PROTHESE TOTALE SUPRA

PROTHESE TOTALE SUPRA-IMPLANTAIRE
N’DINDIN A.C.1, LESCHER J.2, BITTY M.3, MORENAS M.4
INTRODUCTION
Les édentements totaux trop tardivement ou mal
compensés sont à l’origine de problèmes prothétiques
souvent difficiles à solutionner par des prothèses
conventionnelles.
Les différentes techniques d’empreintes plus ou moins
sophistiquées, les valves et les ressorts sont apparus sur
le marché sans pour autant résoudre les problèmes.
L’apport de l’implantologie dans l’amélioration de la
stabilisation de la prothèse mandibulaire ne représentet-il pas une solution séduisante ?
C’est à cette question que nous voudrions apporter un
début de réponse.
Après une description succincte des différents types de
prothèse supra-implantaires utilisés, nous vous proposerons celui que nous avons adopté.
1 - LES DIFFÉRENTS TYPES DE PROTHESES
Les prothèses supra-implantaires susceptibles de
compenser les édentements totaux sont de 2 types : les
prothèses fixées et les prothèses de recouvrement.
1.1 - Les prothèses fixées
Elles sont vissées ou scellées.
Ce sont :
- des bridges conçus de manière conventionnelle
- des bridges sur pilotis.
1.1.1 - Les prothèses fixées sur implants (photo 1)
Ce sont des prothèses oro-céramiques sans fausses
gencives qui tendent vers la formule un implant-une
dent.
1 - Docteur (Faculté d’Odonto-stomatologie d’Abidjan)
2 - Maître de conférence d’Université (Faculté de chirurgie dentaire
de Clermont-Ferrand).
3 - Assistant Chef de clinique (Faculté d’Odonto-stomatologie
d’Abidjan)
4 - Maître de Conférence d’Université (Faculté de Chirurgie Dentaire
de Clermont-Ferrand).
Ces prothèses sont fixées sur de faux moignons qui
s’inscrivent dans l’espace prothétique.
Photo 1 : prothèse fixée sur implants
Avantages
- fixité,
- efficacité de la mastication,
- esthétique si l’indication et la situation des piliers
sont corrects.
Inconvénients
- long à réaliser,
- coûteux,
- rigoureux,
- problème d’esthétique (si le patient découvre),
- problème phonétique (fuite d’air)
- hygiène difficile.
Indications
- Praticiens de qualités :
- chirurgie impeccable,
- prothèse impeccable.
- Patients parfaits :
- beaucoup d’os,
- beaucoup de patience,
- beaucoup de moyens.
1.1.2 - Prothèse sur pilotis (photo 2)
Sur pilotis, parce que ces prothèses sont vissées sur des
pièces intermédiaires droites, cylindriques et parfois
coniques.
Ce sont des bridges en résine, ancrés par quatre à six
fixations avec une fausse gencive.
C’est le type BRÂNEMARK, type qui présente le plus
de recul (30 ans).
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Prothèse totale…
Photo 2 : Prothèse sur pilotis
Photo 4 : Prothèse clampée sur l’infrastructure
Avantages
- Fixité,
- Meilleur soutien des tissus mous,
- Hygiène plus facile,
- Coût moindre,
- Moins de piliers en postérieur,
- Recul important.
1.2.2 - Prothèses adjointes sur implants
Avantages
- Stabilité passive de la prothèse par les cavaliers,
- Rotation possible,
- Prothèse mucco-supportée,
- Sollicitation minimum des implants.
Inconvénients
- Problème esthétique (si le patient découvre),
- Problème phonétique (fuite d’air).
Inconvénients
- Rotation peut-être mal perçue par le patient,
- Hygiène difficile à obtenir,
- Parfois, fragilité des prothèses,
- Faiblesse des systèmes rétenteurs.
1.2 - Les prothèses de recouvrement
Ce sont :
- les prothèses adjointes en résine clampées ou vissées
sur une structure intermédiaire,
- les prothèses adjointes en résine clampées sur des
barres ou des boutons-pressions.
Indications
- Résorption osseuse modérée
- Conditions économiques limitées.
1.2.1 - Les prothèses adjointes clampées ou vissées sur
une infrastructure (photos 3 et 4)
Cette infrastructure peut être qualifiée d’hybride parce
qu’elle est composée d’une barre, de boutons-presssions, de vis et d’autres types de moyens de rétention.
Elle représente la partie mâle de la prothèse sur laquelle viendra se clamper une partie femelle aménagée
dans l’intrados.
