le test semi-ouvert avec un produit apporté (et plus rarement le ROAT-Test) correspond
à une méthode d’investigation complémentaire, de réalisation facile et pratique, en vue de confirmer le diagnostic
étiologique d’une dermatite de contact, notamment professionnelle.
Ils permettent parfois le maintien d’un salarié au poste de travail.
L’urticaire chronique pourrait être aggravée par un facteur alimentaire dans 50 à 70 % des cas.
Un régime oligo-allergénique sur une période de 8 jours ou un régime de 4 semaines pauvre en pseudo-allergènes
peuvent être utiles pour détecter une intolérance alimentaire.
L’allergie alimentaire vraie n’est la cause d’une urticaire chronique que dans 1 à 3 % des cas.
13 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h
Toxine botulinique : intérêt de son utilisation
en traumatologie faciale • François Caprioli
La toxine botulique est bien connue pour son action de mise au repos musculaire et son bénéfice en médecine
esthétique, essentiellement pour le tiers supérieur du visage.
Une indication moins connue est son utilisation dans la prise en charge des cicatrices frontales à leur phase initiale, mais
aussi au stade de séquelles avant reprise chirurgicale.
De même, elle a tout son intérêt dans la prise en charge des paralysies faciales périphériques afin de rééquilibrer la
balance musculaire et la mimique, tant sur l’hémiface atteinte que sur l’hémiface controlatérale.
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14 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h
Cas cliniques en cancérologie
• Nicole Basset Seguin, Laurent Mortier
L’oncodermatologie est actuellement en pleine mutation. La diversité des cancers pris en charge par les dermatologues
(que ce soit à la phase du diagnostic ou à la phase de traitement), les recommandations pour la pratique clinique ainsi que
les nouveaux traitements sont en pleine expansion.
A partir d’une série de cas cliniques diagnostiques et thérapeutiques concernant les mélanomes, les carcinomes, les
lymphomes, voire des cancers cutanés plus rares, les orateurs et les participants seront invités à un dialogue interactif.
Les cas cliniques ont été choisis pour leur caractère exemplaire didactique ou original, afin de délivrer à chaque fois quelques
messages clés en lien avec les évolutions actuelles dans le domaine de l’oncodermatologie.
Les thérapies ciblées ont modifié le devenir des CBC inopérables ou métastatiques.
Les thérapies ciblées ont une place dans les dermatofibrosarcomes de Darier-Ferrand inopérables.
Les thérapies ciblées associées à la radiothérapie ont une place pour la prise en charge des carcinomes épidermoïdes
(CE) inopérables.
Le lymphome chalazodermique est une entité rare, souvent méconnue, de bon pronostic.
Le membre perfusé isolé est une solution dans les CE inopérables des membres.
La PDT entre dans l’arsenal thérapeutique de la maladie de Paget extramammaire.
Le sarcome des tissus mous : un mélanome aux apparences trompeuses.
Attention aux verrues des mains destructrices !
Un ganglion sentinelle négatif peut être trompeur dans le Merkel.
Le carcinome épidermoïde cratériforme, une entité qui complique encore les frontières entre kérato-acanthome et CE.
15 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h
Les examens complémentaires en immuno-dermatologie
Que demander ? Comment demander ?
Comment interpréter ? • Marie-Sylvie Doutre
Il est important de connaître les différentes méthodes de détection des autoanticorps pour pouvoir bien en interpréter
les résultats.
Les anticorps antinoyaux (ACAN) constituent un groupe hétérogène d’AC réagissant avec divers constituants du
noyau, dépistés par immunofluorescence indirecte sur cellules Hep-2. Leur titre doit être précisé de même que l’aspect
de la fluorescence, homogène, moucheté, nucléolaire, celui-ci étant un élément d’orientation suggestif de la spécificité
des AC détectés.
Quand il existe des ACAN, il faut préciser leurs cibles antigéniques par des techniques complémentaires : AC anti-ENA
ou ECT (Sm, RNP, SSA, SSB, Scl 70, Jo1, centromères), AC anti-ADN natif ou double brin, AC antihistones.
Les AC antiphospholipides (APL), reconnaissant les phospholipides membranaires et/ou leurs cofacteurs protéiques,
sont recherchés dans le bilan d’affections pouvant s’associer à un syndrome des antiphospholipides (SAPL) (lupus +++)
ou devant des lésions cliniques évocatrices (livedo ramifié, purpura nécrotique, gangrènes digitales, thromboses superficielles…). Il faut rechercher simultanément un anticoagulant lupique (tests d’hémostase) et des AC anticardiolipine
et anti-B2 glycoprotéine I (technique ELISA). En cas de positivité, un contrôle doit être fait pour confirmation à 12 semaines.
Les AC anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), dirigés contre les protéines des granulations des
polynucléaires neutrophiles, sont recherchés par immunofluorescence indirecte devant une suspicion de vascularite
nécrosante, un purpura vasculaire. La détermination de leurs cibles antigéniques, protéinase 3 (PR3) ou myéloperoxydase (MPO), est nécessaire pour apprécier leur valeur pathologique.
Les cryoglobulines (C.) sont des immunoglobulines sériques qui précipitent au froid et se solubilisent lors du réchauffement. Le taux et le type des C. doivent être précisés pour orienter le bilan étiologique : hémopathies lymphoïdes B en
présence d’une C. monoclonale (type I), infections, en particulier à VHC, et maladies auto-immunes en cas de C. mixtes
(types II et III).
La recherche des complexes immuns circulants n’a aucun intérêt pratique.
Dans les dermatoses bulleuses auto-immunes, le diagnostic repose sur la mise en évidence de dépôts d’immunoglobulines et/ou de complément dans la peau par immunofluorescence directe, les AC circulants antimembrane basale
ou antisubstance intercellulaire n’étant pas toujours présents.
L’interprétation des résultats de ces différents examens doit tenir compte de l’âge, du contexte clinique, des prises
médicamenteuses, des antécédents personnels et familiaux de maladies auto-immunes.
Il ne faut pas confondre un résultat positif et un résultat pertinent pour le diagnostic et/ou le pronostic.
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16 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h
Dermatologie sur peau noire et actualités en dermatologie
tropicale
Antoine Mahé, Jean-Jacques Morand
Cette présentation a pour objectif de faire le point sur les éléments les plus récents concernant ces deux domaines souvent
négligés par les revues récentes de la littérature et susceptibles de concerner les mêmes populations.
Concernant la pathologie tropicale, le focus portera sur :
La véritable épidémie que constitue l’ulcère de Buruli.
La menace mondiale causée par l’émergence des arboviroses.
La poursuite des grandes endémies (leishmaniose, filarioses…).
Concernant la pathologie sur peau noire, les points clés seront les suivants :
Les données de médecine ethnique non dermatologique d’intérêt pour le dermatologue.
La prise en charge des hyperchromies difficiles sur peau fortement pigmentée.
Les actualités en pathologie du cheveu crépu.
17 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h
Photothérapie en pratique
PUVA ou TLO1, que choisir ?
Michel Jeanmougin
Les photothérapies (PUVA, UVB-TL01) restent internationalement reconnues comme le traitement de première intention
du psoriasis étendu modéré à sévère.
Les UVB-TL01 sont indiqués pour les psoriasis modérés en petites plaques superficielles, les psoriasis chez l’enfant et
la femme enceinte.
La PUVA est préférable pour les psoriasis sévères en grandes plaques épaisses, les psoriasis chez les adultes de
phototype mat.
Dans les stades initiaux du mycosis fongoïde (MF), la PUVA permet une meilleure réponse initiale et une rémission plus
longue.
Pour les MF blanchis, une PUVA d’entretien pendant 2 à 4 ans réduit le risque de rechute.
La photothérapie UVB-TL01 + UVA est indiquée en deuxième intention pour les formes sévères de dermatite atopique,
disséminées et lichénifiées, chez l’adulte et chez l’enfant (de plus de 12 ans).
La PUVA ou les UVB-TL01 sont utilisés pour le traitement du lichen plan cutané disséminé, et dans le traitement préventif
de la LEB.
Dans les pelades sévères, la PUVA orale est inconstamment efficace, avec un fort taux de rechute rapide après l’arrêt.
La photothérapie UVB-TL01 + UVA est indiquée pour les prurits des hémodialysés, des polyglobuliques, des
hépatopathies cholestatiques, des mastocytoses (urticaire pigmentaire), des prurigos nodulaires.
Les UVB-TL01 permettent une repigmentation importante des vitiligos récents du visage et du cou.
Quand associer un traitement systémique ou local ?
Jean-Luc Schmutz
Conseils pratiques et recommandations avant, pendant et après
Pierre Thomas
La photothérapie est une thérapeutique non soumise à l’AMM, mais l’appareillage doit être conforme au marquage CE.
C’est surtout le problème du fabricant qui doit obtenir l’homologation, mais l’entretien et le contrôle technique incombent
au praticien.
Le praticien doit respecter les règles de bonnes pratiques édictées par les sociétés savantes. Elles sont en principe
opposables en cas d’accident. En pratique, ce n’est pas si simple et certaines sont relatives ou sujettes à interprétation.
Le bilan d’une éventuelle auto-immunité est-il systématique ?
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Le port de lunettes coque pendant la séance est habituellement respecté, mais le port de lunettes filtrant les UVA pour
la PUVAthérapie avant et après la séance l’est-il par le patient ?
Le nombre total de séances et la dose totale reçue sont-ils respectés lorsque le patient consulte plusieurs dermatologues ?
Des solutions existent.
Le rythme de 3 séances hebdomadaires est parfois difficile à assurer par le patient, mais aussi par le médecin. Y a-t-il
d’autres propositions moins contraignantes ?
De nombreuses indications sont proposées en dehors du psoriasis. C’est probablement un élément déterminant du choix
pour le dermatologue pour s’équiper en photothérapie ainsi que la perspective de plateaux techniques communs comme
pour les lasers.
18 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h
Bien utiliser la CCAM
Véronique Lemaire, Dominique Leblay-Lundgren
Valoriser nos actes.
Optimiser notre temps de consultation.
Savoir reconnaître les actes les mieux cotés.
Permettre une meilleure prise en charge de nos actes par les caisses.
Augmenter notre S.N.I.R.
Appliquer la bonne cotation.
Reconnaissance par la C.N.A.M de la spécificité technique de notre spécialité.
Meilleure évaluation et meilleure valorisation de notre pratique.
Osez la CCAM sans culpabilité.
Illustration de l’utilisation de la nomenclature par différents cas cliniques.
19 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h30
Informatique - recherche bibliographique - Atelier interactif
sur PC et Mac
Cet atelier aura pour thème la Recherche bibliographique avec le moteur de recherche PubMed.
Rappels rapides sur :
Une recherche simple sur PubMed par sujet, par nom d’auteur, par revue.
La sélection d’articles libres et d’articles de synthèse.
Les objectifs de l’atelier :
Savoir effectuer une recherche par la fonction Advanced search.
Savoir effectuer une recherche par le Mesh.
Savoir utiliser la fonction « limits », notamment pour :
- les dates ;
- le type d’article ;
- la langue.
Envoyer le résultat d’une recherche par mail.
Sauvegarder une recherche.
Imprimer un résultat.
Utiliser la fonction « My NCBI ».
Et Google Scholar dans tout ça !
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20 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30
Atelier Laser
• Céline Lavogiez, Freddy Lengrand, Jean-Marc Picault
➜ Atelier répété : voir descriptif Atelier 1
21 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30
22 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30
Actualités sur les services en ligne (PC, MAC)
Paul Young, Anne Bellut
Savoir utiliser les services en ligne s’impose à notre pratique professionnelle quotidienne. Dans cet atelier, nous aborderons
ce qui a trait à l’utilisation des services en ligne :
Le DMP, actualités, où en est-on ?
Le DPC est actuellement en pleine mutation et ne pourra s’affranchir des nouvelles technologies et des nouveaux modes
d’apprentissage et de pédagogie, notamment du e-learning.
Les logiciels de correspondance sécurisés, tels que Apycrypt et celui du CNOM, sont des outils en voie de s’imposer
dans le transfert de données médicales et dans la communication entre professionnels de santé.
L’espace PRO du site AMELI est un élément de notre pratique quotidienne : comment s’en servir ? Nous en détaillerons
les avantages, limites et inconvénients et aborderons le système SESAM-VITALE.
Les sites institutionnels : les sites de l’ANSM (anciennement Afssaps), de la HAS, du ministère de la Santé, du CNOM
sont d’accès libre, et nous pouvons être amenés à les consulter dans notre pratique. Ils constituent une source validée
de renseignements et sont librement consultables par nos patients.
Bien sûr, nous nous devons de penser la sécurité informatique au quotidien, sans nous affranchir de nos obligations et
devoirs en la matière.
Enfin, nous aborderons l’aspect légal de l’utilisation de fichiers informatiques et de services en ligne, ainsi que la nécessité
d’effectuer des sauvegardes et les différents moyens de les réaliser en toute sécurité.
23 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30
Les urgences au cabinet… et ailleurs
Les urgences liées à notre activité sont rares, essentiellement des malaises vagaux.
Le choc allergique aux anesthésiques locaux est exceptionnel.
La trousse d’urgence au cabinet (coût : environ 80 €) est à vérifier à date fixe tous les ans.
Actuellement pas d’obligation légale d’avoir à disposition un matériel d’oxygénothérapie.
En France, 80 000 morts subites/an dont 80 % par fibrillation ventriculaire.
Toute personne inconsciente et qui respire doit être mise en Position Latérale de Sécurité.
Devant une personne qui s’effondre, inconsciente et qui ne respire plus, ne pas rechercher le pouls, mais faire un
massage cardiaque externe.
Massage cardiaque externe : 100 compressions/min.
En cas d’arrêt cardiaque, on ne pratique plus de ventilation assistée.
Dans un lieu public, en cas d’arrêt cardiaque, appeler le 15, débuter la compression thoracique et envoyer un volontaire
chercher un défibrillateur.
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24 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30
Prescrire des préparations magistrales
Daniel Waeytens, Pierre Thomas
Définition du cadre légal de prescription et de remboursement.
Définition des règles de prescription : ce qu’il ne faut pas faire.
Quantités à prescrire en fonction de la topographie des lésions.
Acquisition des principaux excipients utilisés.
Adaptation de l’excipient au principe actif.
Adaptation de l’excipient à la lésion.
Adaptation de la préparation à l’indication thérapeutique.
Utilisation de l’urée et de l’acide salicylique en préparation.
Utilisation des réducteurs : icthyol coaltar.
Formulaire pratique des préparations utiles.
25 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30
Toxidermies
• Delphine Staumont-Sallé, Annick Barbaud
Les auteurs présenteront une synthèse réalisée à partir d’une revue de la littérature récente et de publications de congrès
internationaux de dermatologie et d’allergologie médicamenteuse. Cette synthèse sera focalisée sur les points suivants, qui
pourront être utiles pour la prise en charge des patients :
La physiopathologie du DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Syndrome) implique une interaction
entre un médicament et une réactivation virale, en particulier EBV et HHV6. Certains médicaments peuvent induire une
amplification de cette réactivation virale.
Les patch tests ont un intérêt dans l’exploration allergologique des toxidermies sévères telles que le DRESS, et sont bien
tolérés.
Il existe une prédisposition génétique à l’origine des toxidermies bulleuses graves.
Les tests cutanés suivis de tests de provocation sont des méthodes fiables pour explorer les réactions d’hypersensibilité
aux bêtalactamines, en particulier pour rechercher des réactions croisées entre pénicillines et céphalosporines.
L’iode n’est pas l’allergène en cause dans les réactions d’hypersensibilité aux produits de contraste iodés.
Le test de provocation orale est indispensable pour diagnostiquer une hypersensibilité ou une intolérance aux AINS.
Une exposition à la pholcodine augmente le risque d’anaphylaxie aux curares.
La responsabilité des inhibiteurs de la pompe à protons dans les réactions d’hypersensibilité immédiate et retardée est
souvent sous-estimée.
La valeur prédictive négative des tests cutanés est bonne, mais le patient et le médecin traitant doivent en être informés
pour ne pas priver le patient de la réintroduction ultérieure d’un médicament d’intérêt.
