en belgique

RELEVE QUADRIMESTRIEL
DES OEUVRES EXECUTEES
EN BELGIQUE
RUE D’ARLON, 75-77 – 1040 BRUXELLES
Le droit d'auteur est le salaire de l'auteur
www.sabam.be
DJ
POUR UN TRAITEMENT OPTIMAL DES DONNÉES, CE RELEVÉ EST A RENVOYER DANS LES 15 JOURS SUIVANTS LA FIN DU QUADRIMESTRE:
Département Répartition Collective / Service Collecte des Programmes. Rue d’Arlon, 75-77, 1040 Bruxelles. Tél : 02/286.82.45
Le responsable :
Période :2
Nom et prénom : ______________________________________________________________________
Janvier-Avril
Mai-Août
Septembre-Décembre
Rue : _______________________________________________________________________________
Code postal : ________________________________ Localité :_________________________________
Téléphone : _________________________________Fax :_____________________________________
E-mail : _____________________________________________________________________________
Numéro de Programme :
Dénomination du DJ : __________________________________________________________________
Numéro de Code1 : ____________________________________________________________________
(Case réservée à la SABAM)
Le soussigné déclare avoir exécuté les œuvres figurant sur ce relevé collectif dans les établissements suivants :
Date(s) de la manifestation : _____/____/20______au _____/____/20______
Nom de l’établissement : _________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : _____________________ Localité : ______________________________________________________________ Pays : BELGIQUE
Nom de l’organisateur : __________________________________________________________________________________________________________
Adresse / Tél / E-mail de l’organisateur :_____________________________________________________________________________________________
Nom d’autres groupe(s) / artiste(s) / DJ(s) ayant également presté(s):_______________________________________________________________________
Budget artistique de votre prestation3 : € _______________________________________ Durée de la prestation : de ________ h à ________ h
Nature de cette prestation4 :
soirée dansante
concert
prestation dans un home
festival
Date(s) de la manifestation : _____/____/20______au _____/____/20______
Nom de l’établissement : _________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : _____________________ Localité : ______________________________________________________________ Pays : BELGIQUE
Nom de l’organisateur : __________________________________________________________________________________________________________
Adresse / Tél / E-mail de l’organisateur :_____________________________________________________________________________________________
Nom d’autres groupe(s) / artiste(s) / DJ(s) ayant également presté(s):_______________________________________________________________________
Budget artistique de votre prestation : € _______________________________________ Durée de la prestation : de ________ h à ________ h
Nature de cette prestation :
soirée dansante
concert
prestation dans un home
festival
ATTENTION !
Ce relevé constitue l’élément indispensable à la répartition des sommes perçues destinées aux ayants droit dont vous avez utilisé les
œuvres protégées lors de vos manifestations. Il doit donc être complété de manière lisible et refléter exactement ce qui a été exécuté. Si, à
la suite d’un relevé incorrect ou incomplet, la SABAM paye trop peu à un ayant droit, elle se réserve le droit de redresser la situation aux
frais du signataire de ce relevé.
1
Ce numéro est composé de 9 chiffres et vous est attribué lors de l’envoi de votre premier relevé quadrimestriel (112 . . . . . . )
Veuillez cocher la période correspondante à votre relevé.
3
Il s’agit du cachet artistique reçu de l’organisateur lors de votre prestation.
4
Veuillez cocher la mention correspondante.
2
Date(s) de la manifestation : _____/____/20______au _____/____/20______
Nom de l’établissement : _________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : _____________________ Localité : ______________________________________________________________ Pays : BELGIQUE
Nom de l’organisateur : __________________________________________________________________________________________________________
Adresse / Tél / E-mail de l’organisateur :_____________________________________________________________________________________________
Nom d’autres groupe(s) / artiste(s) / DJ(s) ayant également presté(s):_______________________________________________________________________
Budget artistique de votre prestation : € _______________________________________ Durée de la prestation : de ________ h à ________ h
Nature de cette prestation :
soirée dansante
concert
prestation dans un home
festival
Date(s) de la manifestation : _____/____/20______au _____/____/20______
Nom de l’établissement : _________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : _____________________ Localité : ______________________________________________________________ Pays : BELGIQUE
Nom de l’organisateur : __________________________________________________________________________________________________________
Adresse / Tél / E-mail de l’organisateur :_____________________________________________________________________________________________
Nom d’autres groupe(s) / artiste(s) / DJ(s) ayant également presté(s):_______________________________________________________________________
Budget artistique de votre prestation : € _______________________________________ Durée de la prestation : de ________ h à ________ h
Nature de cette prestation :
soirée dansante
concert
prestation dans un home
festival
Date(s) de la manifestation : _____/____/20______au _____/____/20______
Nom de l’établissement : _________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : _____________________ Localité : ______________________________________________________________ Pays : BELGIQUE
Nom de l’organisateur : __________________________________________________________________________________________________________
Adresse / Tél / E-mail de l’organisateur :_____________________________________________________________________________________________
Nom d’autres groupe(s) / artiste(s) / DJ(s) ayant également presté(s):_______________________________________________________________________
