Subsides sport FR - Jette - Région de Bruxelles

Formulaire de demande de subsides
A retourner dûment complété et signé au Service des Sports – Chée de Wemmel 100 à
1090 Jette ou par mail – [email protected]
Dénomination du club : ………………………………………………………………………………………………………..
Adresse du siège : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………………………… Fax : ……………………………………………………..
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Compte bancaire : (IBAN)……………………………………………………………………………………………………..
Libellé……………………………………………………………………………………………………..
Statut juridique :
Association de fait
Asbl – n° d’entreprise : ………………………………
Sport pratiqué : ………………………………………………………………………………………………………………………
Lieu(x) de pratique à Jette : ……………………………………………………………………………………………………
(veuillez joindre la preuve d’occupation comme demandé dans l’art.5 du règlement)
Le club est-il affilié à une fédération ? :
OUI
NON
Si oui, laquelle ? : ……………………………………………………………………………………………………………………
N° d’affiliation : ………………………………………………………………………………………………………………………
1
Président du club Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………….. GSM : ………………………………………….
Fax : ……………………………………… Mail : ……………………………………………………….
Secrétaire du club Nom et prénom : ……………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………….. GSM : ………………………………………….
Fax : ……………………………………… Mail : ……………………………………………………….
Trésorier du club Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………….. GSM : ………………………………………….
Fax : ……………………………………… Mail : ……………………………………………………….
Correspondant qualifié auprès de la Commune et de l’ASBL « Sport à Jette »
Nom et prénom : ……………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………….. GSM : ………………………………………….
Fax : ……………………………………… Mail : ……………………………………………………….
2
Projet à subventionner
Nature du projet : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
Date/Durée du projet : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Lieu du projet : ………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Descriptif du projet : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
S’agit-il d’un nouveau projet ?
OUI
NON
Type de demande :
Matérielle : …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Financière : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………...
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3
BILAN
Nbre de membres en règle de
cotisation pour la saison en cours
Nbre de membres en défaut de
cotisation pour la saison en cours
Habitant à Jette
Habitant hors Jette
Montant de la cotisation (si différents types de cotisation sont appliqués, veuillez détailler) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Appliquez-vous un tarif préférentiel aux habitants de jette ?
OUI
Acceptez-vous les chèques-sports de la Commune de Jette pour le paiement des
cotisations ?
OUI
NON
NON
Récapitulatif des différents subsides reçus1 pour la saison sportive en cours :
ASBL « Sport à Jette »
…………………………………………………………………
Commission Communautaire française (COCOF) ………………………………………………………………..
Vlaamse Gemeenschapscommissie (VGC)
…………………………………………………………………
Région de Bruxelles-Capitale
………………………………………………………………….
ADEPS/BLOSO
………………………………………………………………….
Autres
…………………………………………………………………..
Votre club dispose-t-il d’une buvette qui lui est propre ?
OUI
NON
Si oui, la personne qui en assure la gérance est-elle rémunérée et quel est le montant de
cette rémunération ? ……………………………………………………………………………………………………….
Votre club dispose-t-il d’un site internet ?
OUI
NON
Si oui, lien du site : ………………………………………………………………………………………………………………
En cas de seconde demande, les logos de la Commune et de l’ASBL « Sport à Jette » ont-ils
figuré sur tous les documents de promotion relatifs au projet subsidié ainsi que sur le site internet?
(si oui, veuillez annexer les preuves au document)
OUI
NON
1
l’ensemble des subventions peut être trouvé dans la base de données de l’association de la ville et des
communes de la région de Bruxelles-Capitale http://www.avcb-vsgb.be/fr/subsides.html
4
Document comptable
Budget du projet - Situation au …./…./20….
Dépenses
Libellé
Budget
Recettes
Réel
Frais de Secrétariat
Achat/Entretien
Matériel
Location
Terrain/Salle
Libellé
Réel
Subsides
Communaux
Autres Subsides
(total)
Cotisations
Transferts
Transferts
Frais représentation
Dons
Rémunération
joueurs
Rémunération
entraîneurs…
Budget
Sponsoring
Buvette
Activités
Bals, fêtes, …
Déplacements
Tombolas
Publicité
Tournois
Buvette
Location
Terrain/Salle
Frais d’arbitrage
Divers (à détailler)
Divers (à détailler)
Non budgété
Nbre de professeurs/entraîneurs non rémunérés :
Nbre de bénévoles :
Je soussigné(e),
Agissant en qualité de ……………………………………………………………………………………………………,
Certifie que les éléments repris sur la présente sollicitation de subsides sont exacts et avoir
pris connaissance que ceux-ci peuvent faire l’objet d’une vérification éventuelle.
Bruxelles, le …………………………………..
Signature
5