Des expositions non médicamenteuses doivent être systématiquement recherchées devant des tableaux mimant une
toxidermie.
26 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30
Pathologies du cuir chevelu
• Rémi Maghia, Bruno Matard, Jack Smajda
Il faut savoir envisager l’hypothèse d’une alopécie de traction devant une alopécie cicatricielle de cause incomprise
chez la femme.
En l’absence de signe clinique d’hyperandrogénie, le traitement primordial de l’alopécie androgénétique féminine est le
minoxidil.
Le trichogramme permet le diagnostic de syndrome des cheveux anagènes caducs en montrant plus de 80 % de
cheveux anagènes dépourvus de gaine épithéliale.
Le traitement de la folliculite décalvante repose sur l’utilisation d’antibiotiques anti-staphylococciques locaux et généraux
utilisés de manière séquentielle.
L’anisotrichie est le signe cardinal de l’alopécie androgénétique.
Bien que non pathognomoniques, les points jaunes en dermatoscopie sont évocateurs de pelade.
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Les aspects de cheveux en virgule et en tire-bouchon sont évocateurs de teigne en dermatoscopie.
Il est bien fini le temps des champs de poireaux ! L’implantation des microgreffons se fait aujourd’hui unité folliculaire par
unité folliculaire.
La suture trichophytique ainsi que le prélèvement par extraction folliculaire préservent au maximum le capital et l’aspect
cicatriciel de la zone donneuse.
De grands progrès techniques ont permis à la microgreffe de donner des résultats au plus proche de la chevelure
naturelle.
27 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30
Chirurgie oncologique de la face : qu’auriez-vous fait ?
Jean-Michel Amici, Jean-Yves Bailly, Thierry Wiart
En chirurgie carcinologique, l’exercice quotidien consiste à réparer une perte de substance (PDS) générée par l’exérèse
d’une tumeur de taille et de localisation anatomique non choisies, après avoir assuré son exérèse complète. Plusieurs
réparations sont toujours possibles et le choix de la réparation optimale relève d’une analyse systématique des possibilités
de mouvement tissulaire autour de la PDS. Cette analyse doit s’accompagner d’un test d’étirement cutané (TEC) dans
tous les axes de traction possibles permettant de répondre à une « check-list » systématique : Où se situent les zones
de réserve cutanée réparatrices dites « donneuses » ? Par quel mouvement les mobiliser ? Dans quel axe de tension ?
Quelles conséquences cicatricielles ? Quel retentissement fonctionnel sur les bords libres des orifices ? Quel résultat
fonctionnel et cosmétique ?
10 « take home message » :
Procéder à une check-list et à un test d’étirement cutané systématiques.
Orienter les incisions selon les lignes de moindre tension cutanée.
Eviter d’être perpendiculaire aux plis de flexion et billots osseux.
Placer les cicatrices en zone de faible visibilité (ride, pli, sillon).
Respecter les orifices naturels et leurs bords libres.
Respecter les unités anatomiques et esthétiques du visage.
Respecter les axes de symétrie droite/gauche du visage.
Réparer en unité ou sous-unité esthétique.
Horizontaliser les tensions dans le cadre médio-facial par des sutures parallèles aux bords libres des orifices.
Verticaliser les tensions en dehors du cadre médio-facial.
28 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30
Toxine botulinique
• Dominique Boineau, Jacques Savary
Cas pratiques interactifs. Discussion autour de cas patient :
Examen statique et dynamique.
Expression des souhaits du/de la patiente.
Mode de vie, profession du/de la patiente.
Recherche d’une asymétrie faciale.
Examen du regard.
Choix de la toxine.
Dilution.
Points d’injection.
Dose injectée en unités.
Actes associés.
29 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30
27
30 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h
Atelier Chirurgie
Florence Corgibet, Patrick Guillot
Exérèse des tumeurs bénignes : kystes et lipomes
Rechercher la présence d’un orifice à la surface cutanée va permettre de porter cliniquement le diagnostic de kyste
épidermique, variété la plus fréquente de lésion sous-cutanée.
L’anesthésie locale doit être effectuée tout autour de la masse sous-cutanée et sur le trajet de l’incision (avec de la
lidocaïne adrénalinée, ce qui diminue le saignement et apporte un meilleur confort opératoire).
Les gestes à privilégier pour ôter un kyste épidermique non adhérent sont l’ouverture de ce kyste par une petite incision,
l’extrusion du matériel par pression, puis l’exérèse à la pince et aux ciseaux mousse, ce qui permet de minimiser la
rançon cicatricielle.
Les loupes peuvent être retirées en monobloc sans les fragmenter ; en règle générale, il n’y a pas lieu de faire
systématiquement d’excision cutanée complémentaire car il existe une rétractibilité spontanée de l’excédent cutané.
Il n’est pas rare que plusieurs loupes soient contiguës, ce qui peut expliquer en partie les récidives.
La gestion de l’espace mort résiduel est essentielle, justifie la réalisation d’un plan de suture profond si l’espace mort
est important, et un pansement compressif les premiers jours.
Beaucoup de lipomes peuvent être extériorisés par une petite ouverture cutanée car ils sont bien encapsulés et le plan
de clivage aisé.
Les lipomes du front sont systématiquement sous-aponévrotiques ; ils peuvent être également sous-fasciaux dans
d’autres localisations anatomiques, voire intramusculaires, et nécessitent alors en cas de doute une exploration préalable
par échographie ou scanner.
Une suspicion de liposarcome (lésion profonde, de croissance rapide et assez volumineuse) nécessite une stratégie
chirurgicale différenciée réalisée par une équipe spécialisée et des explorations complémentaires préalables : scanner,
et même d’emblée IRM.
Les tumeurs sous-cutanées doivent impérativement et systématiquement faire l’objet d’une analyse histologique car le
risque de dégénérescence, bien que rare, n’est pas nul.
31 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h
Les urgences au cabinet… et ailleurs
• Alain Facon, Catherine Pannequin
32 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h
Paronychie : est-ce une infection ?
Edith Duhard, Michèle Havet
La paronychie ou périonyxis est une tuméfaction des tissus périunguéaux, repli sus-unguéaux et/ou latéraux.
La paronychie aiguë est essentiellement bactérienne, staphylococcique le plus souvent, parfois streptococcique, plus
rarement virale (herpès).
Les paronychies chroniques ont de multiples causes, le plus souvent liées à la disparition de la cuticule.
Aux doigts, les paronychies chroniques sont souvent liées à une dermite de contact, et l’infection bactérienne ou
mycosique est secondaire.
Chez le nourrisson, il faut penser à la candidose.
L’étiologie mécanique aux doigts (cosmétologique, onychotillomanie) ne doit pas être oubliée.
La paronychie est la complication habituelle de l’incarnation unguéale, qu’elle soit latérale ou postérieure (rétronychie),
et l’antibiothérapie orale est inefficace en dehors d’une surinfection patente.
Les paronychies induites par les chimiothérapies anticancéreuses ou les thérapies ciblées sont de plus en plus
fréquentes.
Les onychomycoses à moisissures (Fusarium) ou à dematiés (Scytalidium dimitiadum) s’accompagnent volontiers d’une
paronychie.
L’antibiothérapie systémique ne doit pas être systématique.
28
33 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h
Formation des assistantes en dermatologie Module de formation - Organisation des cours - VAE Financement OPCAPCL
Marie Aléos
34 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h
35 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h
Allergologie : les tests en pratique
36 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h
Françis Carsuzaa, Pascal Del Giuduce
Les émergences sont au cœur de l’actualité infectieuse et de la mondialisation.
Le diagnostic précoce est une exigence à l’échelon du malade (formes graves) et de la collectivité (dissémination).
Elles témoignent de modifications comportementales humaines (alimentation, toxicomanie, NAC, urbanisation, …),
de l’évolution du biotope (déforestation, …) et du potentiel vectoriel (moustiques, tiques, …).
Le spectre des agents infectieux ne cesse de s’étendre, qu’il s’agisse de virus (Hendravirus, Hantavirus, hépatite E, …),
de bactéries (rickettsies, mycobactéries, …), d’agents fongiques ou de parasites (nématodes, leishmanies, …).
Divers tableaux cliniques seront analysés du fait de leur gravité potentielle (exanthème fébrile au retour d’un séjour
tropico-équatorial) ou de leur caractère trompeur (œdème régional, nécrose ou escarre).
37 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h
en cancérologie : comment prévenir ? Comment gérer ?
Brigitte Dreno, Marie-Aleth Richard
Les effets secondaires des thérapies ciblées sont majoritairement cutanés.
Ils sont, dans leur présentation, différents de ceux observés avec les chimiothérapies anticancéreuses classiques qui
sont plus systémiques, et tous sont invalidants.
La survenue d’effets secondaires semble avoir une signification pronostique : des taux de réponse et une durée de
survie plus longue ont été observés en fonction de la sévérité des éruptions cutanées.
Les effets secondaires cutanés des anti-EGFR sont observés chez plus de deux tiers des patients traités. Ils sont
représentés par des éruptions papulo-pustuleuses acnéiformes parfois sévères.
Des éruptions eczématiformes, une xérose cutanée diffuse, des paronychies sont également observées sous thérapies
ciblées anti-EGFR.
La prise concomitante d’anti-EGFR semble aggraver l’incidence des réactions cutanées sur le site d’irradiation.
Un syndrome mains-pieds, différent de celui constaté avec les cytostatiques, est fréquemment observé avec les
traitements antiangiogéniques. Il se caractérise par des hyperkératoses douloureuses et invalidantes et des éléments
bulleux qui prédominent sur les zones pressionnelles des extrémités.
29
Des carcinomes épidermoïdes cutanés, parfois multiples, peuvent survenir au cours des traitements par inhibiteurs des
kinases BRAF, mais pas avec les inhibiteurs MEK qui favorisent la survenue de lésions acnéiformes.
La sévérité des effets secondaires cutanés peut amener à une modification des posologies des traitements ciblés, voire
à leur interruption.
Plusieurs algorithmes sont actuellement développés pour aider le praticien dans la gestion de ces nouveaux effets
secondaires, pour favoriser la qualité de vie et l’adhérence au traitement des patients.
38 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h
• Véronique Lemaire, Dominique Leblay-Lundgren
39 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h30
Informatique – Comment améliorer sa présentation
PowerPoint ? • Paul Young
L’apparition de PPT a permis de faire facilement des présentations à une large assemblée. Malheureusement souvent la
forme a tendance à l’emporter sur le fond et à transformer la présentation en un spectacle. Il ne faut pas oublier que PPT
est seulement un support à un récit.
Dans cet atelier nous verrons :
Les principales règles de présentation (taille des caractères, nombre de lignes, éviter les animations et les transitions
inutiles).
Comment Intégrer les photos et les compresser.
Comment zoomer sur une photo.
Comment intégrer des graphes, des courbes, des tableaux.
Comment partager et sauvegarder les présentations.
Lancer les présentations.
40 Vendredi 29 mars 2013 9h - 10h30
• Jean-François Sei, Jean-Yves Gourhant
Sécuriser financièrement son activité libérale
Marie Aleos, Paul Young
Paul Young
L'activité du médecin libéral s'exerce sans filets de sécurité financiers, à part nos économies. La souscription de différentes
assurances est donc conseillée. Celles-ci et leur montants sont bien entendu fonction de notre patrimoine, des charges
en cours et de la composition de la famille du praticien.
Lors de cet atelier nous allons vous présenter tous les éléments pour avoir une couverture adaptée à vos besoins, évolutive,
qui vous permette d'exercer sereinement sur ce point.
Les différentes possibilités assurantielles offertes aux libéraux (mais aussi aux salariés).
La prévoyance individuelle, les assurances décès, les assurances perte d'exploitation ainsi que les garanties frais
généraux.
La déduction Madelin qui ne doit pas être systématique, contrairement à ce que disent souvent les assureurs.
30
modalités pratiques • Christophe Bedane, Jacques Savary
La photothérapie dynamique est un processus photochimique de destruction sélective des cellules tumorales.
Trois éléments sont nécessaires : un photosensibilisant, de la lumière qui active le photosensibilisant, de l’oxygène pour
permettre la libération d’oxygène singulet cytotoxique.
En dermatologie, le topique utilisé (méthyl-ALA ou ALA) est un précurseur d’un photosensibilisant endogène : la
protoporphyrine 9 (Pp9).
Les indications de la PDT ayant l’AMM en France sont triples :
a. Traitement des kératoses actiniques fines ou non hyperkératosiques et non pigmentées du visage et du cuir chevelu.
b. Traitement du carcinome basocellulaire superficiel non récidivant du tronc, des membres et du cou.
c. Traitement des carcinomes intraépidermiques (maladie de Bowen) non pigmentés, lorsque la chirurgie est impossible,
chez les sujets immunocompétents.
La séance se déroule en trois étapes :
a. Préparation de la lésion, application du topique, pansement occlusif.
b. Attente de 3 heures nécessaire à la synthèse de Pp9.
c. Illumination.
La gestion de douleurs dans les localisations céphaliques doit être adaptée au patient et à l’étendue des lésions.
La PDT est particulièrement indiquée pour le traitement des maladies de Bowen des membres inférieurs chez les
personnes âgées.
Les suites sont simples et ne nécessitent pas de prise en charge particulière.
Des protocoles de traitement différents, utilisant de nouvelles sources lumineuses et/ou de nouveaux photosensibilisants,
sont en cours d’évaluation.
Il existe d’autres indications en cancérologie et dans des pathologies dermatologiques non tumorales.
Françis Carsuzaa, Pascal Del Giuduce
31
Condylomes et autres IST
• Isabelle Alcaraz,
François Aubin
Malgré les progrès thérapeutiques et diagnostiques, les maladies sexuellement transmissibles sont toujours présentes
et même en recrudescence !
Certaines résistances bactériennes posent des problèmes thérapeutiques.
La vaccination anti-HPV est confrontée à une mauvaise compréhension du public.
Pour toutes ces raisons, le dermato-vénéréologue doit rester le médecin référent de la prise en charge de ces pathologies
toujours d'actualité.
Les urétrites gonococciques et non gonococciques
Annie Vermersch-Langlin
La situation épidémiologique des IST est préoccupante en France :
- recrudescence en nombre ;
- sujets de plus en plus jeunes ;
- évolution des comportements sexuels, la peur du VIH a mis au premier plan les pratiques oro-génitales sans préservatif,
même pour des premiers rapports ;
- jeunes femmes de plus en plus concernées (15-24 ans) par le gonocoque, mais surtout par la Chlamydia dont les
formes asymptomatiques sont de plus en plus fréquentes, avec retard diagnostique et de traitement et risque élevé
de transmission.
Le diagnostic est simple grâce à la PCR, aussi bien pour la Chlamydia que pour le gonocoque. La culture reste
nécessaire pour identifier les résistances croissantes du gonocoque aux céphalosporines, mais elle est trop peu
proposée dans les formes asymptomatiques.
La place du dermato-vénéréologue est fondamentale, à la fois pour le diagnostic clinique, la prescription de tests de
dépistage exhaustifs dans toute situation évocatrice d’IST et la prise en charge thérapeutique.
Son rôle dans la prévention des IST est tout aussi primordial pour l’information et la proposition de dépistage auprès de
jeunes, même si le motif initial n’est pas une IST.
Peelings
Plaies et cicatrisation
Quelle attitude pratique avoir devant un ulcère de jambe ?
Thierry Le Guyadec, Hervé Maillard
Tout d’abord s’agit-il bien d’un ulcère (c’est-à-dire d’une plaie chronique évoluant depuis au moins 4 à 6 semaines),
est-il vasculaire ?
Si oui, quelle en est la cause : veineux ou mixte le plus souvent, artériel pur, angiodermite nécrotique ? Cela nécessite,
en plus de la clinique, un Doppler veineux et artériel avec prise des pressions +++.
Mais il faut savoir penser à une cause rare, non vasculaire d’ulcère, surtout lorsque le patient est jeune, la
symptomatologie inhabituelle et que l’évolution n’est pas favorable sous traitement bien conduit (cause infectieuse,
médicamenteuse…).
Une fois le diagnostic d’ulcère vasculaire confirmé, il faudra traiter en fonction de la cause : l’ulcère veineux nécessite
de bien maîtriser la compression (nouvelles recommandations HAS 2010).