Budget artistique de votre prestation : € _______________________________________ Durée de la prestation : de ________ h à ________ h
Nature de cette prestation :
soirée dansante
concert
prestation dans un home
festival
Date(s) de la manifestation : _____/____/20______au _____/____/20______
Nom de l’établissement : _________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : _____________________ Localité : ______________________________________________________________ Pays : BELGIQUE
Nom de l’organisateur : __________________________________________________________________________________________________________
Adresse / Tél / E-mail de l’organisateur :_____________________________________________________________________________________________
Nom d’autres groupe(s) / artiste(s) / DJ(s) ayant également presté(s):_______________________________________________________________________
Budget artistique de votre prestation : € _______________________________________ Durée de la prestation : de ________ h à ________ h
Nature de cette prestation :
soirée dansante
concert
prestation dans un home
festival
Date(s) de la manifestation : _____/____/20______au _____/____/20______
Nom de l’établissement : _________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : _____________________ Localité : ______________________________________________________________ Pays : BELGIQUE
Nom de l’organisateur : __________________________________________________________________________________________________________
Adresse / Tél / E-mail de l’organisateur :_____________________________________________________________________________________________
Nom d’autres groupe(s) / artiste(s) / DJ(s) ayant également presté(s):_______________________________________________________________________
Budget artistique de votre prestation : € _______________________________________ Durée de la prestation : de ________ h à ________ h
Nature de cette prestation :
soirée dansante
concert
prestation dans un home
festival
Date(s) de la manifestation : _____/____/20______au _____/____/20______
Nom de l’établissement : _________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : _____________________ Localité : ______________________________________________________________ Pays : BELGIQUE
Nom de l’organisateur : __________________________________________________________________________________________________________
Adresse / Tél / E-mail de l’organisateur :_____________________________________________________________________________________________
Nom d’autres groupe(s) / artiste(s) / DJ(s) ayant également presté(s):_______________________________________________________________________
Budget artistique de votre prestation : € _______________________________________ Durée de la prestation : de ________ h à ________ h
Nature de cette prestation :
soirée dansante
concert
prestation dans un home
festival
Date(s) de la manifestation : _____/____/20______au _____/____/20______
Nom de l’établissement : _________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : _____________________ Localité : ______________________________________________________________ Pays : BELGIQUE
Nom de l’organisateur : __________________________________________________________________________________________________________
Adresse / Tél / E-mail de l’organisateur :_____________________________________________________________________________________________
Nom d’autres groupe(s) / artiste(s) / DJ(s) ayant également presté(s):_______________________________________________________________________
Budget artistique de votre prestation : € _______________________________________ Durée de la prestation : de ________ h à ________ h
Nature de cette prestation :
soirée dansante
concert
prestation dans un home
festival
Date(s) de la manifestation : _____/____/20______au _____/____/20______
Nom de l’établissement : _________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : _____________________ Localité : ______________________________________________________________ Pays : BELGIQUE
Nom de l’organisateur : __________________________________________________________________________________________________________
Adresse / Tél / E-mail de l’organisateur :_____________________________________________________________________________________________
Nom d’autres groupe(s) / artiste(s) / DJ(s) ayant également presté(s):_______________________________________________________________________
Budget artistique de votre prestation : € _______________________________________ Durée de la prestation : de ________ h à ________ h
Nature de cette prestation :
soirée dansante
concert
prestation dans un home
festival
Dates des manifestations
Titre des œuvres exécutées
Auteurs (1)
Compositeurs (2)
Arrangeurs (3)
Genre
Marque
du
CD
Total
Exéc
Nbre
Exéc1
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
Nombre d’exécutions de l’oeuvre par date de manifestation correspondante.
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Dates des manifestations
Titre des œuvres exécutées
Auteurs (1)
Compositeurs (2)
Arrangeurs (3)
Genre
Marque
du
CD
Total
Exéc
Nbre
Exéc
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Dates des manifestations
Titre des œuvres exécutées
Auteurs (1)
Compositeurs (2)
Arrangeurs (3)
Genre
Marque
du
CD
Total
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
Nbre
Exéc
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
1
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….….
2
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….…….
3
Les programmes non-signés seront exclus de la répartition des droits perçus.
Certifié sincère et véritable.
Fait le _____ /______/________ à : __________________________________
Signature du DJ,
Les données à caractère personnel que vous nous fournissez sont prises dans notre traitement « enregistrement et administration des associés en vue de la gestion des droits d'auteur » et « la gestion de la clientèle ». Le maître
du fichier est la SABAM S.C.R.L. - Soc. civ. ayant son siège social à 1040 Bruxelles, rue d'Arlon 75-77. Conformément à la loi du 8 décembre 1992 vous disposez d'un droit d'accès et de rectification. Vous trouverez des
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