2 - NOTRE CONCEPTION POUR LES PROTHESES
ADJOINTES SUR IMPLANTS (PHOTO 5)
Photo 5 : Différentes conceptions
Photo 3 : Infrastructure (partie mâle)
Il existe plusieurs conceptions de ce type de prothèse :
la prothèse peut être portée par deux ou quatre
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implants.
Quand la prothèse est portée par plus de deux
implants, la barre n’est pas rectiligne, elle a la forme
d’un guidon de vélo qui s’oppose à la rotation distale
de la prothèse. Ainsi, le système implantaire est beaucoup plus sollicité que quand la barre est portée par
deux implants. Dans ce cas, elle est rectiligne et permet
à la prothèse de tourner librement autour d’elle.
Dans le premier cas, la prothèse est implanto-supportée
et dans le second, elle est mucco-supportée.
C’est cette dernière conception que nous avons adopté
et c’est celle-ci que nous allons vous proposer.
Photo 6 : Piliers de cicatrisation en place
3 - RÉALISATION D’UNE PROTHESE ADJOINTE TOTALE MANDIBULAIRE SUR BARRE IMPLANTO-PORTÉE
Photo 7 : Pilier connecté à la tête de la fixation
Avant toute étape prothétique, une mise en condition
tissulaire est indispensable. Elle est effectuée à partir de
nouvelles ou d’anciennes prothèses.
La décision de poser des implants n’est pas prise systémati quement, mais seulement si les techn iques
conventionnelles même bien utilisées n’ont pas permis
de donner toutes satisfactions au patient.
Les examens généraux et radiographiques sont indispensables.
Un guide chirurgical est réalisé à partir du duplicata de
la prothèse mandibulaire.
3.1 - Les différents temps prothétiques
Les temps prothétiques se décomposent ainsi :
- Réalisation de la prothèse,
- Mise en place des piliers,
- Réalisation de la barre,
- Mise en place des cavaliers.
La partie inférieure du pilier a une forme hexagonale
qui s’adapte à l’hexagone externe du sommet de la
fixation. Cet hexagone empêchera la rotation du pilier
lors de sa fixation à la fixture (photo 8).
3.1.1 - Réalisation de la prothèse
Elle se fait de manière conventionnelle en respectant
toutes les étapes classiques de réalisation d’une prothèse adjointe totale.
Photo 8 : L’hexagone interne
3.1.2 - La mise en place des piliers
Lorsque l’ostéo-intégration est parfaitement effectuée,
le chirurgien enlève les vis de couverture et pose les
piliers de cicatrisation (photo 6).
La mise en place des piliers s’effectue quinze jours ou
trois semaines après la cicatrisation des tissus. Ces
piliers doivent se situer à 1 ou 2 mm au dessus du tissu
péri-implantaire.
Ce pilier est un cylindre qui s’adapte directement sur la
tête de la fixation (photo 7).
Le pilier est vissé dans le filetage interne de la fixture.
D’une main, on l’immobilise avec une pince type
hémostatique, et de l’autre, on serre la vis.
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Des capuchons de cicatrisation sont mis en place, un
rebasage à la résine à prise retard est effectué et le
patient est libéré.
3.1.2.1 - La prise d’empreinte
Avant de prendre l’empreinte, il faut s’assurer de la
parfaite adaptation du pilier à la fixture. Seule la radio
peut nous donner la certitude.
Des transferts d’empreinte sont vissés sur les piliers. Ils
sont coniques permettant ainsi de retirer l’empreinte en
les laissant en place. Ils doivent être complètement et
fermement adaptés sur les piliers (photo 9).
Photo 11 :
Transfert connecté à la
réplique de pilier
Les transferts sont ensuite remis en place dans
l’empreinte (photo 12).
Photo 9 : Les transferts d'empreinte
Photo 12 : Transfert mis en place dans l’empreinte
L’appareil rebasé au fit de Kerr sert de porte-empreinte.
Deux perforations sont réalisées pour permettre le
passage des transferts d’empreinte (photo 10).
Cette empreinte est coulée (photo 13), l’appareil est
repositionné sur le modèle et la mise en articulateur est
effectuée; le laboratoire ayant tous les éléments du
montage.
Photo 10 : Appareil perforé pour permettre
le passage des transferts d’empreinte
Photo 13 : Empreinte coulée
3.3 - La réalisation de la barre
Sur les répliques de piliers ”inclus” dans le modèle
secondaire, le prothésiste va réaliser la barre.
Les cylindres or (bague de surcoulée), sont vissés sur les
répliques de piliers à l’aide des tiges guides. Le tech-
L’empreinte est réalisée au silicone fluide. Après son
retrait, les transferts sont dévissés des piliers et
connectés aux répliques de piliers (photo 11). Ce sont
des piliers de laboratoire.