… et tous les « pansements modernes ».
Ce traitement nécessite aussi d’anticiper et de traiter la douleur, c’est-à-dire de savoir l’évaluer (EVA) et de la prendre
en charge par un abord tant médicamenteux (3 paliers de l’OMS) que non médicamenteux (hypnose…).
32
Pourtant, malgré des soins qui semblent adaptés, un
certain nombre d’ulcères sont longs à cicatriser :
il faut toujours chercher la cause de ce retard, et
en particulier éliminer une dégénérescence par des
biopsies multiples.
Une autre cause fréquente de douleur et de retard de
cicatrisation est l’infection de la plaie, et nous verrons
les notions récentes de biofilm bactérien.
Enfin, la prise en charge de l’ulcère nécessite la mise
en place d’un projet thérapeutique : il faut essayer
de « booster » la plaie (déterger rapidement pour
faire bourgeonner et recouvrir).
… en s’aidant de techniques comme la thérapie par
pression négative, la larvothérapie et surtout les greffes
cutanées. On pourra aussi s’aider d’une technique
toute récente et qui semble prometteuse, l’électrostimulation.
Traitement de la peau
11 aiguilles
de 33G
Traitements :
49 Vendredi 29 mars 2013
9h - 10h30
• Cicatrices d’acnée et chirurgicales
• Vieillissement cutané
(rides et ridules)
• Vergetures
• Pores dilatés
• Alopécie
• Cellulite
Synthèse de collagène
+ élastine
par 2 principes :
• MESOLIFT = action chimique
+ 80% d’absorption de principes actifs
• MICRO-PERFORATION = action mécanique
renouvellement cellulaire
Avant*
Après*
Plus d’informations
sur le stand N°28
LAB-130112 Pub Dermapen
Claire Geoffray, Nelly Isnardon
Flash actualités
1
Jeudi 28 mars 2013 9h - 9h45
(accès libre)
Actualités thérapeutiques en cancérologie
Modérateur : Brigitte Dreno
Laurent Mortier et Jean-François Sei
2 Jeudi 28 mars 2013 9h45 - 10h30
Actualités sur le psoriasis
Modérateur : Marie-Aleth Richard
Vincent Descamp et Sandra Ly
3 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 17h15
Actualités sur les toxidermies
Modérateur : Jean-Luc Schmutz
Annick Barbaud et Delphine Staumont
4 Jeudi 28 mars 2013 17h15 - 18h
Actualités en esthétique
• Modérateur : Martine Baspeyras
Claire Beylot et Isabelle Rousseaux
L’apparence esthétique, cela compte et l’impact social et professionnel en est indéniable.
Toxine botulique
• Injection au niveau de la glabelle en fonction du type de froncement.
• Au niveau de la patte d’oie, en raison de la diffusion de la toxine de 1 cm autour du point de piqûre, une seule injection
peut suffire.
• Certains médecins ont remarqué un effet liftant en injectant en intradermique de la toxine botulique à la partie inférieure
du visage.
Toxine + comblement
Intérêt des procédures médicales non invasives au niveau du nez, pour corriger des angles inesthétiques.
Comblement volumétrique
• Raspaldo décrit les différents stades du creusement temporal lié au vieillissement et montre comment le corriger.
• Le comblement des cernes peut se compliquer d’un œdème malaire.
• Bartus montre l’intérêt du dépôt vertical, en tour, d’acide hyaluronique.
• Selon D’Acunto, les injections intradermiques de fillers dans la région du cerne et des paupières inférieures pourraient
se compliquer de l’apparition d’un xanthelasma.
• Comme l’interféron, l’omalizumab peut induire des réactions granulomateuses à corps étranger sur des injections de
fillers préexistantes.
Nouvelles technologies, avec des constituants biologiques ou non : l’esthétique du futur ?
Sont concernés les facteurs de croissance fibroblastique, les cultures de fibroblastes, les cellules souches dérivées des
adipocytes, les adipocytes différenciés in vitro, le plasma autologue enrichi en plaquettes (facteurs de croissance).
34
Flash actualités
(accès libre)
Vergetures
Les vergetures restent un challenge pour le dermatologue. Park a obtenu de bons résultats cliniques de façon assez
simple avec les micro-aiguilles des dermarollers.
Cicatrices
Il n’y a pas que les lasers ! N’oublions pas les méthodes artisanales, astucieuses et efficaces…
• La subcision et l’acide trichloracétique à 100 % focalisé dans les cicatrices d’acné type rolling scars.
• Le CROSS (Chemical Reconstruction Of Skin Scars) est également efficace sur les cicatrices de varicelle.
• Les dermarollers doivent être employés à bon escient (cicatrices assez superficielles, vieillissement cutané).
Divers
L’acide pyruvique.
Actualités sur les lasers
Modérateur : Luc Sulimovic
Thierry Passeron et Hugues Cartier
6 Vendredi 29 mars 2013 9h45 - 10h30
Nouvelles thérapeutiques
Modérateur : Daniel Plantier
Pascal Joly et Philippe Beaulieu
7 Vendredi 29 mars 2013 16h30 - 17h15
Actualités en dermatologie pédiatrique
Modérateur : Jean-Philippe Lacour
Benoît Catteau et Jean-Paul Claudel
8 Vendredi 29 mars 2013 17h15 - 18h
Mémoire de la Peau
Projection d’un documentaire médical réalisé par les Drs Elisabeth Carbonnel-Delalande
et Brigitte Milpied
Ce film, réalisé par deux dermatologues, a pour ambition, à l’aube du 30e anniversaire de la découverte du SIDA, de
témoigner de la peau comme expression permanente de l’infection VIH et de sa stigmatisation, à travers des témoignages
de médecins, de patients et une large iconographie.
35
1
Jeudi 28 mars 2013 11h - 12h30
Amphithéâtre Vauban
Dermatologie transdisciplinaire
Modérateurs : Emmanuel Delaporte, Pierre Thomas
Hépato-gastro-entérologie
• Emmanuel Delaporte
Les MICI touchent plus de 1 sujet sur 1 000 dans les pays occidentaux, et leur fréquence augmente rapidement dans
les pays relativement épargnés jusqu’à maintenant.
Le dermatologue est susceptible d’être confronté à des manifestations précessives multiples : dermatoses réactionnelles,
manifestations spécifiques de la maladie de Crohn (MC) ou signes de diverses carences.
Toutes les dermatoses neutrophiliques peuvent être observées au cours des MICI, la pyostomatite-pyodermite végétante
étant la plus spécifique puisque associée dans 75 % des cas.
Il existe d’authentiques MC exclusivement cutanées. Dans ces observations, l’atteinte digestive est indétectable ou
apparaît secondairement.
La carence en zinc est fréquente au cours des MICI (MC++), mais souvent asymptomatique ou trompeuse. Il faut
toujours y penser devant un intertrigo de la région génitale, une vulvite suintante, un érythème douloureux du scrotum
ou un eczéma craquelé.
Les effets indésirables cutanés des anti-TNF ne sont pas rares au cours des MICI. Ils surviennent le plus souvent chez
des sujets répondeurs et occasionnent l’arrêt du traitement dans près de la moitié des cas du fait de leur retentissement.
Les cryoglobulinémies mixtes sont les plus fréquentes des manifestations extrahépatiques de l’hépatite C, mais ne sont
symptomatiques (purpura++) que dans 15 à 20 % des cas.
Le lien épidémiologique entre lichen plan et VHC est confirmé, mais dépend de la zone géographique et de facteurs
génétiques des populations étudiées.
De multiples carences peuvent s’observer chez l’éthylique chronique pour lesquelles le dermatologue est en première
ligne sur le plan diagnostique : vit PP, vit C, zinc, AGE…
La cause la plus fréquente d’érythème nécrolytique migrateur est le pseudo-glucagonome par carence zincique sévère.
Médecine du travail •
Anne Sobaszek
Cette communication sera consacrée aux dermatoses professionnelles. Seront développés les points suivants :
Evaluation de l’activité de la consultation pluridisciplinaire des dermatoses professionnelles du CHRU de Lille.
Intérêt d’une équipe pluridisciplinaire : aide au diagnostic positif et étiologique (notamment par le biais des tests
épicutanés), aide au diagnostic différentiel, aide à l’authentification des risques professionnels (informations pertinentes
sur les postes de travail, les gestes répétés, les produits manipulés) et à la confirmation d’un lien entre la pathologie et
la profession.
Connaître les risques en fonction des secteurs d’activité professionnelle.
La main du travailleur : diagnostic et moyens de prévention primaire et secondaire.
Orientation professionnelle du sujet atopique et prise en charge du travailleur atopique.
Prise en charge médico-sociale des patients : aide dans les démarches de déclaration en maladie professionnelle,
impact de la déclaration pour le patient.
Rhumatologie
• Philippe Modiano
La dermatologie et la rhumatologie ont des points communs. Si le psoriasis est la pathologie commune de choix aux deux
disciplines, d’autres affections variées et multiples font recourir à nos deux spécialités.
Les points clés de cette intervention seront :
Reconnaître les manifestations cutanées de la polyarthrite rhumatoïde.
Savoir gérer un purpura vasculaire.
Quand et comment dépister l’ostéoporose chez nos patients ?
Connaître la classification des dermatomyosites.
Gérer le risque cutané des traitements rhumatologiques.
36
2 Jeudi 28 mars 2013 14h30 - 16h
Modérateurs : Jean-Paul Claudel, Pierre Wolkenstein
Cas clinique
Dermite des cercaires
• Anne Mathieu (Federm 59-62)
En juillet 2012, 77 cas de dermite des baigneurs ont été
identifiés aux lacs de l’Eau d’Heure dans la région de Beaumont.
Nous rappelons à cette occasion la manière dont le diagnostic
a été porté, le cycle parasitaire et les mesures de prévention de
cette zoonose souvent méconnue et pourtant fréquente durant
les mois d’été.
La dermite du baigneur, ou dermatite « cercarienne », se
caractérise par l’apparition d’éruptions cutanées allergiques,
provoquées par des parasites infectant oiseaux (canards,
cygnes, oies, mouettes) ou mammifères (castors et rats
musqués) qui vivent en milieu aquatique. Les parasites adultes
vivent dans le sang de l’animal-hôte infecté. Ils produisent des œufs évacués dans l’eau (douce ou salée des lacs, étangs
ou mers) par leurs déjections. Les larves de ces parasites microscopiques infectent des limnées (escargots d’eau), qui les
évacuent à leur tour sous forme de cercaires ou larves à queue. Les cercaires cherchent ensuite un hôte définitif (par
exemple les canards), leur cycle pouvant alors se reproduire. Le canard étant l’hôte habituel de ces cercaires, l’affection
est appelée communément (à tort) « puces du canard ».
Bien que l’homme soit un hôte accidentel, les cercaires peuvent pénétrer sous la peau des baigneurs. Ces larves ne peuvent
toutefois pas se développer dans l’organisme humain : elles meurent rapidement libérant une protéine qui induit une réaction
allergique.
Les symptômes cliniques suivants peuvent apparaître : picotements, brûlures, prurits. Ces symptômes peuvent apparaître
quelques minutes à quelques jours après la baignade. Les papules érythémateuses, les vésicules et les bulles se
développent dans les 12 heures. L’excoriation peut entraîner une surinfection bactérienne.
Les symptômes disparaissent spontanément en une semaine environ.
La prévention de cette affection se fera en évitant de nager ou de patauger en eau peu profonde. Il est important de se
doucher, de se sécher le corps immédiatement et de se frotter vigoureusement avec une serviette. On évitera d’attirer les
oiseaux avec de la nourriture. En cas d’infestation massive, on pratique le broyage des escargots d’eau ainsi que l’éviction
des animaux aquatiques (oiseaux ou mammifères).
Cas clinique
Lésions vasculaires atypiques post-radiothérapie :
un cas hors zone irradiée • Anne Renaud, Thierry Clerici (ASFORMED)
Observation
Une patiente de 49 ans consulte fin 2011 pour
l’apparition progressive depuis 5 mois de papules
couleur chair, monomorphes, de 2 à 7 mm, en peau
apparemment normale. Les lésions atteignent le
membre supérieur droit, puis inférieur droit, puis
inférieur gauche et enfin l’abdomen.
Elle est suivie pour un carcinome invasif du sein
droit depuis 2004, traité par chirurgie, chimiothérapie,
puis radiothérapie en 2005 (aires ganglionnaires
régionales D).
L’apparition de métastases osseuses, pulmonaires et hépatiques conduit à un traitement par Taxotère®, Herceptin®,
Zometa®. Des métastases cérébrales surviennent secondairement et sont traitées par radiothérapie encéphalique.
L’évolution de ces métastases cérébrales en 2011 fait procéder à 2 séances de radiochirurgie stéréotaxique, séparées par
une chimiothérapie par Xeloda® et Tyverb®.
Les traitements en cours sont capecitabine (Xeloda®), lapatinib (Tyverb®), fondaparinux sodique (Arixtra®), périndopril
(Coversyl®), et bisoprolol (Cardensiel®).
37
Les biopsies pratiquées permettent d’éliminer aisément
des métastases du carcinome mammaire antérieurement connu. L’histologie met en évidence une prolifération vasculaire intradermique de capillaires souvent
immatures à endothélium turgescent, disséquant les
trousseaux collagènes, rappelant les lésions vasculaires atypiques vues dans les zones de radiothérapie
des néoplasies mammaires ; les autres proliférations
vasculaires pouvant être évoquées devant cet aspect
histologique (angiosarcome bien différencié, maladie
de Kaposi, hémangiome à cellules « en clou de tapissier », et lymphangio-endothéliome) ayant été éliminées par la
confrontation anatomoclinique et/ou l’étude immunohistochimique.
Commentaire
Les lésions vasculaires atypiques (LVA) sont décrites depuis 1994 et font suite le plus souvent à une radiothérapie pour
carcinome mammaire et toujours sur la zone irradiée. Nous rapportons ici un cas inhabituel par sa topographie débordant
les zones irradiées.
Leur délai moyen de survenue est de 4,3 ans (ici 6 ans).
L’aspect est celui de papules, nodules ou plaques érythémateuses, locorégionales.
L’évolution est en règle générale bénigne sans récidive après exérèse.
On distingue 2 types de LVA lymphatique et vasculaire, sans atypies cellulaires, ni mitoses ni pluri-stratification.
On les distinguerait des angiosarcomes (AS) post-radiques vus chez des patientes plus âgées (80 ans), avec un délai
d’apparition de 5 ans ou plus. L’aspect clinique est différent avec des nodules bleu-noir, multiples, indurés, érythémateux
en périphérie, toujours localisés en zone irradiée, mais parfois de tendance extensive. L’évolution est plutôt récidivante
après exérèse. L’histologie montre des tumeurs infiltrantes plus profondes dans l’hypoderme avec atypies cellulaires,
mitoses, et pluristratification endothéliale.
Il n’existe pas de critère immuno-histochimique pour distinguer les LVA des AS.
Le D2-40 et le VEGFR-3 sont tous deux des marqueurs endothéliaux exprimés par les LVA et le VEGFR-3 peut-être de façon
plus marquée dans les AS.
L’existence d’altérations du gène suppresseur de tumeur TP53 a été montrée dans les LVA et AS. Un haut niveau
d’amplification de MYC a été trouvé dans les AS, mais pas dans les LVA ni dans les autres types de sarcomes radio-induits
étudiés.
Pronostic
Bien que des cas d’angiosarcome soient décrits, ils sont rares et la relation entre LVA et AS toujours débattue.
Les LVA représenteraient une prolifération vasculaire lymphatique réactionnelle au dommage vasculaire induit par la
radiothérapie, la chimiothérapie et la chirurgie ce qui explique sans doute ici, la diffusion des lésions.
Les LVA de type vasculaire seraient plus exposées au risque d’AS que le type lymphatique, mais les séries sont petites (une
centaine de cas publiés).
L’évolution doit être surveillée régulièrement. Soit l’aspect clinique et histologique est en faveur de la bénignité et conforte
une surveillance prolongée, soit la malignité est patente et l’attitude thérapeutique sera plus agressive et le suivi rapproché.
