Dédicaces
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Dédicaces Je dédie cette thèse à.................................................. A la mémoire de mon cher papa Filali Abdrahmane Je ne saurais exprimer mon grand chagrin en ton absence. J’aurais aimé que tu sois à mes cotés ce jour.que ce travail soit une prière pour le repos de ton âme. A ma très chère maman Aucune dédicace ne saurait exprimer mon grand respect, et ma reconnaissance pour les sacrifices que tu as consentis pour mon éducation. J ‘implore dieu le tout puissant de vous accorder bonne santé et longue vie. A mon très cher mari hakim semlali Tes prières m’ont toujours accompagné, je t’offre en guise de reconnaissance, ce travail qui, sans ton aide, ta générosité infinie, tes encouragements n’aurait vu le jour. Nulle dédicace ne pourrait exprimer mes sentiments et mon profond attachement. A mes enfants aya et saad. A mes frères et ma sœur Votre soutien m’a donné force et encouragement et votre amour fraternel. A tous mes amis Nisrine K, zineb K, jamila L, naim S, kenza B …………… A mon professeur Hafid Akoudad, et a tous les medecins et personnel paramedical du service de cardiologie du CHU Hassan II de Fès. A tous ceux que J’ai omis de citer, je vous dédie ce travail en guise d’estime. Remerciements A Notre maître, rapporteur et président de thèse Monsieur Moustapha HIDA Professeur de pédiatrie Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger notre travail et de nous avoir confié la responsabilité de ce travail. Vous nous avez reçu avec beaucoup d’amabilité ; nous en avons été très touchés. Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de notre reconnaissance et de nos sincères remerciements. A Notre maître et juge de thèse Monsieur El Arqam Larbi Professeur agrégé de Pédiatrie Nous vous remercions d’avoir voulu répondre à notre souhait de vous voir siéger parmi nos membres de jury. En acceptant de juger notre travail, vous nous accordez un très grand honneur. Veuillez accepter l’expression de nos considérations les plus distinguées. A Notre maître et juge de thèse Monsieur Samir ATMANI Professeur agrégé de Pédiatrie Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger notre travail Vous nous avez reçu avec beaucoup d’amabilité ; nous en avons été très touchés. Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de notre reconnaissance et de nos sincères remerciements. A Notre maître et juge de thèse Monsieur ABKARI Mohamed Professeur agrégé d’hépatogastro-enterologie Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger notre travail Vous nous avez reçu avec beaucoup d’amabilité ; nous en avons été très touchés. Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de notre reconnaissance et de nos sincères remerciements. PLAN I- Introduction …………………………………………………………………….. 1 II- Historique ……………………………………………………………………… 2 III- Microbiologie ………………………………………………………………… 4 1) La bactérie ……………………………………………………………….. 4 1.1)-Morphologie ……………………………………………………… 4 1.2)-Caractères phénotypiques …………………………………….. 6 1.3)-Caractères génotypiques ………………………………………. 6 1.4)-Colonisation ……………………………………………………… 9 2) Pathogénie ……………………………………………………………… 12 2.1)- mécanismes de persistance ………………………………… 12 2.2)-Lésions cellulaires ……………………………………………… 14 2.3)- Réaction inflammatoire ……………………………………… 16 2.4)- Perturbation de la sécrétion acide …………………………. 16 IV- ETUDE PRATIQUE …………………………………………………………… 17 1- Objectifs ………………………………………………………………… 17 2- Matériels et méthodes ……………………………………………….. 17 2.1- type d’étude et population …………………………………… 17 2.2- Critère d’inclusion et d’exclusion …………………………… 18 3- Forces et limites de l’étude …………………………………………. 25 4- Résultats ………………………………………………………………… 26 4.1- Répartition selon les données épidémiologiques ……….. 