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nicien réalise alors la maquette en cire de la barre qui
sera coulée en cire perdue (photo 14 et 15).
Photo 14 : Maquette en cire de la barre
4 - INSERTION DE LA PROTHESE
Les prothèses sont placées de la manière habituelle.
Une pâte révélatrice de pression est utilisée pour mettre
en évidence les zones de pressions éventuelles (photo
17).
Photo 17 : Les zones de pression
Photo 15 : Barre en bouche
3.4 - La mise en place des cavaliers
Les cavaliers sont de deux sortes : plastique ou alliage
métallique.
La plupart des systèmes de rétention des prothèses à
recouvrement est fournie avec un espaceur barre-attache (photo 16a). L’espace libre permet le mouvement
de mise en place de la prothèse avant le contact complet du cavalier avec la barre.
Les cavaliers sont intégrés dans l’intrados de la prothèse (photo 16b) et permettent sa rotation lors de l’application d’une charge postérieure.
Pour éviter le déchirement de la pâte, de la silicone
lourde est déposée sous la barre.
Les interférences entre la barre et l’intrados de la
prothèse doivent être éliminées.
L’occlusion est vérifiée (photo 18).
Photo 18 : Vérification de l’occlusion
Photo 16a : Cavaliers dans l’intrados prothétique
Ce doit être une occlusion balancée bilatérale car ces
prothèses n’échappent pas au schéma classique de
réalisation d’une prothèse totale adjointe.
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5 - MAINTENANCE
Des rebasages réguliers doivent être effectués (2 à
3 ans).
Les techniques d’hygiène orale sont revues avec le
patient ; des instruments variés peuvent être employés ;
mais la brossette interdentaire semble donner de meilleurs résultats (photo 19).
6 - CONCLUSION
Ce type de prothèse a un recul suffisant pour qu’on s’y
engage. A la mandibule, on peut estimer le succès à 95
% selon les dernières études statistiques sur 5 ans alors
qu’on estime à 70 % le succès au maxillaire ; ce qui
nous rend plus prudent.
Photo 19 : La brossette interdentaire
Pour autant, ces techniques requièrent beaucoup de
rigueur et restent coûteuses. Cependant, l’implantologie est devenue une science adulte et responsable et
nous pensons qu’en Afrique comme ailleurs, elle doit
faire partie de l’arsenal thérapeutique des praticiens
modernes au risque de pénaliser le patient ou de se
pénaliser soi-même.
RÉSUMÉ
Les édentements totaux, trop tardivement ou mal compensés, sont à l’origine de problèmes prothétiques souvent difficiles
à solutionner par des prothèses conventionnelles.
Nous montrerons l’intérêt actuel de l’implantologie dans ce type de restauration.
Après une présentation des différentes solutions apportées par les implants dans la réhabilitation des maxillaires édentés,
nous décrirons la réalisation d’une prothèse totale mandibulaire de recouvrement.
Les indications et contre-indications seront posées. Ensuite seront décrits le plan de traitement et les différentes étapes de
réalisation de ce type de prothèse muco-supportée dont la rétention est assurée par deux cavaliers clampés sur une barre
implanto-portée.
Mots clés : Implant - prothèse totale - mandibule.
SUMMARY
Supra-implanted total prothesis
Total toothlessness too lately or wrongfully compensated remain at the origin of prosthetic problems often difficult to solve
through conventional prosthesis.
We shall explain the importance of implantology in this type of medication.
After presenting the different solutions brought by the importance in the rehabilitation of toothless maxilla we shall
describe the process of making a supra-implanted lower maxilla prosthesis.
Applications and non-applications will be directed; then the different elements and stages of the making of this type of this
mucous-membrane-held q0sthesis will be described. The retention is assured by two hooks tightly clasped onto a crossbar
supported by the implants.
Key-words : Implant - Total prosthesis - Lower maxilla.
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BIBLIOGRAPHIE
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Les empreintes en Implantologie I : Protocoles et spécialités des
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Chir. Dent. Fr., 1994, 705, p 35-43
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Manuel de réalisation prothétique Bränemark système.
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3 - MANGLAVITE R., NESLER P. L
Rétention et usure des attachements de précision pour prothèse sur
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Cah. Prothèses 1992, 78, P.79-88.
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Solution prothétique implantaire et édentation totale maxillaire.
Cah. Prothèses 1992, 78p p. 35-36.
5 - TROUILLEUR P.
Intérêts des barres de conjonction sur triple ancrages implantaires
symphysaires : rétention et stabilisation des prothèses totales muccoimplanto-portées.
Revue. Française d’implantologie orale, 1991, 4(5), p. 15-19.
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