La biologie moléculaire pourrait apporter des arguments en faveur ou non de l’AS.
Le traitement des LVA repose sur l’exérèse complète des lésions, associée à une surveillance régulière rapprochée.
Références
• Fineberg S, Rosen PP. Cutaneous angiosarcoma and atypical vascular lesions of the skin and breast after radiation therapy for breast carcinoma.
Am J Clin Pathol 1994;102:757-63.
• Brenn T, Fletcher CD. Radiation–associated cutaneous atypical vascular lesions and angiosarcoma: clinicopathologic analysis of 42 cases Am J Surg
Pathol 2005;29(8):983-96.
• Patton KT, Deyrup AT, Weiss SW. Atypical vascular lesions after surgery and radiation of the breast: a clinicopathologic study of 32 cases analysing
histologic heterogeity and association with angiosarcoma. Am J Surg Pathol 2008;32:943-50.
• Karkouche R, et al. Lésions vasculaires atypiques et angiosarcomes post-radiothérapie : 11 cas. Annales de dermatologie et de vénéréologie
2012;139:109-17.
38
Travail de groupe
ADVSO
Gales animales et pseudo-gales animales transmises à l’homme :
prurit familial et prurigo chronique, les formes cliniques habituelles ?
F. de Barruel, A.-M. Chatain, F. Delage, M.-S. Doutre
La gale animale (à Sarcoptes scabiei canis qui creuse une galerie sous la couche cornée) et la pseudo-gale animale (à
Cheylettiella sp qui crée une pseudo-galerie sous les squames superficielles de la peau) sont très contagieuses pour
l’homme, elles sont cependant réputées poser peu de problèmes. Car l’animal contaminé qui se gratte transmet à l’homme
un parasite en impasse parasitaire et une dermite prurigineuse, de ce fait éphémère.
Cependant, gales et pseudo-gales animales chez l’homme sont citées :
- en diagnostic étiologique des prurigos ;
- en diagnostic différentiel des gales communes.
Nos 4 cas cliniques montrent que ces pathologies sont inductrices de prurits familiaux et de prurigos chroniques, que le
Sarcopte scabiei canis donne une dermatose qui mime la gale humaine, que ces dermites sont sous-diagnostiquées parce
que le diagnostic est difficile pour le médecin : en effet à la différence du vétérinaire qui voit les 2 malades, le médecin voit
un patient seul, contaminé en général à son insu par son animal, lequel peut ne pas se gratter car les traitements antipuces,
scabicides, atténuent les symptômes. De surcroît, nous pensons que le médecin non informé par le patient reste dans
l’ignorance du diagnostic final.
Notre conclusion rejoint des présentations déjà lues, présentées plutôt comme anecdotiques.
Cas n°1 : un prurit conjugal !
Une patiente de 26 ans consulte pour un prurigo très profus, son ami (non vu) se gratte aussi, un traitement de gale a déjà
été prescrit, inefficace… Le diagnostic évoqué est celui de punaises de lit car le prurit est exacerbé au contact d’un
canapé… Mais la patiente a un chiot (asymptomatique), on conseille une consultation vétérinaire : le vétérinaire diagnostique
une dermite à Cheylettiella sp ; le traitement du chiot entraîne une amélioration, puis une guérison collective. La patiente
n’informera la dermatologue que plus tard en accompagnant sa mère en consultation.
Cas n°2 : un prurit familial !
Ce patient, âgé de 54 ans, se gratte depuis plusieurs mois, sa femme et sa belle-mère aussi…
Le prurit est violent, l’éruption est profuse avec
papulo-pustules infiltrées, denses sur le tronc et
les membres, des lésions à type de prurigo
éparses sur les membres et le corps, une desquamation cornée et déchiquetée des doigts et
poignets… C’est une gale ! Oui mais… C’est
celle du chat ! Le vétérinaire vient de lui diagnostiquer Sarcoptes scabiei canis ! Tout le monde est traité, y compris l’environnement.
Evolution : 2 semaines après traitement, la famille n’est pas guérie, le chat non plus… Car le chat est difficile à traiter : il est
F.I.V. positif, bourré de sarcoptes, et tolère mal les traitements scabicides… 2e cure aussi pour les maîtres, finalement dans
un contexte de forte anxiété : épouse sous chimiothérapie, belle-mère âgée, belle-fille enceinte qui débute un prurit, le chat
est euthanasié et le patient et sa famille guérissent ensuite.
Cas n°3 : prurigo petit… mais violent !
Patient de 54 ans se plaignant depuis plusieurs mois ; pourtant il n’a que 4 ou
5 petites lésions non goupées sur les membres, 1 guérit, 1 autre apparaît, à type de
piqûre d’insecte ! Pas d’insecte pourtant, mais il a des poules qui ont l’air en très
bonne santé : elles ne se picorent pas le plumage, elles sont saines selon lui, il ne veut
même pas les examiner. Il finit par le faire, elles sont parasitées, il les a traitées et n’a
plus rien depuis. Il hésite à venir informer le dermatologue du diagnostic final : « venir
pour si peu ». Sans certitude parasitologique : gale des volailles ou acariose à
Dermanyssus gallinae ?
Cas n°4 : un prurigo intense chronique diffus
Femme de 60 ans qui consulte depuis plus de 9 mois pour un prurigo profus très
gênant, sur tronc et membres : corticothérapie locale insuffisante, UVB thérapie
efficace mais temporairement. Sans faire aucun lien avec son propre prurigo, la
patiente emmène chez le vétérinaire son chien qui se gratte : il diagnostique une
cheylettiellose et prescrit un traitement au chien. La patiente, qui guérit alors, établit
le lien entre les 2 dermatoses et en informe le dermatologue.
39
Cas clinique
Deux tumeurs granuleuses
J.-M. Chevallier, consultation de dermatologie, CHG Monod, Flers cedex
F. Comoz, service anatomo-pathologie, CHU, Caen cedex
AFCEDVBN
La tumeur d’Abrikossoff est une tumeur rare dont la localisation la plus fréquente est la muqueuse buccale. Nous rapportons
deux cas de localisation cutanée, abdominale et de la racine de la cuisse.
Observation n°1
Un homme de 21 ans, sans antécédent, consulte pour une lésion de
l’abdomen évoluant depuis 3 mois. La lésion a augmenté de taille,
s’ulcère en surface et devient gênante.
L’examen retrouve un nodule de 1 cm de diamètre avec une érosion
centrale dont le fond est rougeâtre. La lésion n’est pas douloureuse.
L’aspect clinique évoque un kérato-acanthome sans réel globe corné
Nodule abdominal
avec ulcération
Histologie : lésion polypoïde
central, un botryomycome malgré l’absence de saignement, ou un
centrale
avec excoriation centrale
lymphome.
L’exérèse complète en est réalisée. L’examen anatomopathologique retrouve une lésion
polypoïde avec, au centre, une
excoriation. Il existe une prolifération de cellules fusiformes
Histologie :
Histologie : cellules
marquage granulaire
fusiformes à cytoplasme
et globoïdes, à cytoplasme
et cytoplasmique CD68
Immuno-marquage CD68
granuleux et éosinophile
éosinophile et microgranulaire.
Le marquage pour le CD8 est positif, granulaire cytoplasmique. La protéine S100 est positive. Le diagnostic retenu est
celui de tumeur à cellules granulaires polypoïdes.
Observation n°2
Nodule oblong
de la racine
de la cuisse
Histologie : lésion dermique
nodulaire
Histologie : cellules
de grande taille à cytoplasme
granuleux et éosinophile
Une femme de 55 ans, sans antécédent, d’origine africaine, consulte
pour une lésion de la racine de la cuisse droite qui a augmenté de taille
et devient gênante. La lésion n’est douloureuse ni spontanément ni au
toucher.
L’examen retrouve une lésion nodulaire, oblongue, ferme, mobile, de
2 cm de grand axe. L’exérèse en est réalisée en raison de la gêne occasionnée à la patiente. L’aspect clinique est en faveur d’un volumineux histocytofibrome.
L’histologie montre une lésion dermique nodulaire, bien limitée, faite de cellules de grande taille. Les cellules ont un cytoplasme granulaire et éosinophile. La protéine S100 est très
positive.
Le diagnostic retenu est celui de tumeur à cellules granuleuses.
Immuno-marquage
protéine S100
Commentaire
La tumeur à cellules granuleuses ou tumeur d’Abrikossoff a été décrite en 1926 à partir de 5 cas.
Elle touche l’adulte entre la 3e et la 5e décennie. Dans une série de 34 cas, l’âge moyen est de 31 ans(1).
Elle est habituellement unique, ce qui est le cas de nos deux observations.
Elle siège sur la peau, le tissu sous-cutané et les muqueuses, notamment buccale et linguale.
En fait, la topographie est ubiquitaire. La tête et le cou sont le siège le plus fréquent : 45 à 65 % des cas et, dans ce cas,
70 % des lésions atteignent la cavité buccale (langue, muqueuse buccale et palais dur) (1).
Des lésions du tube digestif ont été rapportées, en particulier du tiers inférieur de l’œsophage dont la découverte est fortuite
lors de la fibroscopie car elles sont asymptomatiques (2,3).
D’autres localisations plus rares ont été décrites : caecum, pancréas, voies urinaires, hypophyse…
Les formes multiples apparaissent de façon synchrone ou progressive (4).
La tumeur est plus fréquente chez les sujets de sexe féminin, 60 % des cas (1), et de race noire (1,4). Notre deuxième
observation concernait une femme à peau noire. Elle est exceptionnelle chez l’enfant (3).
40
La tumeur d’Abrikossoff est, en général, un nodule de quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre. Elle est
rarement ulcérée et asymptomatique.
Le diagnostic est rarement porté cliniquement et celui le plus souvent évoqué est l’histiocytofibrome (18 % des cas)(2). Il
repose donc sur l’histologie qui montre le plus fréquemment un nodule dermique constitué par la prolifération de cellules
volumineuses arrondies, ovalaires, à cytoplasme éosinophile finement granuleux. Ces cellules sont agencées en ruban, en
nappes ou en îlots, séparés par des cloisons conjonctives. L’épiderme sous-jacent présente une acanthose modérée (1,4,5).
L’hypothèse initiale d’Abrikossoff selon laquelle cette tumeur dérivait des cellules musculaires est actuellement écartée.
L’origine schwanienne est admise du fait de la présence constante de marqueurs comme la protéine S100 (1,2,3,5,6). Cela était
le cas pour nos deux observations.
Il s’agit, le plus souvent, d’une tumeur bénigne, les formes malignes semblant exceptionnelles, environ 3 % des cas (1).
Le traitement de référence est l’exérèse chirurgicale complète et l’absence de récurrence est la règle (1,4,5,7).
Conclusion
La tumeur d’Abrikossoff est une tumeur bénigne rare dont nous rapportons deux observations dans une localisation cutanée
peu fréquente. Seule l’histologie permet de porter le diagnostic, la clinique n’étant pas spécifique.
L’exérèse chirurgicale complète a été réalisée sans récidive avec un an de recul.
Références
1. Torrigos – Aquilar A, Alegre de Miquel V. Cutaneous granular cell tumor: a clinical and pathologic analysis of 34 cases. Actas dermosifiliogr 2009
mar;100(2):126-32.
2. Marolleau F, Baert F, Merkens V. Abrikossoff cell tumor of the oesophagus. A case report and review of the literature. Acta clin Belg 2008 julaug;63(4):273-6.
3. Diaz-Sanchez A, Sotos. Granular cell tumor of the oesophagus: description of an infrequent benign tumor. Gastroenterol hepatol 2011 augsep;34(7):454-9.
4. Moraillon I, Rybogad M. Tumeurs d’Abrikossoff cutanées multiples congénitales. Ann Dermatol Venereol 1993;120(11):816-18.
5. Fragulidis G, Chondrogionnis K. Subcutaneous granular cell tumor of the lumbar region. J Cutan Aesthet surg 2011 may;4(2):132:4.
6. Tarallo M, Cigna E. Abrikossoff tumor: does it origin in schwann cells? Case report. Ann Ital Chir 2011 jul-aug;82(4):319-21.
7. Lahman Bennani Z, Boussofara L. Chilhood cutaneous Abrikossoff tumor. Arch pediatr 2011 jul;18(7):778-82.
Cas clinique
Lymphome cutané primitif B à petites cellules, de faible grade
de malignité, de disparition spontanée
Elisabeth Lorier-Roy (Dermato Paris 15)
Observation
Un patient de 43 ans, en bon état général, sans antécédent et ne prenant aucun
traitement, consulte, durant l’été 2010, pour une tuméfaction cutanée du vertex, très
dure, de 4,5 cm sur 3 environ, à bords mal limités, et apparue progressivement 3 mois
auparavant. La lésion est unique, rose et très vascularisée, peu mobile.
L’examen clinique est normal, sans adénopathie.
Les 2 biopsies prélevées initialement mettent en évidence un infiltrat lymphoïde
dermique en majorité CD20+, dont l’architecture évoque un peu plus une origine
réactionnelle qu’un lymphome B à petites cellules.
Le patient reçoit un traitement par doxycycline (200 mg/j, 3 semaines) en
septembre/octobre 2010, dans l’hypothèse d’un lymphocytome borrélien séronégatif,
sans effet sur la lésion (il existe des antécédents de piqûres de tiques anciennes).
Le bilan général réalisé à l’automne 2010 est normal : radiographies de crâne standards normales
scanner cérébral, thoracique et abdomino-pelvien normal, NFS, bilan hépatique, glycémie, créatininémie, ionogramme,
calcémie, phosphorémie normaux.
Les 2 sérologies borrélioses prélevées sont négatives. LDH, bêta-2-microglobuline normales.
L’immunophénotypage des lymphocytes :
- retrouve un répertoire oligoclonal B réactionnel, au niveau du sang circulant ;
- met en évidence la présence d’un faible contingent monoclonal B dominant (VK-KDE), au niveau de l’échantillon de peau
étudié ;
- et reste compatible avec un infiltrat B réactionnel.
Deux nouvelles biopsies sont réalisées, la classification anatomoclinique de la lésion est difficile, mais la relative densité de
l’infiltrat avec sa répartition interstitielle et la cytologie plutôt monomorphe, ainsi que l’existence d’artéfacts d’écrasement
orientent davantage vers un lymphome B à petites cellules, de faible grade, que vers une hyperplasie lymphoïde
réactionnelle. On ne constate pas d’organisation folliculaire de l’infiltrat, il n’existe ni polynucléaires neutrophiles, ni
éosinophiles, ni plasmocytes en nombre significatif.
41
Le dossier, discuté en RCP, et staff ana-path, retient en novembre 2010 le diagnostic de lymphome B primitif isolé de bas
grade de malignité, et un traitement chirurgical (exérèse à 1 cm) ou une radiothérapie sont proposés.
Le patient hésite face aux traitements et à leurs contraintes, et prend un second avis à l’hôpital Saint-Louis en janvier 2011,
où le diagnostic et les propositions de traitement sont confirmés.
Le patient effectue en janvier/février un traitement local par dermocorticoïdes très
Disparition complète
forts, de quelques semaines, sans effet.
spontanée de la lésion
Le patient attend, et sa lésion disparaît spontanément, en quelques semaines, fin
mars/début avril 2011.
La lésion n’a pas récidivé à ce jour, avec un recul de presque 2 ans.
Commentaire
La classification anatomoclinique des lymphomes cutanés primitifs indolents est
difficile, et la distinction entre hyperplasie lymphoïde réactionnelle et lymphome B de
bas grade de malignité parfois impossible à faire.
Le pronostic de ces lésions est excellent puisque la survie à 5 ans est proche de 100 %.
La régression spontanée dans ce cas laisse un doute en faveur du diagnostic d’infiltrat lymphocytaire réactionnel bénin,
mais la taille de la lésion et l’analyse de toutes les histologies orientent davantage vers un lymphome B, à petites cellules,
de faible grade de malignité.
Si l’on reste sur l’hypothèse du lymphome B, la disparition spontanée de la lésion est un phénomène possible connu, rare
a priori, et qui pose la question de la fréquence de sa survenue.
Les traitements entrepris « empêchent » potentiellement les disparitions spontanées de se produire.
La classification des lymphomes évolue régulièrement, et les données chiffrées sur les régressions spontanées de cette
classe de lymphome, ne sont pas disponibles.
Ce type de patient échappe d’ailleurs au registre du groupe des lymphomes quant à son suivi, puisqu’il n’aurait pas consulté
à nouveau en l’absence d’un petit carcinome basocellulaire ulcéré de la joue qui vient d’être ôté.
Les traitements de référence sont la chirurgie d’exérèse simple, quand elle est possible, traitement idéal, et la radiothérapie.
Le rituximab en intralésionnel est maintenant régulièrement proposé.
Au vu de cette observation, l’agressivité des traitements proposés doit probablement être bien pesée, et la simple
surveillance peut-elle faire partie des options à proposer d’emblée ?
La distinction entre lymphome cutané B indolent de bas grade de malignité et infiltrat
lymphocytaire réactionnel bénin peut être très difficile, voire impossible à faire.
Les cas de régression spontanée de lymphome B indolent sont connus, mais leur fréquence non évaluée.
Références
• Bagot M, Ortonne N. Lymphomes cutanés : classification. EMC - Dermatologie 2012;7(4):1-5. [Article 98-680-A-15]
• Lipsker D, Jaulhac B. Manifestations cutanées des borrélioses. EMC - Dermatologie 2007:1-10. [Article 98-345-A-10].
Travail de groupe
APIDERM et APPD
Adolescents et bronzage artificiel : enquête nationale
auprès des dermatologues libéraux avec le soutien de la FFFCEDV
et un financement de la SFD
Jean-François Sei a, Alain Beauchet b, Emilie Tella c, Philippe Beaulieu d, Ioannis Vouldoukis e,
Michèle-Léa Sigal c, Emmanuel Mahé c
a. APIDERM, 2, place André-Malraux, 78100 Saint-Germain-en Laye
b. Département de Santé Publique, Hôpital Ambroise-Paré, Assistance Publique-Hôpitaux de
Paris, Boulogne-Billancourt
c. Service de Dermatologie, Hôpital Victor-Dupouy, Argenteuil
d. APPD, 28, rue Sere-Depoin, 95300 Pontoise
e. INSERM/UPMC-UMRS 945, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique-Hôpitaux
de Paris, Paris
Introduction
L’exposition aux rayonnements ultraviolets solaires et artificiels est un facteur de risque important de cancers de la peau.
La France a adopté l’une des législations les plus strictes qui, notamment, restreint l’accès des cabines de bronzage aux
adultes âgés de 18 ans et plus. Après une étude préliminaire réalisée dans 2 écoles (collège-lycée) de la ville d’Antony(1),
nous avons mené une étude auprès de 1 000 dermatologues français, afin d’évaluer les comportements des adolescents
vis-à-vis du bronzage artificiel : autobronzants et cabines de bronzage (CB).
42
Méthodes
1 000 dermatologues libéraux (source : base numérique Rosenwald 2011, dermatologues exerçant en cabinet) ont été
randomisés (fonction « aléatoire » d’Excell, avec choix des 1 000 premiers dermatologues). Il leur a été adressé un courrier
incluant : une feuille d’information, 10 fiches d’enquête, une enveloppe prétimbrée de retour. Il leur était demandé d’inclure
les 10 premiers adolescents (11-17 ans) consultant au cabinet, entre le 1er juin et le 31 juillet 2012. La fiche d’évaluation,
anonyme, évaluait le phototype, les antécédents de coup de soleil, les comportements de bronzage artificiel des enfants
et de leurs parents.
Résultats
183 dermatologues ont adressé 1 780 fiches. 1 618 fiches ont pu être analysées (âge moyen : 14,5 ans ; H/F : 45 %/55 %).
Respectivement 0,94 % et 11,1 % utilisaient des autobronzants oraux (AO ; H/F : 0,15 ; 14/15 avaient plus de 13 ans) ou
en crème (AC ; H/F : 0,35 ; 74 % avaient 14 ans ou plus). Seuls 9 enfants (0,56 %) déclaraient avoir pratiqué des CB (H/F :
0,8 ; 7/9 adolescents avaient 16 ou 17 ans) l’année précédant l’enquête. Le profil des enfants pratiquant les techniques
de bronzage artificiel était plutôt des filles (AO, AC), en fin d’adolescence (AC, CB) considérant important d’être bronzées
en été (AC, CB), au printemps (AC, CB), ou toute l’année (AC, CB). Dans les 3 groupes, la pratique parentale des techniques
de bronzage artificiel était associée à la pratique de ces techniques par les enfants.
Conclusion
Même si on ne peut exclure un biais de déclaration, cette enquête nationale souligne plusieurs points : les adolescents
consultant en dermatologie semblent peu pratiquer des CB et utiliser des AO. Il existe cependant un profil type : jeunes
filles, de 16-17 ans, avec un profil « familial » de consommation de techniques de bronzage artificiel.
Etude réalisée à l’aide d’un financement obtenu auprès de la Société Française de Dermatologie (Appel d’Offres Dermatologie libérale, septembre
2011).
Référence
• Tella E, Beauchet A, Vouldoukis I, et al. French teenagers and artificial tanning. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;in press.
Cas clinique
… Et les paupières sont devenues bleues
• Patrick Filez (ASFORMED)
Observation
Une patiente de 75 ans consulte pour un aspect bleuté
des paupières.
Elle a pour antécédents anciens un psoriasis, une hypercholestérolémie et une thyroïdite de Hashimoto.
En mai 2005, elle développe un adénocarcinome de
l’endomètre traité par hystérectomie et curage ganglionnaire, sans nécessiter de traitement complémentaire.
En janvier 2007, la patiente a une uvéite antérieure bilatérale avec prolifération pigmentaire intraoculaire entraînant une cécité. Un diagnostic d’uvéite paranéoplasique
est alors porté.
En août 2007, les ophtalmologistes de l’Institut Curie ont un doute sur l’existence d’un mélanome oculaire, qui ne sera pas
confirmé.
Un Pet Scan et une médiastinoscopie objectivent des adénopathies médiastinales et rétro-péritonéales, secondaires au
carcinome utérin.
En 2008, la patiente reçoit trois cures de chimiothérapie avec, entre autres, du carboplatine induisant une rémission
complète objectivée au Pet Scan.
En août 2010, un aspect bleuté apparaît sur les paupières.
En décembre 2010, une biopsie de l’une des paupières est effectuée par les ophtalmologistes du CHR de Poissy avec
relecture histologique à l’Institut Curie en 2011.
L’examen histologique montre une prolifération tumorale intradermique nodulaire, des cellules atypiques, essentiellement
fusiformes, mais parfois épithélioïdes, chargées de pigment mélanique sans prolifération intra-épidermique ni mitose.
Les cellules expriment PS100, Mélan A et HMB 45. La conclusion est que cette prolifération tumorale a un aspect
morphologique et immuno-histochimique compatible avec un mélanome.
En juin 2011, la malade demande un avis dermatologique. Outre les paupières inférieures bleues discrètement infiltrées, il
existe trois lésions maculeuses bleutées dans le dos. Une biopsie cutanée pratiquée sur l’une des lésions du dos montre :
- une prolifération tumorale intradermique nodulaire ;
- une prolifération caractérisée par la présence de deux contingents cellulaires, l’un fusiforme chargé de pigment, et
l’autre plus globuleux ;
- la prolifération n’atteint pas la jonction dermo-épidermique, il n’y a pas de mitose.
Le marquage immuno-histochimique n’a pas été fait.
43
Diagnostic
Le diagnostic est donné par les ophtalmologistes de l’Institut Curie. Il s’agit d’une prolifération bilatérale mélanocytaire
uvéale diffuse (BDUMP).
Cette maladie intra-oculaire rare est décrite dans les ouvrages d’ophtalmologie, le BDUMP est un syndrome paranéoplasique
secondaire à un carcinome pulmonaire chez l’homme ou à un carcinome gynécologique chez la femme.
Conclusion
La prolifération mélanocytaire n’est pas seulement uvéale, mais également cutanée ce qui se traduit par une atteinte des
paupières et du dos. Compte tenu de ces atteintes extra-uvéales, il a été proposé en 2003 le terme de prolifération
mélanocytaire paranéoplasique.
Il est à noter qu’à ce jour, l’atteinte cutanée est toujours précédée d’une atteinte ophtalmique caractérisée par une baisse
d’acuité visuelle.
Références
• Sur le site internet de la Société Française d’Ophtalmologie, le chapitre « Oeil et maladies générales », consultable à l’adresse :
www.sfo.asso.fr/Data/upload/file/Chapitre_12_Maladie_generale.pdf
• Kanski Jack J. Précis d’ophtalmologie clinique, Elsevier, 2005.
Travail de groupe
SFDPS
Prise en charge des excoriations cutanées
F. Cardinaud, N. Féton-Danou
Prendre en charge dermatologiquement des excoriations cutanées (qu’il y ait ou non une pathologie dermatologique sous-jacente), c’est prendre en charge un trouble du comportement,
c’est-à-dire une souffrance psychique. S’arracher la peau est un trouble du comportement,
variable dans son intensité, plus ou moins fixé au cours du temps. Le geste impulsif (machinal) et/ou compulsif (ritualisé) est toujours conscient. Il est important d’apprécier le degré de
préoccupation du patient, le retentissement corporel et social et les comorbidités associées
(troubles de l’humeur, troubles anxieux, TOC). Le traitement dermatologique est fondamental pour traiter les lésions aiguës à risque de surinfection, prévenir au mieux les dégâts cicatriciels, et ce temps permet d’apprécier la personnalité du patient et le retentissement des
excoriations sur l’image corporelle.
Si le geste est surtout compulsif, ancien, responsable d’excoriations sévères altérant la qualité de vie, et a fortiori associé à une comorbidité psychiatrique, alors la prise en charge psychothérapeutique s’impose, et
c’est l’approche prudente, patiente et soutenante du dermatologue qui permettra ce lien.
Nouveaux syndromes et nouveaux concepts en dermatologie
Modérateur : Florence Corgibet
Dermatologie générale • Thierry Passeron (Service de Dermatologie, CHU de Nice
& INSERM U1065 équipe 12, C3M, Nice)
Un nouveau type de lymphome cutané
Les lymphocytes folliculaires T helper (Tfh) sont une sous-classe de lymphocytes CD4+ T helper.
Le lymphome ganglionnaire avec prolifération de lymphocytes Tfh est une entité récemment décrite. Des équipes
françaises ont rapporté cette année les 5 premiers cas de lymphome cutané Tfh.
Il s’agissait de 4 hommes et d’une femme, d’âge moyen 61 ans (33-78). Dans tous les cas, l’atteinte cutanée se manifestait par des plaques ou des nodules, sans atteinte systémique. Dans 3 cas sur 5, l’histologie initiale avait conclu à un
lymphome B folliculaire en raison de l’importante infiltration de lymphocytes B et le marquage CD10+. Ce n’est qu’après
échec du rituximab et réalisation de marquages complémentaires (CD10+, Bcl-6+, PD-1+, CXCL13+, ICOS+) que le
diagnostic était posé. La radiothérapie était efficace dans les formes localisées, mais dans les formes diffuses les
traitements systémiques se sont tous montrés peu ou pas efficaces.
• Battistella M, Beylot-Barry M, Bachelez H, et al. Primary cutaneous follicular helper T-cell lymphoma: a new subtype of cutaneous T-cell lymphoma reported in a series of 5 cases. Arch Dermatol 2012 Jul;148(7):832-9.
44
La super-famille de l’IL1
En 2009, le DIRA syndrome (Deficiency of the Interleukin-1–Receptor Antagonist) était décrit.
Il est lié à des mutations dans un gène codant pour un antagoniste du récepteur de l’IL1, et les personnes atteintes ont
une hyperréactivité à la stimulation de l’IL1β et présentent essentiellement des anomalies squelettiques, une pustulose
cutanée et parfois une atteinte unguéale. Plus récemment, des mutations dans le gène codant pour un antagoniste du
récepteur de l’IL36 (qui fait partie de la super-famille de l’IL1) ont été rapportées dans des familles de psoriasis pustuleux
généralisé. Cette super-famille de l’IL1 semble donc avoir un rôle clef dans plusieurs dermatoses pustuleuses. Ces
données sont d’autant plus intéressantes qu’il est possible de bloquer l’IL1 par des anticorps spécifiques.
• Aksentijevich I, Masters SL, Ferguson PJ, et al. An autoinflammatory disease with deficiency of the interleukin-1-receptor antagonist.
N Engl J Med 2009 Jun 4; 360(23):2426-37.
• Marrakchi S, Guigue P, Renshaw BR, et al. Interleukin-36-receptor antagonist deficiency and generalized pustular psoriasis. N Engl J Med
2011 Aug 18;365(7):620-8.
• Farooq M, Nakai H, Fujimoto A, et al. Mutation Analysis of the IL36RN Gene in 14 Japanese Patients with Generalized Pustular Psoriasis.
Hum Mutat 2013 Jan;34(1):176-83.
Le syndrome PASH : une nouvelle maladie auto-inflammatoire
Le syndrome PAPA est une maladie dite auto-inflammatoire, récemment individualisée, qui associe une arthrite
pyogénique, une acné sévère et un pyoderma gangrenosum. Le syndrome PASH, décrit en 2012 dans une série de
15 patients, associe, quant à lui, un pyoderma gangrenosum, une acné sévère et une acné inversée (maladie de Verneuil).
Aucune mutation n’a été trouvée dans le gène PSTPIP1 généralement muté dans le syndrome PAPA, suggérant ainsi
une entité distincte. Les auteurs suspectent l’implication de l’IL1β dans la physiopathologie de ce nouveau syndrome.
• Braun-Falco M, Kovnerystyy O, Lohse P, Ruzicka T. Pyoderma gangrenosum, acne, and suppurative hidradenitis (PASH)-a new
autoinflammatory syndrome distinct from PAPA syndrome. J Am Acad Dermatol 2012;66:409-15.
Une nouvelle maladie inflammatoire cutanée et digestive liée à des mutations du gène ADAM17
Un frère et une sœur issus de parents consanguins présentaient des infections cutanées à répétition avec diarrhée
chronique. Le tableau clinique dermatologique associait également un érythème périorificiel et des éruptions pustuleuses
et psoriasiformes. Ce tableau clinique est associé à une délétion homozygote du gène ADAM17. Cette mutation a
entraîné chez ces patients une augmentation de sécrétion d’ILβ et d’IL6 avec chute de la production de TNFα.
• Blaydon DC, Biancheri P, Di WL, et al. Inflammatory skin and bowel disease linked to ADAM17 deletion. N Engl J Med 2011;365:
1502-8.
Des mutations du gène codant pour SCF responsables de l’hyper- et hypopigmentation progressive familiale
L’hyper- et hypopigmentation progressive familiale est une maladie génétique à transmission autosomique dominante
à pénétrance variable. Son tableau est caractérisé par la présence de macules hyperpigmentées, avec également des
taches café au lait et des lentigos, associées à des placards hypopigmentés. Le gène responsable de cette affection a
été mis en évidence. Il s’agit du gène KITL (KIT Ligand) codant pour la protéine SCF (Stem Cell Factor) qui se lie au
récepteur KIT. D’autres mutations du même gène KITL sont responsables de 2 autres dermatoses pigmentaires de
phénotypes différents (l’hyperpigmentation progressive familiale et la dyschromatose universelle héréditaire de type 2)
tandis que des mutations dans le gène KIT (le récepteur) entraînent le piébaldisme. Ces données soulignent l’importance
du couple SCF/cKIT dans la pigmentation.
• Amyere M, Vogt T, Hoo J, et al. KITLG mutations cause familial progressive hyper- and hypopigmentation. J Invest Dermatol 2011 Jun;
131(6):1234-9.
Un nouveau type de dyschromie acquise ?
Cinq cas d’hyperpigmentations réticulées acquises, associées à des dépigmentations vitiligoïdes strictement limitées aux
régions génitales, ont été décrits. Tous les patients étaient des hommes avec un début de l’hyperpigmentation génitale
entre 12 et 50 ans. Dans tous les cas, la dépigmentation vitiligoïde est survenue secondairement. Contrairement à ce
qui a pu être suggéré par la publication rapportant les 2 premiers cas, il ne s’agit pas d’un nouveau type de dyschromie
génitale acquise. Ce tableau très particulier, et potentiellement inquiétant lorsqu’il n’est pas connu, correspond à une
lentiginose génitale sur laquelle se développe une dépigmentation vitiligoïde secondaire. Ce phénomène bénin est à
rapprocher du phénomène observé dans les halo-naevus.
• Romero-Maté A, Miñano-Medrano R, Nájera-Botello L, et al. Reticulate genital pigmentation associated with localized vitiligo. Arch Dermatol
2010;146:574-5.
• Harmelin Y, Cardot-Leccia N, Ortonne JP, et al. Localized depigmentation on genital melanosis: A clue for the understanding of vitiligo.
Br J Dermatol 2012 Aug 16. doi: 10.1111/bjd.12006
Lichen plan pilaire après greffe de cheveux
Le développement de lichen plan pilaire (LPP) a été observé à plusieurs reprises suite à des traumatismes locaux.
Dix-sept cas de LPP survenus après greffe de cheveux sont rapportés dans cette série. Le LPP a débuté entre 4 et
36 mois après la greffe. Les lésions de LPP étaient essentiellement ou exclusivement (selon les patients) situées sur la
zone greffée. La fréquence de la survenue de LPP en post-greffe est malheureusement inconnue, mais il est important
de penser à ce diagnostic en cas de survenue d’alopécie cicatricielle en post-greffe de cheveux.
• Donovan J. Lichen Planopilaris After Hair Transplantation: Report of 17 Cases. Dermatol Surg 2012 Dec 3. doi: 10.1111/dsu.12014. [Epub
ahead of print]
Implication de la voie des MAPK dans la neurofibromatose : des perspectives thérapeutiques importantes
La neurofibromatose est une pathologie génétique bien individualisée. Bien que les gènes responsables aient été
identifiés depuis de nombreuses années, les mécanismes physiopathologiques impliqués dans les manifestations
cliniques étaient encore mal connus. Les auteurs montrent ici que la voie des MAPKinases (connue pour son rôle dans
plus de la moitié des mélanomes) joue un rôle clef dans le développement des neurofibromes. L’utilisation d’un inhibiteur
d’une des cibles en aval de cette voie (MEK) permet, dans un modèle murin, une diminution de plus de 80 % des
neurofibromes, ouvrant ainsi d’importantes perspectives thérapeutiques dans cette pathologie.
• Jessen WJ, Miller SJ, Jousma E, et al. MEK inhibition exhibits efficacy in human and mouse neurofibromatosis tumors. J Clin Invest 2013:Jan
2;123(1):340-7.
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La lumière visible accélère le vieillissement cutané
Le rôle des expositions solaires dans le vieillissement cutané est connu depuis de nombreuses années. Les rayonnements ultraviolets (UV) B et A participent grandement aux dégâts sur l’épiderme et le derme. Le rôle délétère des infrarouges, notamment par le biais de la fabrication des radicaux libres, a été rapporté secondairement. Une étude récente
montre que la lumière visible, également par la production accrue de radicaux libres, induit une activation des métalloprotéinases de la matrice dermique, et participe elle aussi au phénomène de photovieillissement. Ces résultats ont des
répercussions à la fois sur la prise en charge thérapeutique, mais aussi et surtout préventive du photovieillissement
cutané.
• Schroeder P, Lademann J, Darvin ME, et al. Infrared radiation-induced matrix metalloproteinase in human skin: implications for protection.
J Invest Dermatol 2008 Oct;128(10):2491-7.
• Liebel F, Kaur S, Ruvolo E, et al. Irradiation of skin with visible light induces reactive oxygen species and matrix-degrading enzymes.
J Invest Dermatol 2012;132:1901-7.
Le pigment « roux » et le risque de mélanome
Il est connu que les personnes de phototype clair et à cheveux roux ont plus de risque de développer un mélanome,
mais les mécanismes impliqués n’étaient pas élucidés. On savait qu’il y avait une production accrue de radicaux libres
de l’oxygène après exposition aux UV de la peau avec du pigment « roux » appelé phéomélanine par rapport au
pigment brun noir, appelé eumélanine.
Les auteurs montrent ici que ces pigments de phéomélanine produisent des radicaux libres et des dégâts lipidiques même
en l’absence d’exposition aux UV. Lorsqu’on induit une mutation du gène BRAF dans des souris de phénotype roux,
ces dernières développent significativement plus de mélanomes que les souris noires, mais aussi que les souris
albinos, soulignant le rôle protumoral de ces phéomélanines, et ce, en l’absence d’exposition aux UV.
• Mitra D, Luo X, Morgan A, et al. An ultraviolet-radiation-independent pathway to melanoma carcinogenesis in the red hair/fair skin background. Nature 2012 Nov 15;491(7424):449-53.
Nouveaux syndromes/nouvelles maladies en dermatopathologie
Sylvie Fraitag (hôpital Necker-Enfants malades, Paris)
Un nouveau syndrome très important vient d’être isolé : le « BAPome ». Il s’agit d’un syndrome familial tumoral caractérisé
par un risque accru de mélanome cutané et uvéal. Histologiquement, les tumeurs cutanées sont des tumeurs de Spitz
atypiques à cellules épithélioïdes d’aspect reconnaissable et montrant une perte du gène BAP1 sur le chromosome 3p
et une mutation de BRAF. Cette perte d’expression peut être mise en évidence en immunohistochimie. Les cliniciens
comme les pathologistes doivent être avertis afin de le déceler précocement.
On s‘oriente doucement mais sûrement vers une nouvelle classification moléculaire des mélanomes…
Les lésions vasculaires cutanées survenant après traitement du cancer du sein par radiothérapie sont de plus en plus
fréquentes, mais restent mal connues. Il peut être extrêmement difficile de faire la part cliniquement et histologiquement
entre des proliférations bénignes, des proliférations vasculaires atypiques et des angiosarcomes. De nombreuses
publications en font état, et la mise en évidence récente de l’amplification de MYC dans les angiosarcomes est un vrai
progrès diagnostique.
La vasculopathie cutanée collagène est une microangiopathie isolée depuis peu. Il faut y penser devant l’apparition de
télangiectasies cutanées généralisées chez un sujet d’âge moyen ou avancé et d’une image typique à l’histologie.
De même, l’histiocytose intralymphatique se caractérise cliniquement par des plaques érythémateuses asymptomatiques
et mal limitées accompagnées de lésions à type de livedo réticulaire. Elle se diagnostique à l’examen histologique.
Des lymphomes cutanés B et des pseudo-lymphomes cutanés peuvent se présenter sous forme de multiples papules
miliaires et agéminées du visage et du haut du thorax. Les patients ont généralement eu avant leur biopsie de nombreux
traitements sans effet de type rosacée, lupus miliaire…
La plaque prétibiale de l’enfant est une entité anatomoclinique tout à fait intéressante car extrêmement stéréotypée tant
sur le plan clinique qu’histopathologique. Il est utile de savoir la reconnaître, même si la prise en charge thérapeutique
est décevante.
Les maladies liées aux IgG4 sont très à la mode et intéressent à peu près tous les organes. Leur pathogénie est encore
mal comprise. Récemment des atteintes cutanées spécifiques ont été décrites, en particulier des masses tumorales de
la région de la tête et du cou, des plaques, des nodules. Le diagnostic est histologique. Il est probable que les IgG4 soient
reconnues comme responsables de nombreuses maladies dans les années qui viennent : erythema elevatum diutinum,
granulome facial de Lever ?
Une nouvelle entité anatomoclinique a vu récemment le jour : la folliculite infundibulaire cristalline nécrosante. Elle a des
caractéristiques cliniques (papules nombreuses et cireuses prédominant sur le front, le cou et le dos) et histologiques
qui en font une entité distincte, peut-être d’origine infectieuse.
L’injection de différentes substances à des fins cosmétiques est de plus en plus pratiquée et peut induire différentes
réactions cliniques parfois retardées. L’imputabilité à ces différentes substances est parfois difficile à prouver à
l’interrogatoire. L’étude histologique permet très souvent de confirmer le diagnostic mais, encore mieux, de préciser le
ou souvent les agents injectés grâce à l’analyse morphologique (forme, texture, couleur) du matériel. Cela est
extrêmement important en cas de litige.
46
La papulose lymphomatoïde : il y avait les types A, B et C… Ont récemment été isolés le type D (mimant un lymphome
CD8 cytotoxique agressif), le type E (angiocentrique) et la forme folliculaire dont l’aspect clinique est un peu particulier
et qui n’a pas encore sa lettre propre. Quand nous arrêterons-nous ?
Le carcinome primitif de la paupière à cellules en « bague à chaton » a une présentation clinique particulièrement
piégeante. Ne pas hésiter à biopsier une inflammation chronique de la paupière à type de blépharite ou de chalazion
qui ne guérit pas !
Thérapeutique
Modérateur : Pierre Wolkenstein
La loi sur le médicament : des médicaments sous surveillance
Olivier Chosidow
Réseau ville/hôpital dans le suivi des biothérapies
Anne-Caroline Cottencin
Intérêt du méthotrexate en dermatologie
Pascal Joly (CHU Rouen)
Le méthotrexate est l’un des médicaments les plus efficaces en dermatologie. Son rapport coût/efficacité est très
favorable.
Son efficacité au cours du psoriasis a souvent été sous-évaluée, notamment dans les études randomisées contre
ciclosporine ou biothérapies, dans lesquelles les doses utilisées et les schémas d'étude le pénalisaient.
Ses indications sont nombreuses en dermatologie. La plupart sont hors AMM car aucun laboratoire pharmaceutique le
produisant n'est intéressé pour demander une AMM pour un médicament aussi peu onéreux.
Ses principales indications en dermatologie sont le psoriasis et toutes les formes de parapsoriasis, de nombreuses
dermatoses immuno-allergiques (dermatite atopique de l'adulte, pemphigus, pemphigoïde bulleuse…), les connectivites,
les vascularites, de nombreuses maladies granulomateuses et un grand nombre de lymphomes cutanés (mycosis
fongoïde, papulose lymphomatoïde, lymphome CD30).
Trois données pharmacologiques sont à connaître :
1. L'absorption intestinale et la biodisponibilité sont variables d'un individu à l'autre.
2. 30 à 50 % du méthotrexate circulant est lié à l'albumine.
3. Son élimination est rénale.
Les principaux effets secondaires du méthotrexate sont la toxicité hématologique, notamment le risque infectieux lié à
une neutropénie, la toxicité hépatique, pulmonaire et la tératogénicité. Les principaux facteurs de risque de ces différents
types de toxicité sont bien identifiés, permettant de ne pas proposer le méthotrexate chez ces malades à risque.
L'interaction médicamenteuse avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens est classique, mais très rare en pratique
avec les doses utilisées en dermatologie (sauf s'il s'agit d'un sujet âgé et/ou ayant une insuffisance rénale préalable).
Le bilan préthérapeutique comprend NFS, créatinine, albumine, bilan hépatique, procollagène 3, acide hyaluronique,
sérologies VIH, hépatites B et C, radiographie thoracique, échographie abdominale.
La surveillance du traitement est clinique, et basée sur des examens complémentaires simples : NFS, créatininémie et
bilan hépatique mensuels complétés par les dosages d'acide hyaluronique et de procollagène 3 deux ou trois fois par an
(ces dosages ne sont malheureusement pas remboursés). Il est utile de compléter cette surveillance par un fibroscan
(mesure non invasive de l'élasticité hépatique) au-delà d'une dose totale cumulée de 2 g, puis de façon annuelle ou
biannuelle.
Les indications de la ponction-biopsie hépatique sont devenues exceptionnelles pour la surveillance du traitement. Elles
sont posées au cas par cas par les hépatologues. Aucune fibrose hépatique n'est à craindre chez les patients ayant
régulièrement des dosages d'acide hyaluronique et de procollagène 3 normaux. En cas d'anomalie biologique, le
fibroscan permet d'évaluer l'élasticité du foie et évite le recours à la ponction-biopsie hépatique dans la plupart des cas.
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Modérateurs : Emmanuel Delaporte, Jean-Luc Riboulet
Cas clinique
Mieux vaut tard que jamais
Cristèle Nicolas (Cabinet de dermatologie, Commercy),
Anne-Claire Bursztejn (Service de dermatologie, CHU Nancy),
Anne Bellut (Cabinet de dermatologie, Neuves-Maisons),
ALPUD (Association Lorraine Post-Universitaire de Dermatologie)
Observation
Une jeune femme de 24 ans consulte en juillet 2012 pour des poussées d’aphtose de plus
en plus rapprochées évoluant depuis environ 5 ans. Elle ne prend aucun médicament, a un
enfant de 2 ans et signale n’avoir fait aucune poussée durant sa grossesse.
L’examen clinique retrouve à la première consultation une aphtose faite de petites lésions
du versant muqueux de la lèvre supérieure (photo). Un bilan à la recherche d’herpès ou
d’une candidose est négatif.
L’examen anatomopathologique d’un aphte montre une ulcération non spécifique, et l’immunofluorescence directe est négative. La numération-formule sanguine, la VS et la PCR
sont normales ainsi que le bilan auto-immun. La patiente est traitée par Buccobet ® à prendre dès qu’elle sent les prémices
d’une poussée. Ce traitement permet une amélioration rapide de la symptomatologie avec guérison en 24 heures de la poussée.
Elle consulte à nouveau en octobre 2012 suite à une poussée plus importante pour laquelle elle n’a pas pris de Buccobet®. Elle présente aussi une asthénie avec fébricule. A l’examen, on constate à nouveau une aphtose sur le versant muqueux des lèvres, mais aussi des lésions identiques au niveau du pharynx accompagnées d’adénopathies cervicales bilatérales importantes et douloureuses.
En reprenant l’interrogatoire, elle décrit les symptômes de fièvre, pharyngite et adénopathies lors des poussées d’aphtose
les plus importantes et uniquement une aphtose labiale lors des poussées légères. Des prélèvements de gorge ont été réalisés plusieurs fois par son médecin traitant mais tous se sont révélés négatifs. On retrouve la notion d’une amygdalectomie à l’âge de 8 ans motivée par des « angines » à répétition responsables d’un absentéisme scolaire important.
Au vu des antécédents, le tableau est très évocateur d’un syndrome PFAPA (Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis and cervical Adenitis).
Discussion
Le syndrome PFAPA a été individualisé en 1987 par Marshall et coll.(1) chez des enfants. Il comprend une fièvre périodique
durant environ 5 jours et récidivant toutes les 2 à 12 semaines associée, le plus souvent, à une stomatite aphteuse, une
pharyngite dont les cultures sont négatives pour le streptocoque A et des adénopathies cervicales. Ce syndrome, probablement sous-diagnostiqué chez les enfants, fait partie du groupe des pathologies auto-inflammatoires comprenant la fièvre méditerranéenne familiale, le TRAPS syndrome, le syndrome hyper-IgD, la maladie de Behçet et l’arthrite juvénile idiopathique. Cependant, il ne présente pas de caractère familial (2,3) bien que des données plus récentes suggèrent une possible
susceptibilité génétique (4,5). Les symptômes débutent habituellement avant l’âge de 5 ans. La maladie est caractérisée par
une absence de réponse aux antibiotiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens mais une réponse très rapide à une
dose unique de prednisone de 1 à 2 mg/kg faisant céder la fièvre en quelques heures. Une étude préliminaire de 2012 suggère cependant qu’une dose de 0,5 mg/kg pourrait apporter un bénéfice équivalent par rapport à des doses de 2 mg/kg (6).
En revanche, la corticothérapie n’apporterait pas de bénéfice sur la récurrence des poussées. Habituellement, les poussées fébriles finissent par s’espacer et disparaître spontanément ; il n’y a jamais d’évolution vers une amyloïdose, mais un
article rapporte une association avec une glomérulonéphrite endocapillaire proliférative (7).
L’amygdalectomie est proposée comme option thérapeutique. Celle-ci entraîne une amélioration dans plus de 80 % des
cas selon une méta-analyse de 2011 (8) mais reste un traitement de deuxième ligne pour d’autres (9,10). D’autres traitements
ont été préconisés pour éviter les poussées, notamment la cimétidine (11).
Peu de cas de syndrome PFAPA de l’adulte sont rapportés dans la littérature(12-14) or, notre patiente a présenté à partir de
l’âge de 18 ans environ de nouvelles poussées. Une équipe israélienne a publié, en 2008, 15 cas de patients adultes atteints de syndrome PFAPA dont 2 étaient des cas à début pédiatrique qui s’étaient poursuivis à l’âge adulte (14), et Colotto,
et al. ont rapporté en 2010 le cas d’une jeune femme tout à fait similaire au nôtre (15).
48
Les particularités de notre cas sont un retard diagnostique important puisque le diagnostic est resté méconnu durant l’enfance et la symptomatologie s’est amendée suite à une amygdalectomie pour ensuite réévoluer à l’âge adulte, ce qui est
rarement décrit dans la littérature (14,15). Par ailleurs, notre patiente a présenté une amélioration rapide de sa symptomatologie par une simple corticothérapie locale. Ce traitement mérite d’être tenté car il présente moins de conséquences qu’une
dose, même unique, de prednisone mais répétée toutes les 3 à 4 semaines.
Nous rapportons donc à notre connaissance le premier cas français de syndrome PFAPA de l’adulte récurrent plus de 15 ans
après une amygdalectomie et dont les crises cèdent sous corticothérapie locale.
Références
1. Marshall GS, Edwards KM, Butler J, Lawton AR. Syndrom of periodic fever, pharyngitis, and aphtous stomatitis. J Pediatr 1987;110:43-6.
2. Thomas KT, Feder HM Jr, Lawton AR, Edwards KM. Periodic fever syndrome in children. J pediatr 1999;135:15-21.
3. Rossetti G, Carobbio M, Tönz D, Hofer M. Syndrome de PFAPA. Peadiatrica 2007;18:27-9.
4. Cochard M, Clet J, Le L, Pillet, et al. PFAPA syndrome Is not a sporadic disease. Rheumatology 2010;49:1984-7.
5. Anton-Martin P, Ortiz Movilla R, Guillen Martin S, et al. PFAPA syndrome in siblings. Is there a genetic backgroung? Eur J Pediatr 2011;170:
1563-8.
6. Yazgan H, Gültekin E, Yazicilar O, et al. Comparison of conventional and low dose steroid in the treatment of PFAPA syndrome: Preliminary Study.
Intern J pediatr otorhinolaryngol 2012;76:1588-90.
7. Cazzato M, Neri R, Possemato N, et al. A case of adult periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis (PFAPA) syndrome
associated with endocapillary proliférative glomerulonephritis. Clin Rheumatol 2010.
8. Garavello W, Pignataro L, Gaini L, Torretta S, et al. Tonsillectomy in children with periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis syndrome. J Pediatrics 2011;159:138-42.
9. Abramson JS, Givner LB, Thompson JN. Possible rôle of tonsillectomy and adenoïdectomy in children with récurrent fever and tonsillopharyngitis.
Pediatr infect dis J 1989;8:119-20.
10. Galanakis E, Papadakis CE, Giannoussi E, Karatzanis AB, Bitsori M, Helidonis ES. PFAPA syndrome in children evaluated for tonsillectomy.
Arch dis Child 2002;86:434-5.
11. Feder HM Jr. Cimetidine treatement for periodic fever associated with aphtous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis. Pediatr Infect Dis
J 1992;11:318-21.
12. Cavuoto MA, Bonagura V. A case of adult-onset PFAPA. J Allergy Clin Immunol 2006;117: S212.
13. Ridder GJ, Fradis M, Berner R, Löhle E. PFAPA syndrome: current standard of knowledge and relevance for the ENT specialist. Laryngorhinootologie 2002;81:635-9.
14. Padeh D, Stoffman N, Berkun Y. Periodic Fever Accompanied by Aphthous Stomatitis, Pharyngitis and Cervical Adenitis Syndrome (PFAPA
Syndrome) in Adults. IMAJ 2008;10:358-60.
15. Colotto M, Maranghi M, Durante C, et al. PFAPA syndrome in a Young adult with a history of tonsillectomy. Inter Med 2011;50:223-5.
Travail de groupe
ASFORMED
Nos erreurs : celles que l’on a faites ou que l’on aurait pu faire
N. Bamberger Dehaine, V. Chazerain, N. Gounod, E. Vasseur
Depuis quelques années, il existe de nombreuses publications sur l’erreur médicale, essentiellement dans le domaine de
la médecine hospitalière. Même si dans notre spécialité, les erreurs médicales ne constituent pas une source importante
de morbidité ou de mortalité, il est admis que l’on apprend toujours de ses erreurs. L’analyse de leurs causes, parfois
multiples, peut permettre de mettre en place des mesures correctives. Elle est également l’occasion pour le praticien de
remettre en cause certaines de ses pratiques et son organisation.
Nous avons établi un questionnaire portant sur les erreurs liées à notre pratique que nous avons adressé aux membres de
notre association. Trente-neuf questionnaires ont été retournés.
Après étude des réponses, nous avons tenté d’analyser les causes, les facteurs favorisants avant de proposer des mesures
pour « sécuriser » notre pratique.
Tous nos collègues ont rapporté au moins une erreur liée à leur démarche diagnostique.
En général, ces erreurs ont été corrigées dans un second temps par la réalisation d’une biopsie ou du fait de l’évolution.
Elles ont le plus souvent porté sur des pathologies rares et de fait de moins en moins évoquées au fil des années
d’installation, d’où l’intérêt des EPU, congrès, FMC.
Ces erreurs diagnostiques sont parfois liées à l’hésitation à pratiquer une biopsie, surtout par crainte de prendre du retard
dans la consultation. Donc avoir la biopsie facile ou ne pas hésiter à faire revenir le patient pour la réaliser lors d’une
prochaine consultation.
Vingt collègues ont rapporté des erreurs liées à leurs prescriptions : nous rappelons l’intérêt d’utiliser des ordonnances
informatisées et de prendre le temps de bien expliquer l’ordonnance, de vérifier sa bonne compréhension.
Vingt-cinq collègues ont rapporté des difficultés ou des complications lors de la réalisation de gestes techniques.
Prendre le temps d’interroger le patient avant de débuter une intervention, connaître ses limites techniques, les conduites
à tenir en cas d’urgence pourra diminuer la fréquence de certains incidents.
La moitié d’entre nous ont eu des problèmes liés à une mauvaise gestion des prélèvements pour l’anatomopathologie. Avant
la réalisation du geste, la fiche qui accompagne le prélèvement sera remplie et le nom du patient noté sur le flacon.
Enfin, plus de la moitié d’entre nous ont eu des problèmes dans la gestion des retours de résultats d’examens et craignent
de passer à côté d’un résultat si le patient n’est pas revu.
Chacun doit mettre en place une procédure standardisée, validée pour éviter ces risques : registre manuel ou informatisé
et/ou alarme informatique sur le dossier du patient.
49
Comme l’attestent les réponses à notre questionnaire, nous sommes tous concernés par des erreurs dans notre pratique,
et l’analyse des facteurs en cause doit nous permettre d’en diminuer l’incidence. Nous n’avons pas abordé les erreurs de
communication avec le patient, mais il est indispensable de rappeler qu’il faut savoir être à l’écoute du patient, joignable et
disponible et plus particulièrement en cas de problème car ainsi les plaintes ou procès sont le plus souvent évités.
Références
• Cao Ly, Taylor JS, Vidimos A. Patient safety in dermatology: a review of the literature. Dermatol Online J 2010;16(1):3.
• Grant-Kels JM, Kels BD. The empty specimen bottle: legal, moral and ethical considerations for the dermatologist ans the dermatopathologist.
J Am Acad Dermatol 2011;65(3):621-3.
• Elston DM, Stratman E, Johnson-Jahangir H, Watson A, Swiggum S, Hanke CW. Patient safety: opportunities for improvement in patient safety.
J Am Acad Dermatol 2009;61(2):193-205.
Cas clinique
Papulo-nodules hyperkératosiques
A. Dallot, H. Lecocquen, GEPUD (Seine-Saint-Denis)
Observation
Elimination
de fibres de collagène
en transépidermique
Mme T…, âgée de 81 ans, vient consulter pour des lésions du
dos papulo-croûteuses évoluant depuis quelques mois. Ces
lésions se mêlent à celles d’un psoriasis ancien. La patiente est
diabétique insulinodépendante mal équilibrée. La biopsie montre
des lésions ulcérées avec à la coloration par le trichrome de
Masson une élimination de matériel collagénique. Un traitement
antibiotique suivi de dermocorticoïdes améliore les lésions. Le
diagnostic de collagénome perforant est porté.
Commentaire
Il existe des formes acquises initialement décrites survenant surtout chez des diabétiques et des insuffisants rénaux. Des
cas sont également décrits au cours d’hémopathies malignes ou de carcinomes. Il existe des formes héréditaires familiales.
Les lésions sont identiques dans les deux formes. L’éruption est faite de papules prurigineuses de couleur chair dont le
centre se déprime et se comble par un matériel brunâtre puis croûteux. Le siège de prédilection est représenté par les faces
d’extension des membres. Le tronc et le visage peuvent être atteints. Un phénomène de Koebner peut s’observer après
des traumatismes superficiels. Les lésions évoluent en 6 à 8 semaines en laissant des séquelles atrophiques. L’évolution
se poursuit toute la vie, mais les lésions peuvent s’arrêter spontanément. La biopsie montre un épiderme aminci et des
interruptions où s’éliminent des fibres de collagène. La pathogénie est inconnue. Chez le diabétique cependant les
hyperglycémies prolongées pourraient altérer le collagène et entraîner ce phénomène.
Référence
• Salhi A, Heid E, Grosshans E, Cribier B. Collagénose perforante réactionnelle. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie 2012;139:481-5.
Cas clinique
Vasculopathie collagénique
A. Dallot, H. Lecocquen, GEPUD (Seine-Saint-Denis)
Observation
Télangiectasies
des cuisses
50
Vaisseaux capillaires
à parois épaissies
M. L… est diabétique, traité par glibenclamide (Daonil®).
Il se plaint d’un prurit généralisé. A l’examen, on note
des télangiectasies des cuisses et de l’abdomen. Ces
lésions sont apparues il y a quelques années, totalement asymptomatiques. Le bilan du prurit est négatif.
La biopsie d’une zone télangiectasique montre des
vaisseaux capillaires dilatés aux parois épaissies. Cette
paroi est colorée par le PAS. Le rouge congo est négatif éliminant une amylose.
Commentaire
La vasculopathie collagénique a été décrite en 2000 par Salama et coll. Ce sont des télangiectasies qui apparaissent le plus
souvent à partir de la cinquième décennie de la vie avec une prédominance masculine. Onze cas sont actuellement rapportés. La fréquence est probablement sous-estimée du fait de l’absence de biopsie systématique. La présentation est celle
de télangiectasies asymptomatiques apparaissant d’abord aux membres inférieurs et s’étendant à l’abdomen. Il existe des
formes généralisées. La consultation est le plus souvent à but diagnostique devant l’extension des lésions.
Histologiquement les capillaires sont dilatés. Leurs parois sont très épaissies, hyalines, sans dépôt amyloïde. Il n’y a pas
d’augmentation du nombre des mastocytes autour des vaisseaux. Les colorations du collagène sont positives à ce niveau.
La laminine IV, constituant normal de la membrane basale, aurait un marquage particulier avec aspect de dédoublement
du fait de l’épaississement de la trame de collagène.
Le diagnostic différentiel clinique se pose avec les télangiectasies acquises progressives : télangiectasies essentielles généralisées (mais apparition plus tôt dans la vie, prédominance féminine et histologie sans particularité), mastocytose télangiectasique (mais prédominance sur le tronc et présence de mastocytes histologiquement), télangiectasies associées aux
inhibiteurs calciques (mais prédominance sur le cou et le tronc). L’absence d’histoire familiale, la distribution des lésions et
les associations pathologiques permettent d’éliminer le syndrome de Rendu-Osler, l’ataxie télangiectasie et les télangiectasies unilatérales naevoïdes. Au moindre doute une histologie sera effectuée. La plupart des patients ont des pathologies
variées associées (diabète, hypertension…) probablement plus liées à leur âge qu’à la pathologie associée. La meilleure
connaissance de cette entité permettra probablement de savoir s’il s’agit d’une pathologie strictement cutanée.
Références
• Salama S, Rosenthal D. Cutaneous collagenous vasculopathy with generalized telangiectasias: an immunhistochemical and ultrastructural study.
J Cuteous Pathol 2000;27(1):40-8.
• Bernard S, Cawel B, Bataille AC, Marot L. Vasculopathie collagénique : une cause rare de télangiectasies généralisées. Ann Dermatol Venereol
2012;139(5):381-6.
Cas clinique
Papulo-pustules et cicatrices
A. Dallot, C. Monsarat, GEPUD (Seine-Saint-Denis)
Observation
Mme F…, âgée de 50 ans, voit apparaître
depuis 2 ans des lésions prurigineuses du cou
et du décolleté. Certaines paraissent pustuleuses, plus ou moins folliculaires. Certaines
lésions évoluent pour former une plaque cicatricielle. La patiente n’a pas d’antécédent particulier. Elle ne prend aucun médicament. La
biopsie montre un aspect de granulome annulaire. Sur certains plans de coupe, il y a une éliLésions pseudo-pustuleuses
Elimination transépidermique
mination transépidermique et transfolliculaire
du décolleté
de derme nécrobiotique
du matériel nécrobiotique. Le bilan pratiqué n’a
mis en évidence aucune pathologie. Le diagnostic de granulome annulaire perforant est porté.
Commentaire
Le granulome annulaire perforant est rare. Il a été décrit par Owens et Freeman en 1971. Il existe des formes localisées et
des formes généralisées. Ces dernières sont les plus fréquentes. Le diabète est associé dans 17 % des cas. L’âge moyen
d’apparition est de 31 ans. Les lésions sont faites de papules ombiliquées pseudo-pustuleuses pouvant évoluer vers des
lésions cicatricielles. Elles peuvent être prurigineuses. Les localisations sont le tronc, l’abdomen, les extrémités et les mains,
faces dorsale et palmaire. Les formes pseudo-pustuleuses sont plus fréquentes dans les formes généralisées. Histologiquement l’élimination peut se faire en transfolliculaire. L’évolution semble spontanément résolutive en 3 à 4 ans. Le traitement fait appel aux corticoïdes locaux ou intralésionnels, à la PUVA-thérapie, à l’isotrétinoïne, aux antipaludéens de synthèse, au tacrolimus local.
Références
• Billet A, Viseux V, Chaby G, Dascotte-Barbeau E, Gontier MF, Denoeux JP, Lok C. Granulome annulaire perforant unique avec phénomène
d’élimination transfolliculaire. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie 2005;132:678-81.
• Gamo Villegas R, Sopena Barona J, Guerra Tapia A, Vergara sanchez A, Rodriguez Peralto JL, Iglesias Diez. Pustular generalized perforating
granuloma annulare. British journal of de Dermatology 2003;149:866-8.
51
Cas clinique
Pigmentation post-traumatique persistante
N. Virnot, Federm 59-62 (Douai)
Une patiente épileptique développe lors d’une crise comitiale des hématomes au
niveau du membre inférieur, ne disparaissant pas au cours des mois et années
suivants.
Les bilans hématologiques, les multiples consultations dermatologiques, voire de
médecine interne, ainsi que l’anatomopathologie n’arrivent pas à mettre en évidence
la cause et le mécanisme de ces dépôts apparemment hémosidériniques et leur
chronicité.
La reprise de l’interrogatoire permettra le diagnostic après 3 années d’errement, pour
une cause classique mais qui deviendra forcément plus rare. Y auriez-vous pensé ?
Travail de groupe
Groupe du carnet de suivi du mélanome
Le Carnet de suivi du mélanome
S. Monpoint, F. Beer, S. de Raucourt, J.-L. Riboulet, F. Corgibet
Un groupe de réflexion s’est constitué afin d’élaborer un carnet de suivi et de conseils pour nos patients, de plus en plus
nombreux, atteints de mélanome.
L’irruption d’un mélanome dans la vie d’un individu va conduire celui-ci à un certain nombre d’interrogations, à des
modifications de comportement et à un nécessaire suivi. Toutes les informations ne peuvent pas toujours être données en
détail au temps du diagnostic, et le patient se sent parfois un peu perdu, dans le suivi médical d’une part et pour les activités
de sa vie quotidienne d’autre part.
Il nous a semblé qu’un carnet de suivi et de conseils serait pour lui un outil précieux. Ce type d’outil existe dans d’autres
spécialités, par exemple pour le suivi des patients ayant présenté un infarctus du myocarde et son influence favorable sur
l’évolution des patients a pu être établie.
Au-delà de conseils simples et didactiques donnés au patient, sur le soleil, les facteurs de risque, les modes de protection,
l’autosurveillance, ce carnet permettra aux différents médecins intervenants de disposer des données indispensables relatives
à la tumeur et au patient pour assurer un suivi de qualité (des données précieuses comme le type histologique ou l’indice de
Breslow se perdent parfois au fil des changements de région ou de praticien…). Il sera également très utile pour que le patient
se conforme à un suivi régulier, la date du contrôle suivant y étant inscrite. Des pochettes de recueil des correspondances
médicales ou des résultats des examens paracliniques sont également prévues pour en faire un outil complet.
La conception initiale de ce carnet de suivi sous forme « papier », encore nécessaire à l’heure actuelle, n’exclut pas l’évolution
possible vers une forme informatique (clé USB, intégration à un carnet de santé informatique).
Le soutien logistique nécessaire au développement de ce carnet sera préférentiellement recherché auprès d’instances
officielles participant à la santé publique, comme il a déjà été accordé pour l’infarctus et le suivi de cancer au sens large.
Cas clinique
Vous avez dit mélanome juvénile, Mme Spitz ?
Jean-François Sei (APIDERM)
Le naevus de Spitz pigmenté peut être très inquiétant cliniquement, dénommé du reste « mélanome juvénile » par le
Dr Sophie Spitz en 1948 dans sa description princeps, mais il s’agit en fait d’une lésion le plus souvent bénigne. Malgré
l’apport de la dermoscopie, une exérèse est parfois nécessaire pour éliminer un mélanome.
Observation
Une fille de 10 ans présentait une lésion de la face antérieure de la cuisse
gauche, apparue depuis 2 ans, et en constante augmentation depuis.
Récemment, un saignement au contact a motivé la consultation. A
l’examen clinique, il s’agit d’une lésion discrètement papuleuse de
12 mm sur 8 mm, asymétrique, de contours irréguliers, et polychrome
avec une pigmentation périphérique et un centre d’allure vasculaire un
peu plus nodulaire, siège du saignement récent.
52
En dermoscopie, il existe un réseau inversé sur la totalité de la lésion ; les entremailles sont pigmentées à la partie
périphérique de la lésion et vasculaires au centre. Le diagnostic de naevus de Spitz atypique est posé et implique une
exérèse complète, pratiquée sous anesthésie locale au cabinet. L’anatomopathologie conclut à un naevus de Spitz.
Commentaire
1. Le mélanome est extrêmement rare chez l’enfant : dans cette étude rétrospective autrichienne(1) sur 22 564 lésions
mélanocytaires de patients de moins de 20 ans opérés en 10 ans (motifs d’exérèse non précisés), seuls 38 mélanomes
ont été diagnostiqués et aucun avant l’âge de 10 ans.
2. Le naevus de Spitz est observé le plus souvent chez l’enfant sous la forme d’une papule rosée. Il peut également être
pigmenté (Spitz pigmenté). Son évolution est le plus souvent spontanément régressive chez l’enfant prépubère.
3. Les aspects dermoscopiques du naevus de Spitz sont variables en fonction de sa pigmentation et de son stade évolutif :
a) dans le naevus de Spitz achromique, seuls les vaisseaux sont visibles sous la forme de points régulièrement répartis
sur la surface et sur un fond rosé ;
b) dans le naevus de Spitz pigmenté, on observe selon G. Argenziano(2) : Dans sa phase de croissance, les stries
radiaires symétriques en feu d’artifice (« starbust ») ou des globules bruns à la périphérie de la lésion ;
c) le réseau inversé (RI) est un aspect dermoscopique plus rare dans le naevus de Spitz, 10 % dans cette étude de
Pizzicheta (3).
Conclusion
La dermoscopie apporte des informations complémentaires après un diagnostic clinique de naevus de Spitz. Un aspect
classique peut permettre une surveillance simple chez l’enfant prépubère. En revanche, une lésion de plus de 10 mm,
nodulaire, ulcérée, rapidement évolutive chez un patient de plus de 10 ans, avec des aspects atypiques en dermoscopie
doit conduire à l’exérèse pour contrôle anatomopathologique.
Références
1. Moscarella E, et al. Excised melanocytic lesions in children and adolescents: a 10 year survey. Br J Dermatol 2012;167:368-73.
2. Argenziano G, et al. Natural evolution of Spitz naevi. Dermatology 2011;222(3):256-60.
3. Pizzichetta, et al. Negative pigment network: an additional dermoscopic feature for the diagnosis of melanoma. JAAD on line octobre 2012.
6 Samedi 30 mars 2013 10h - 12h
10h - 10h20
Drogues et peau : un challenge pour le dermatologue
D. Teennstedt (Service de dermatologie, Cliniques universitaires Saint-Luc
(UCL), Bruxelles, Belgique)
L'usage des drogues a explosé partout dans le monde depuis plus de 40 ans. Il s'agit d'une problématique préoccupante
entraînant un grand nombre de problèmes de santé. Ceux-ci peuvent être d'importance minime, mais également à l’origine
de complications extrêmement sévères, potentiellement vitales.
Le revêtement cutané est probablement l'organe le plus souvent atteint (tout particulièrement lorsqu'il s'agit de drogues à
usage intraveineux). Le spectre des lésions cutanées observées est très vaste.
Les effets secondaires du cannabis sur le système tégumentaire (muqueuses et peau) sont relativement aspécifiques et se
superposent dans beaucoup de cas à ceux liés au tabac. Il faut rappeler que, d'une part, les consommateurs de cannabis
mélangent classiquement, pour la fabrication de leurs joints, du tabac et du cannabis, et que, d'autre part, ils fument
volontiers des cigarettes ou la pipe.
Certains effets secondaires muqueux et cutanés sont cependant relativement aspécifiques, mais il ne fait aucun doute que
l'usage du cannabis potentialise les effets secondaires liés au tabac.
D'autre part, les infections locales ou loco-régionales (liées essentiellement aux injections intraveineuses de drogues dures)
peuvent être aiguës ou chroniques. D'autres complications, comme les réactions d'hypersensibilité, les infections
systémiques à manifestations cutanées, divers « symptômes » vasculaires avec nécrose sévère, peuvent également
s'observer. Les complications cutanées liées à l'usage d'héroïne et de cocaïne seront développées. D'autres drogues de
substitution, comme la buprénorphine ou la méthadone, doivent également être prises en compte.
Les divers aspects dermatologiques liés à l'usage du cannabis ou de drogues dures seront détaillés et illustrés.
Il faut garder à l'esprit que la toxicomanie est un véritable fléau qui détruit non seulement le consommateur, mais atteint
également son entourage.
Le dermatologue peut, dans certains cas, jouer un rôle pivot majeur quant à la détection et à la prise en charge des
toxicomanes.
En d'autres termes, la connaissance ou la reconnaissance des diverses pathologies cutanées liées à l'usage des drogues
est indispensable pour tout dermatologue confronté aux toxicomanes, qu'ils soient « inconnus, soupçonnés ou avérés ».
53
A la moindre suspicion clinique, toujours s'enquérir des éventuelles drogues « concernées ».
Ne pas oublier que demander si le patient fume ne correspond pas nécessairement pour lui à fumer du cannabis (cela
reste un sujet relativement tabou dans l'esprit de nombre de patients). Il faut donc le demander spécifiquement.
A la moindre suspicion, regarder attentivement les pupilles des patients qui peuvent être soit en mydriase (cannabis),
soit en myosis (héroïne et dérivés).
Ne pas se fier « à la tête » du patient pour poser les questions adéquates concernant ses « assuétudes ».
Penser au cannabis devant tout phénomène de Raynaud, en particulier chez les hommes jeunes.
Observer attentivement la cavité buccale en cas de suspicion de consommation de cannabis : sécheresse buccale et
langue pâteuse.
Suspecter l'usage du cannabis en cas d'ulcérations « ± spontanées » au niveau des membres inférieurs.
Examiner attentivement le dos des mains, la face antérieure des avant-bras ainsi que les plis des coudes à la recherche
de petites cicatrices évocatrices d'injections intraveineuses.
Etre attentif aux zones d'hyperpigmentation alternant avec des hypopigmentations situées aux mêmes endroits.
Tout phénomène de « grosse main » (Puffy hand syndrome) est susceptible d'être la conséquence d'injections répétées
de drogues au niveau du dos des mains.
10h20 - 10h50
Le système immunitaire : discrimination ou adaptation ?
Lionel Prin (Lille)
Le système immunitaire dispose de récepteurs à la surface des cellules immunocompétentes qui le rendent apte à
tolérer ou à rejeter un antigène. La notion de discrimination d’un « soi toléré » et d’un « non-soi rejeté » est classique
mais est-elle encore recevable ?
Les limites d’une telle assertion sont d’abord liées à un problème de définition : qu’entend-on par soi et non-soi (le
« soi » serait-il figé et définitivement toléré ? Le « non-soi » serait-il toujours pathogène et définitivement rejeté ?).
A une vision « internaliste », se substitue aujourd’hui une vision « externaliste » du système immunitaire (système fermé
à un environnement toujours hostile ou plutôt système ouvert à un environnement parfois utile ?).
A la notion de « barrières », se substitue aujourd’hui la notion de zones d’échange (« revêtement cutanéo-muqueux »)
au sein des sites d’interface avec l’environnement.
Grâce à leurs récepteurs, les cellules immunocompétentes ont bien la capacité de reconnaître à la fois des éléments
endogènes (autoreconnaissance) et exogènes (exo-reconnaissance). Ce large répertoire de reconnaissance est le résultat
d’un double héritage (génétique et antigénique). L’analyse des anticorps sériques nous permet d’avoir accès à ce
répertoire.
A l’image d’une empreinte digitale, nous observerons qu’il existe une signature singulière du répertoire de la réponse
anticorps qui apparaît propre à chaque individu (« immuno-empreinte »).
Nous verrons comment les modifications endogènes (« le soi changeant ») et les contacts avec la multiplicité des
antigènes de l’environnement (« histoire antigénique ») pèsent sur cette immuno-empreinte (stabilité ou plasticité ?).
Ces modifications endogènes et exogènes sollicitent en permanence le système immunitaire. C’est la mise en jeu de
systèmes de régulation robustes, adaptés et efficaces, qui préservera son équilibre.
C’est donc la capacité, aboutie ou non, d’adaptation qui conditionnera le risque, ou non, d’un dérèglement du système
immunitaire avec ses conséquences pathologiques.
Ainsi, pour les exoantigènes : une mémoire immunologique protectrice pour certains individus peut se substituer à un
état de sensibilisation néfaste pour d’autres ; pour les autoantigènes : une auto-réactivité peut aussi s’avérer bénéfique
ou délétère.
10h50 - 11h10
La médecine personnalisée • Philippe Amouyel (Lille)
L’invasion des techniques et des savoirs issus de la biologie moléculaire et de l’informatique dans la recherche clinique a
permis progressivement de commencer à proposer une médecine mieux ciblée sur les spécificités de chaque patient,
conduisant à l’émergence d’une nouvelle approche médicale : la médecine personnalisée.
En associant aux données cliniques et paracliniques habituelles des informations issues du génome, du protéome ou des
systèmes d’imagerie à haute résolution, il devient possible, pour le médecin généraliste ou spécialiste, d’accélérer ses
procédures diagnostiques, d’améliorer l’efficacité et l’observance de ses traitements et de favoriser des mesures de
prévention adaptées au plus juste au profil de risque de son patient.
L’arrivée de la médecine personnalisée, au-delà des bénéfices cliniques et thérapeutiques qu’elle laisse entrevoir, constitue
un champ économique en croissance touchant l’ensemble des secteurs de la santé, du diagnostic au médicament en
passant par les technologies de l’information et de la communication.
La médecine personnalisée est une nouvelle conception de la médecine, une nouvelle façon de prendre en charge
chaque patient de manière plus efficiente.
La médecine personnalisée requiert l’utilisation systématique de l’information individuelle relative à chaque patient pour
sélectionner ou optimiser les stratégies préventives ou thérapeutiques.
54
C’est une révolution à accompagner qui apporte plus d’informations que de réponses.
Tous les secteurs de la santé sont concernés par l’émergence de la médecine personnalisée (diagnostic in vitro,
pharmacie, biotechnologies, équipement hospitalier, informatique…).
Une évolution inéluctable de la médecine dans les 10 prochaines années.
Dès maintenant, le cadre de responsabilité doit être cerné et les instances réglementaires sensibilisées.
Les maladies chroniques sont une cible privilégiée de la médecine personnalisée.
Ces approches peuvent être d’ores et déjà anticipées en dermatologie.
C’est une nouvelle culture à mettre en œuvre dans le milieu médical.
C’est dès aujourd’hui que nous devons nous y préparer.
11h10 - 11h30
Les écueils de l’hypernormation • François-René Pruvot
11h30 - 11h50
Le piercing à travers les âges • Jacques Chevallier (Vaulx-en-Velin)
DR
Le piercing a une longue histoire dont la connaissance, pourtant imparfaite, est indispensable pour expliquer
l’engouement et les réactions de rejet de nos contemporains à l’égard de ces parures fixées à même la chair.
Le percement de la peau et des tissus humains est un acte de mutilation, souvent volontaire, dans un but
d’ornementation ou de transgression. C’est aussi un stigmate associé au primitivisme, c’est-à-dire au retour au tribal
souvent revendiqué.
Pratiqué depuis le néolithique, le piercing est retrouvé dans presque toutes les tribus primitives du monde. Dans
l’Antiquité, les différents piercings (boucles d’oreilles, piercing de langue, de lèvre, du nez, du nombril, du sein ou génital)
auront une signification différente en Égypte, chez Bouddha, chez les Aztèques ou les Incas. L’infibulation génitale
romaine semble bien être l’ancêtre du piercing génital !
Au Moyen Âge, à partir du IXe siècle et en Europe du Nord, la boucle d’oreille va disparaître car elle est considérée
comme un signe d’infamie ! Seuls les « infâmes » (juifs, musulmans, noirs, hérétiques, prostituées, fous de cour…)
seront représentés avec un piercing d’oreille ou d’autre localisation.
L’anneau de métal est un symbole négatif car originaire de l’Orient redouté par la chrétienté, mais aussi parce qu’il est
une atteinte corporelle, une mutilation dans le corps-œuvre de Dieu.
Traditionnellement, les Gitans, les Compagnons et les marins portent un piercing d’oreille.
A la Renaissance, venant d’Italie et perdant son caractère infamant, la boucle va devenir une parure indispensable de
la femme aristocrate, mais aussi des hommes (Henri II, Charles IX, pour culminer avec Henri III). Puis cela va de nouveau
disparaître !
En Occident, le renouveau du piercing a suivi le mouvement hippie des années 1970 (épingles de nourrice), puis s’est
développé dans le milieu gay.
Tatouages, implants sous-cutanés, déformations corporelles, fakirisme sont associés au piercing.
Aujourd’hui, le piercing est revendiqué ; il marque une différence et représente un signe identitaire, voire de rébellion, mais
sa banalisation pourrait en faire un simple accessoire de mode !
Jeudi 28 mars 2013
20h
Soirée au Musée Louvre Lens
Avec la participation des Laboratoires
Pierre Fabre Dermo-Cosmétique
DR
(départ à 19h de Lille Grand Palais)
19h
Soirée du Congrès sur le thème
« Opéra - Opérette »
Lille Grand Palais - Amphithéâtre Pasteur
55

2013 Lille 27 au 30 mars - Journées Nationales Provinciales de

Transcription

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