26 4.2-Répartition selon les antécédents ……………………………. 29 4.3- La symptomatologie clinique ………………………………… 30 4.4- Test de dépistage ………………………………………………. 31 4.5- Aspects endoscopiques ……………………………………….. 31 4.6- Aspects histologiques ………………………………………… 33 4.7- Traitements et évolution ……………………………………… 34 5-DISCUSSION ……………………………………………………………… 34 5.1- Epidémiologie …………………………………………………… 35 5.1.1- Genre d’Hélicobacter ………………………………….. 35 5.1.2- La transmission ………………………………………… 36 a-réservoir …………………………………………………. 36 b-mode de transmission ………………………………… 37 5.1.3- La prévalence …………………………………………… 40 5.1.4- Les facteurs de risques de l’infection ……………… 42 5.1.5- Notre étude ……………………………………………… 47 5.2- Pathologies associées à Hélicobacter pylori ……………… 53 5.2.1-les gastrites ……………………………………………… 53 5.2.2-l’ulcère gastroduodénal ………………………………. 54 5.2.3-le cancer gastrique …………………………………….. 57 5.2.4-le lymphome gastrique de type MALT ……………… 59 5.2.5- Dyspepsie non ulcéreuse …………………………….. 60 5.2.6-pathologies extra digestives …………………………. 60 5.3- Symptomatologie clinique ……………………………………. 61 5.4- Méthodes de diagnostic ………………………………………. 66 5.4.1- Généralités ………………………………………………. 66 5.4.2- Méthodes invasives ……………………………………. 66 5.4.3- Méthodes non invasives ……………………………… 70 5.4.4- Autres méthodes ……………………………………… 74 5.4.5- Choix des méthodes …………………………………… 75 5.5- Aspects endoscopiques et histologiques ………………… 77 5.5.1- Aspects endoscopiques ……………………………… 77 5.5.2- Aspects histologiques ………………………………… 82 a- Histologie de la muqueuse gastrique ……………. 82 b- les lésions élémentaires ……………………………. 84 c- Le système Sydney et autres classifications …….. 85 d- La gastrite liée à H. Pylori …………………………… 89 e- La gastrite chronique à H.Pylori traitée …………… 90 5.6- Traitement ……………………………………………………….. 93 5.6.1-Objectifs du traitement ………………………………… 94 5.6.2-Moyens thérapeutiques ………………………………… 94 a- Les antibiotiques ………………………………………. 94 b- les antisecrétoires …………………………………….. 95 c- Les schémas thérapeutiques ………………………… 95 5.6.3- Indications thérapeutiques …………………………… 95 5.7- Prévention ………………………………………………………… 98 5.7.1- Le respect des règles d'hygiènes …………………… 98 5.7.2- Stérilisation du matériel d'endoscopie digestive … 98 5.7.3- Vaccination anti HP ……………………………………. 99 5.8- PERSPECTIVES D’AVENIR ……………………………………… 100 5.8.1- Immunothérapie préventive …………………………. 101 5.8.2- Immunothérapie curative ……………………………. 102 V- CONCLUSION ………………………………………………………………… 103 VI- RESUMES …………………………………………………………………….. 105 VII- LEXIQUES …………………………………………………………………… 108 VIII- BIBLIOGRAPHIE …………………………………………………………… 109 I-INTRODUCTION Depuis sa description à la surface de l'épithélium gastrique par Warren et Marshall en 1983, Hélicobacter pylori [H.pylori] a été impliqué chez l'adulte dans la genèse de la gastrite chronique et de l'ulcère duodénal. Il s’agit d’une bactérie gram négative ; en forme de spirochète qui appartient à la famille des campylobacters, mais qui se différencie par des caractères morphologiques, biochimiques et enzymatiques particulières. Il est maintenant bien établie que l’ hélicobacter pylori est un micro-organisme pathogène de la muqueuse gastrique.Cette bactérie est incriminée dans la gastrite aigue, chronique et dans la maladie ulcéreuse péptique. La gastrite à hélicobacter pylori chez l’enfant, plus rare que chez l’adulte,a été mise en évidence en1986 par Czinn et Hill . Puis de nombreuses publications n’ont fait que confirmer le lien entre gastrite chronique antrale et Hélicobacter pylori. Chez l'enfant, l'infection à H.pylori présente certaines spécificités, la symptomatologie clinique est volontiers faite de douleurs abdominales récurrentes , plus ou moins associés à des vomissements répétés. Au niveau de l'estomac, l'aspect endoscopique de la gastrite nodulaire observé au cours de l'infection à H.pylori est particulier à l'enfant, et n'est pas d'observation courante chez l'adulte. Le but de ce travail est d'évaluer la prévalence de l'infection à H.pylori chez les enfants de la région des Fès, subissant une endoscopie digestive haute, de préciser les corrélations entre les données cliniques, endoscopiques et histologiques de cette affection et de connaître sur le plan bactériologique les caractéristiques de ce germe. 1 II-HISTORIQUE Cette aventure remonte a plus de 100 ans, par la découverte de bactéries intragastriques. C’est Bizzozero en 1893, qui a pu identifier pour la première fois ces organismes spiralés chez le chien.[1] Puis Salomon en 1896 [2], les mettra en évidence chez le rat et le chat. Mais il faudra attendre 20 ans, avec l’essor de la fibroscopie gastrique pour que Steer et Colin [3], redécouvrent une bactérie incurvée, se situant à la surface de l’épithélium gastrique des patients atteints d’ulcère gastrique. Ensuite Warren dès 1980, montrait sur des biopsies gastriques de patients atteints de gastrite chronique active la présence de bactéries spiralées ressemblant à des Campylobacters. [4] Et enfin Marshall en 1982, réussit pour la première fois à cultiver cette bactérie en utilisant des techniques d’isolation spéciales.[5,6] Cette espèce appartient au groupe des bactéries adaptées au mucus digestif, réunissant les genres Hélicobacter, Campylobacter, Woliella et Arcobacter. Des 18 espèces d’Hélicobacters décrites à ce jour, seule l’espèce H.pylori est pathogène chez l’homme. Peu de temps après la découverte, 4 articles ont décrit l’association entre cette bactérie et l’inflammation de la muqueuse gastrique : la gastrite antrale et la gastrite chronique active [7,8,9]. 2 Mais, il a fallu encore une dizaine d’années, avant que le rôle de cette bactérie dans les ulcères gastriques et duodénaux de l’adulte soit accepté d’une manière générale. La première conférence de consensus sur H. pylori fut organisée par le « National Institutes of Health » en 1994. Cependant, aucune discussion de cette conférence ne portait sur l’infection chez l’enfant. Ainsi, aucune recommandation sur la démarche diagnostique ou thérapeutique chez l’enfant n’en a résulté.[10] Ce n’est qu’en 1997 que les premières recommandations pour l’infection à H. pylori chez l’enfant ont été rédigées par le « Canadian Helicobacter pylori Study Group [ 11]. En novembre 2000, la société nord-américaine de gastroentérologie pédiatrique, d’hépatologie et de nutrition [NASPGHN] publie un guide clinique, diagnostique et thérapeutique sur les infections à H. pylori chez l’enfant [12]. En décembre 2000, à Rouen, à la réunion annuelle du Groupe Francophone d’ Hépatologie, Gastro-Entérologie et Nutrition pédiatriques sont présentées d’autres communications concernant cette infection. [13] Depuis, les conférences de consensus et les articles sur cette pathologie infectieuse se suivent et le lien entre H. pylori et pathologie gastro-duodénale, est reconnu par tous en médecine adulte. Mais malheureusement son existence chez l’enfant est encore souvent méconnue ou oubliée. [14,15]. 3 III-MICROBIOLOGIE I-LA BACTERIE 1-1-morphologie Il s’agit d’une bactérie gram négatif, spiralée ou incurvée en forme de « U » ou de O, possèdant 4 à 6 flagelles polaires engainées lui permettant de se mouvoir avec une grande mobilité au sein du mucus gastrique.[ 16] Les bactéries du mucus, comme hélicobacter pylori, sont microaérophiles, c'est-àdire qu’elles vivent à des concentrations faibles en oxygène,[et nécessaire à leur métabolisme], c’est une des particularités que l’on utilise pour la mise en culture. [ 17,18] Leur forme peut devenir coccoïde en milieu défavorable. Pour certains, il s’agirait de résistance, et pour d’autres, de dégénérescence. [ 19,20,21] 4 Figure1 :Hélicobacter-pylori Figure2 :Hélicobacter-pylori au microscope 5 1-2-caractères phénotypiques C’est une bactérie adaptée à la vie dans les mucus du tube digestif de l’homme et de certains animaux. Ce micro-organisme produit de nombreuses enzymes, en particulier une catalase, une cytochrone-oxydase, une gamma glutamyl transpeptidase, une phosphatase alcaline, de nombreuses amino-péptidases et estérases et surtout une des uréases les plus active du monde bactérien. [ 22,23] Ces enzymes hydrolysent l’urée du liquide gastrique, en libèrant de l’ammoniaque, permettant ainsi l’alcalinisation du milieu et la survie de la bactérie dans l’estomac acide. L’existence de gaines autour des flagelles protège la protéine de la bactérie contre la dégradation.[ 24,25] 1-3-Caractères génotypiques : A ce jour, la composition génomique complète de deux souches de H.pylori est connue : « H. pylori 26695 » isolée en Angleterre en 1987 et « H.pylori J 99 » isolée au USA en 1994.[ 26-27] Leur génome consiste en une structure chromosome circulaire de 1,64 à 1,67 méga bases, dont 90 et 91% sont constitués de régions codantes.[ 28] Les régions chromosomiques essentielles contiennent les gènes intervenant dans la synthèse de l’uréase , de la cytotoxine Vac A, de l’antigène Cag A et des flagéllines&&. Cette diversité génomique pourrait s’expliquer par une dérive géografique ancienne des souches, et ou par une sélection différente des souches en fonction des caractéristiques de l’autre. [ 29,30] 6 Ces gènes ont pour la plupart une structure mosaïque et une expression soumise à des variations de phase, ce qui permet à la bactérie d’échapper à la connaissance par les cellules du système immunitaire, expliquant ainsi sa persistance et son adaptation à l’environnement gastrique. 7 Figure 3 : Facteurs de virulence d’ Hélicobacter pylori 8 1-4-Colonisation : Hélicobacter pylori, comme toutes les autres bactéries, est sensible à l’acidité gastrique. Pour pouvoir survivre, se multiplier et coloniser la muqueuse gastrique, il va devoir mettre en jeu un certain nombre de propriétés. Lors de l’infestation, H. pylori va se retrouver dans le lac gastrique extrêmement acide. Pour se protéger de cette acidité, la première étape va être d’inhiber la sécrétion acide par l’intermédiaire de certains facteurs, en provoquant une hypochlorhydrie transitoire. Ce qui rendra le milieu plus accueillant à cette bactérie. [ 31,32] De même, Hélicobacter pylori, possèdant une activité uréasique très riche [ 6% des protéines totales de la bactérie], va transformer l’urée présent dans le liquide gastrique [ concentration de 3 à 5 mmol/l] en ammoniac et CO2 .[ 33,34] La production d’ammoniac va neutraliser les ions H+, augmenter le pH et tamponner le micro-environnement de la bactérie. Cette acido-résistance va permettre à la bactérie de survivre, jusqu’à deux heures à un pH bas, pour gagner ensuite les cellules épithéliales, où règne la neutralité. A noter que cette activité uréasique est à l’origine du test à l’urée, test diagnostique que nous reverrons plus loin. A fin d’échapper plus rapidement à l’acidité gastrique, la bactérie va devoir se faufiler à travers la couche de mucus. Le gel de mucus sécrété par les cellules de la muqueuse gastrique, joue un rôle essentiel dans la protection des cellules épithéliales.[ 35,36] 9 Il recouvre les cellules de surface en formant une couche visqueuse, les isolant du contenu luminal et renforçant ainsi la barrière muqueuse gastrique contre la colonisation bactérienne. Hélicobacter pylori possède un système flagellaire adapté à cet environnement particulièrement visqueux. De plus, la morphologie spiralée s’accentue quand la viscosité augmente. Ces deux particularités permettent à la bactérie d’avoir une plus grande mobilité et de traverser ainsi les mucus avec une vélocité plus importante. [ 37-38] A l’approche des cellules épithéliales gastriques, lorsque le pH devient neutre, les bactéries vont se multiplier. Une certaine quantité d’entre elles va adhérer à la membrane des cellules antrales. Une autre proportion sera retrouvée au niveau des espaces inter-cellulaires. Il n’y aura pas de pénétration intra-cellulaire. Le reste des bactéries va persister dans cette région péri-cellulaire pendant un temps infini ou presque. Cependant, et malheureusement, elles sont en parfaite sécurité, grâce aux facteurs décrits ci-dessus. Cette bactérie colonise spécifiquement les cellules gastriques [ essentiellement antrales] ou de métaplasie gastrique, mais pas les autres parties du tube digestif [ œsophage, duodénum]. 10 figure 4 : Les mécanismes de colonisation d’ H pylori de la muqueuse gastrique. 11 2- PATHOGENIE : Le pouvoir pathogène d’hélicobacter pylori commence dès l’ingestion de la bactérie et les mécanismes de pathogénicité qui en résultent sont très nombreux. Après la phase de contamination, l’H.pylori va coloniser la muqueuse gastrique [ cf colonisation] et persister au site d’infection. Cette colonisation s’accompagne d’une réaction inflammatoire, de lésions cellulaires et de perturbation de la sécrétion acide[39]. 2-1-Mécanisme de persistance : Au contact des cellules, le pouvoir pathogène d’Hélicobacter pylori va persister pendant un temps plus au moins long. De plus, cette adhésion cellulaire favorise et multiplie la toxicité des facteurs intrinsequements responsables des lésions de la muqueuse épithéliale gastrique. [ 40] L’agression de la muqueuse gastrique va stimuler le système immunitaire et malgré une réponse humorale spécifique et locale, H. pylori échappe à la phagocytose. Pour se défendre, la bactérie synthétise deux enzymes : la catalase et la supéroxidedismutase. Mais aussi grâce à l’activité uréasique et la libération d’ammoniaque, elle est capable de neutraliser le contenu du phagolysosome diminuant ainsi la bactéricidie. De plus, la grande quantité d’antigènes relargués par la bactérie, pourrait saturer les anticorps et rendre inéfficace la réponse immunitaire locale. Ces différents processus permettent d’expliquer la colonisation à long terme de la muqueuse gastrique. [ 41] 12 Figure 5 :Les étapes de maturation d’H-pylori 13 2-2-Lésions cellulaires : Le pouvoir pathogène d’Hélicobacter pylori crée, par l’intermédiaire de certaines substances, des lésions de la muqueuse gastrique. Une fois encore, l’H. pylori fait intervenir son uréase. Ainsi l’ammoniaque libérée par hydrolyse de l’urée, est toxique pour les cellules gastriques. D’autre part, certaines souches d’Hélicobacter pylori, produisent une cytotoxine vacuolisante extrêmement pathogène. Cette protéine, toxique pour les cellules épithéliales, est codée par le gène Vac A. Ce gène est présent sur toutes les souches de la bactérie, qu’elle exprime ou non ce facteur protéique.[ 42] Les phospholipases [ A2C] ainsi qu’une hémolyse sont également des protéines synthétisées par différentes souches d’Hélicobacter pylori. Elles pourraient être responsables, elles aussi, de lésions cellulaires.[43] Comme nous l’avons vu plus haut, le mucus de la muqueuse gastrique constitue une barrière physique à la colonisation bactérienne. Mais aussi, il est inhibiteur de l’adhésion d’Hélicobacter pylori au site de liaison des cellules épithéliales. Les lipopolysaccharides, exprimés par certaines souches d’Hélicobacter pylori, peuvent modifier la structure de ce mucus. Soit en inhibant la glycosylation et la sulfatation de la mucine [ modification macromoléculaire] ; soit en sécrétant du pepsinogène. Les cellules gastriques deviennent alors beaucoup plus vulnérables à l’acidité de l’estomac. Les glycoprotéines du mucus peuvent également être dégradées par une mucinase, produite, cette fois par toutes les souches d’Hélicobacter pylori. 14 La figure 6 : Les lésions cellulaires induites par H pylori . 15 2-3-Réactions inflammatoires : L’inflammation se définit, entre autre, par un infiltrat cellulaire, constitué de polynucléaires neutrophiles, de lymphocytes et de macrophages. H. pylori, qui n’a pas de caractère invasif, peut produire des facteurs de chimiotactismes et d’activateurs des polynucléaires neutrophiles. Ces polynucléaires neutrophiles sécrètent à leur tour, des enzymes protéolytiques et des radicaux libres. Ce qui permettra à la bactérie de perpétuer l’inflammation et de provoquer, à long terme, une lyse des cellules de la muqueuse gastrique.[ 44,45] Ainsi la gastrite chronique est dite active lorsqu’il y a présence de polynucléaires neutrophiles. Certaines souches d’Hélicobacter pylori, possèdant le marqueur Cag A, stimulent activement la production d’interleukine -8[ II-8]. Cette cytokine, puissant médiateur de l’inflammation, est responsable du recrutement par chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles et de leur activation. [ 46] 2-4-Perturbation de la sécrétion acide : Au cours du processus inflammatoire gastrique, Hélicobacter pylori produit des facteurs responsables de l’hyper sécrétion acide. Cette hyperchlorhydrie est à l’origine de l’induction de métaplasies gastriques au niveau du duodénum ; soit en induisant une hypergastrinémie [ cellules G antrales] ; soit en inhibant la synthèse de somatostatine [ cellules D] ce qui engendre une hypergastrinémie. [ 47,48] L’ulcérogènèse apparaîtrait préférentiellement au niveau des zones de métaplasie. 16 IV-ETUDE PRATIQUE 1-OBJECTIFS: L'infection par H.pylori est très fréquente dans le monde entier. Le rôle de H.pylori dans la pathogénie de la gastrite chronique et de l'ulcère duodénal est maintenant prouvé tant chez l'adulte que chez l'enfant. La gastrite à H.pylori présente chez l'enfant certaines caractéristiques propres, ainsi la conduite du diagnostic et du traitement font aujourd'hui l'objet de plusieurs consensus européens. Le but de notre travail est: 1] L'étude du profil épidémiologique de l'infection à l'H.pylori chez les enfants de la région des Fès. 2] Etablir une corrélation clinique, endoscopique et histologique de ces gastrites. 3] Connaître sur le plan bactériologique les caractéristiques de ce germe. 2-MATERIELS ET METHODES: 2-1-Type d'étude et population étudiée: Notre travail est une étude prospective de type transversale, portant sur 40 enfants, au sein du service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès, étalée sur une période de 2 ans et 8 mois allant de Décembre 2005 au moi de Séptembre 2007. La recherche de H. Pylori a été effectuée chez des enfants admis au service, pour une endoscopie oeso-gastroduodénale, par le biais des urgences, des consultations, du privé ou des différents centres hospitaliers de la région de Fès. 17 2-2-Critères d'inclusion et d’exclusion: Nous avons établis nos critères de sélection selon différentes données de la littérature pour minimiser le maximum possible de biais et d'avoir une meilleure interprétabilité des résultats. a-Les critères d'inclusion: Notre étude a inclus tout patient âgé de moins de 16 ans, des 2 sexes, ayant bénéficié d'une endoscopie digestive haute avec biopsies antrales et/ou fundiques pendant une hospitalisation ou en ambulatoire, et présentant une gastrite à H. pylori positif à l'examen anatomopathologique. b-Les critères d'exclusion des patients: § Recherche d'H. pylori négative. § Antibiothérapie au cours du mois précèdant l'endoscopie. § Les patients porteurs d'une maladie invalidante. § Et enfin les patients indisciplinés et peu coopérants. c-Fiche d'exploitation et collecte des informations : Les donnés de notre étude ont été recueillies de manière prospective, sur une fiche d'exploitation qui a été systématiquement remplie, pour tous les patients présentant une gastrite à H. pylori. Notre fiche a été conçue par l'équipe du service, et répond aux différents objectifs étayés précédemment. Elle comporte 10 cases contenant les renseignements suivants : 18 ü Données démographiques: Dans cette rubrique plusieurs éléments ont été précisés: Ä L'identité du malade précise l'âge, le sexe, le lieu de naissance ainsi que la taille et le poids. Ä Les conditions de vie: • Le niveau socio-économique, qui a été apprécié selon les différents éléments notamment: Le revenu : bas : ≤ 1500 dh/ mois Moyen: entre 1500-6000/ mois Elevé: > 6000 dh/ mois • La scolarité • La provenance ainsi que le milieu de vie urbain ou rural. • Le niveau d'hygiène • La promiscuité Ä Les antécédents: Nous avons recherché chez tous les malades certains facteurs de risques notamment: - Le contact avec les chiens, - La présence d'une atteinte à H. pylori dans l'entourage: parents, fratrie, autres… - Notion de prise médicamenteuse en particulier de médicament gastro toxique: acide acetylsalicylique et anti-inflammatoire [ AINS] en précisant le type d'AINS, la dose et la durée totale de la prise. - Les antécédants gastro intestinaux: crohn ou ulcère. 19 - Antécédant de gastroscopies en précisant l'indication, ainsi que le résultat de cette endoscopie. ü Paramètres cliniques: Douleurs abdominales en précisant le siège, le type et la durée, Vomissements: fréquence, horaire, nature. Dyspepsie Hématémèse Eructation Anémie Altération de l'état général et haleine anormale ü Tests de dépistage Tests respiratoires PCR ü Les données de l'endoscopie digestive haute : Une fibroscopie digestive a été réalisée chez tous les enfants à l’aide d’un fibroscope pédiatrique. Des prélévements biopsiques ont été systématiquement réalisés au niveau de l’antre et le fundus. Ces fragments sont fixés dans le liquide de Bouin pour l’examen anatomopathologique. Nous avons détaillé les caractéristiques de la gastrite : nodulaire, congestive ou pétéchiale, le siège antrale et ou fundique. On a cherché la présence ou non d'hypertrophie des plies ainsi que la présence d'autres lésions associées, notamment un ulcère. 20 ü Histologie : Les prélèvements biopsiques antrales et fundiques ont été systématiquement colorés à l’hématoxyline éosine ou le gremsa .H.Pylori a été recherché à fort grossissement au niveau : - De la couche superficielle - Dans la lumiére des cryptes - Dans les follicules gastriques L’aspect histologique de la muqueuse gastrique a été classé selon la classification de Whitehead. Cette classification distingue la gastrite en fonction de l’abondance et de la répartition de l’infiltrat inflammatoire. -aspect normal -gastrite chronique superficielle -gastrite chronique atrophique . légére . modérée . sévére L'examen anatomopathologique a pu déterminer la densité d’H pylori pour chaque prélèvement, exprimé en nombre de croix .Et à tous les stades de la gastrite, la présence de polynucléaires signe l’activité de cette gastrite. H. pylori apparit sous forme de batonnets violets en virgule ou en hirondelle. En cas de doute sur l’aspect observé, on refait la coloration au Giemsa ou au Whartin Starry. 21 ü Etude bactériologique: • Positive, négative ou non faite • Espèce de germe trouvé • Ainsi que l'antibiogramme ü Traitement et évolution: La prise en charge thérapeutique repose essentiellement sur une trithérapie, associant un Inhibiteur de pompe à proton [ IPP] 1 mg/kg/j pendant 2 semaines, une Amoxicilline 50 mg/kg/j pendant 10 j, un métronidazole ou une clarithromycine 30 mg/kg/j pendant 10 j. Nous avons évalué l'évolution des patients sur des données cliniques [ disparition des symptômes digestifs] et endoscopiques effectuées après l'arrêt du traitement. 22 Gastrites à H.P chez l'enfant : Fiche d'exploitation Registre:………………………………………………… Numéro d'entrée……………………………………… Date:……………………………………………………… Identité: - Nom, Prénom:……………………………………………………………… - sexe: F ¨ M¨ - Date de naissance: ………………………………………………………… - Lieu de naissance :………………………………………………………… - taille: ………………[ DS], Poids………………..[ DS] Conditions de Vie: Indications de l'endoscopie: Niveau socio économique: ü ü Bas ¨, moyen ¨, élevé ¨ Oui ¨, Scolarité: oui ¨, non ¨ ü ü Potable ¨, non ¨ Lieu de vie: ü Oui ¨ Ville ¨, campagne ¨ Présence ü Toilette: dans la maison de: Non ¨ lequel üVomissement: Durée: Non ¨ Salle de bain : oui ¨, non ¨ non ¨ Oui ¨ Eau chaude: non ¨ üHématémèse: oui ¨, ü Oui ¨, non ¨ ü Atteinte chez l'entourage: Patients ¨, Fratrie ¨, autres ¨ ü üDyspepsie: Contact avec chiens: Notion de prise ATCD intestinaux: üMéléna: Oui ¨ Oui ¨ Oui ¨ Gastro Ulcère ¨, Crohn ¨ ü Nom ¨ üEructation : Oui ¨ Quand: ü Nom ¨ Nom ¨ Nom ¨ üAEG: Oui ¨, Lequel[ s] Non ¨ Oui ¨ Non ¨ üAnémie: médicamenteuse Douleurs d'autre siège: Oui ¨ oui ¨ , non ¨ Réfrigérateur : oui ¨, ATCD: Non ¨ Durée : Qualité de l'eau: ü Epigastralgies ATCD de gastroscopie: Oui ¨, Non ¨ 23 Nom ¨ abdominales Tests de dépistage: ü * Test respiratoire: Positif Négatif ¨ ¨ Non fait ¨ * PCR: Faite ¨, Antibiogramme: Endoscioue: ¨ siège : Gastrite congestive Négative ¨ Espèce: Résultat: ………………………………… ü Positive ¨ Non faite ¨ Non faite ¨ Gastrite nodulaire : Bactériologie: ¨ ……………………………… ……………………………… üPrise en charge: Traitement proposé: IPP ¨ Posologie:……………….durée …………. Gastrite pétéchiale ¨ Amoxicilline Hypertrophie des plies ¨ Posologie : ………………durée ………… Aspect normal Métronidazole ¨ Ulcère ¨ ¨ Posologie ……………….durée ………… ¨ Clarythromycine ¨ Autres: Posologie :………………..durée ………… üHistologie: Autres: * Gastrite chronique Oui ¨, Nom ¨ üEvolution: * Gastrite atrophique - Clinique: Oui ¨, Nom ¨ * Gastrite Folliculaire - Contrôle endoscopique Oui ¨, Nom ¨ * Activité: Absence ¨, légère ¨ Modéré ¨ Oui ¨ Oui ¨ - Résultat: * Présence d' HP Non ¨ +¨ ++ ¨ +++ ¨ Non fait ¨ Figure 7 : Fiche d’exploitation 24 3-FORCES ET LIMITES DE L'ETUDE v Représentativité de l'échantillon: Le protocole de l'étude ainsi que les méthodes d'échantillonnage, nous semblent adéquats pour cette étude transversale à visée descriptive, ayant pour objectif de dresser une image de la prévalence de l'infection à H.pylori chez les enfants de la région de Fès. La représentation de l'échantillon est assurée par une inclusion de tous les patients admis au service de pédiatrie et ayant bénéficié d'une endoscopie digestive haute avec recherche d' H.pylori positive. v Les limites de l'étude: La taille de l'échantillon reste petite et ceci est essentiellement dû à la durée plus ou moins courte du recrutement, et à la période du déménagement du service de pédiatrie de l'hôpital Ibn Khateb à l'hôpital Ghassani. Mais notre étude reste ouverte et nous n'avons avancé que des résultats préliminaires qui pourront être éventuellement confirmés par l'analyse d'un échantillon plus important. Certaines études parlent actuellement d'utiliser deux méthodes pour le diagnostic de l'infection à H. pylori, une méthode directe et une autre indirecte. