Coordonnées du membre - Rugby Club Saint

Demande de licence – LBFR – Saison 2013/2014
Rugby Club Saint-Ghislain
 Nouvelle licence
N° de Licence (
 Renouvellement
)
 Transfert
Joueur

Dirigeant Pratiquant
 Pour entraineur, arbitre, préparateur physique.
Dirigeant Non pratiquant  Dirigeant, responsable buvette, entretien installations
Fonction de Dirigeant :
Au club : ....................................
A la LBFR : ..................................
A la FBRB : ..............................
Coordonnées du membre
Nom : ................................................................................. Prénom : .....................................................
Date de naissance : ....................................................... Nationalité : ...............................................
Rue : ............................................................................................................................ N° : ......................
Localité : .......................................................................................... Code Postal : ..............................
E-mail : .......................................................................................................................................
E-mail Parents : ........................................................................................................................
GSM : ........................................................... GSM parents : ...............................................
Pour mineur d’âge :
Accord Parental pour jouer au rugby : j’autorise mon enfant à jouer au rugby
Signature du Parent / tuteur légal : .................................................................. Date : ............................................
Accord Parental pour disputer des rencontres dans la catégorie directement au-dessus de celle
mentionnée sur la licence : OUI / NON (biffer la mention inutile) - Valable uniquement pour U17 – U19 et
Féminine (mineur(e) d’âges).
Signature du Parent / tuteur légal : .................................................... Date : ......................................
Tous les renseignements communiqués sont destinés au secrétariat de la ligue pour envoi du courrier. Vous pouvez avoir accès à vos
données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous pouvez exercer ce droit auprès du secrétariat du Rugby Club Saint-Ghislain. Loi du 8
décembre 1992 relative à la protection de la vie privé e à l’égard des traitements de données à caractère personnel.
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1. RESPONSABILITÉ
Le demandeur déclare se soumettre et respecter les statuts et règlements généraux de la
Fédération Belge de Rugby FBRB et de la Ligue Belge Francophone de Rugby LBFR
2. ASSURANCE
Pour s'assurer, il existe deux possibilités :
 A. Le soussigné déclare vouloir s'assurer auprès de la compagnie d'assurance ETHIAS
auprès de laquelle la LBFR a contracté la police N°45.046.434. Il déclare également avoir pris
connaissance des conditions générales et des modalités relatives à cette police d'assurance
par l'entremise de son club.
 B. Le soussigné déclare être assuré individuellement par une police qui couvre
explicitement la pratique du rugby.
COMPAGNIE : .......................................................... POLICE N° : ......................................................
3. VISITE MEDICALE
Chaque joueur doit passer une visite médicale et fournir un certificat médical valable pour
la saison en cours. Cette visite doit être conforme aux exigences de la LBFR.
4. LA COTISATION
PARTIE RÉSERVÉE AU MÉDECIN :
Le paiement de la cotisation est un préalable requis à toute demande d'affiliation. Aucune
licence ne sera validée sans preuve du paiement. Le paiement s'effectue sur le compte du
Je soussigné(e), ............................................................ , Docteur en médecine, certifie avoir RUGBY CLUB SAINT-GHISLAIN BE41 7512 0595 7110 avec le Nom et le Prénom du joueur
examiné la personne reprise ci-dessus et qu’elle est apte à :
en communication
 pratiquer le rugby en tant que joueur/joueuse
 pratiquer le rugby en tant qu’arbitre
Seniors : 130 € / Ecole de Rugby : 90 €
Pour joueur/joueuse et arbitre de plus de 40 ans : cette personne dispose d’un avis
Le demandeur déclare sur l'honneur que les renseignements fournis sont exacts.
cardiologique daté du .......................................... (attention validité trois ans)
Pour mineur d’âge : j’autorise cette personne à disputer des rencontres dans la catégorie
directement au-dessus de celle mentionnée sur la licence : OUI / NON (biffer la mention inutile).
Fait à .................................................................... le .......................................
Cachet et signature du médecin
Fait à Saint-Ghislain, le ...............................
Signature : ............................................................
Si mineur d'âge, signature du père, de la mère ou du tuteur ou administrateur légal.
APPROBATION DE LA DEMANDE D’AFFILIATION
Attention : si votre patient prendre des médicaments : VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT LA PROCÉDURE À SUIVRE – CADRE DE LUTTE CONTRE LE
DOPAGE –WWW.LBFR.BE
rubrique règlements / status – voir aussi verso petite note d’info à l’attention des sportifs
RC SAINT-GHISLAIN
Dr Hugues BRUNIN
Président
Signature : ...........................................................
DEMANDE DE TRANSFERT
PERIODE DES TRANSFERTS
DU 01 JUIN AU 31 AOUT (30 SEPTEMBRE POUR LES - 14 ANS)
DEMANDEUR
NOM …………………………………………… PRENOM ……………………………………
DATE DE NAISSANCE ……………………..
ADRESSE…………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL…………………………………LOCALITE……………………………………..
SIGNATURE
AUTORISATION PARENTALE POUR JOUEUR MINEUR
NOM …………………………………………… PRENOM ……………………………………
LIEN DE PARENTE……………………………
SIGNATURE
CLUB ORIGINE
N° LICENCE
Marque mon accord
En cas de refus, faire connaître au nouveau club et à la LBFR le motif du refus.
NOM, DATE ET SIGNATURE…………………
NOUVEAU CLUB
RC SAINT-GHISLAIN
N° LICENCE
Marque mon accord
RC SAINT-GHISLAIN
Dr Hugues BRUNIN
Président
Signature : ..................................................
Saint-Ghislain, le .......................................
DECISION DU SECRETAIRE DE LA LBFR
Le transfert est accepté
DATE ET SIGNATURE…………………………
Une fois le transfert accepté le secrétaire du nouveau club, introduira les coordonnées du demandeur dans le
CRM et joindra un certificat médical pour la nouvelle saison.
La LBFR bénéficie du soutien du Ministère de la Communauté Française de Belgique
Secrétaire Général 94 Rue sur la Fontaine 4000 Liège e-mail [email protected]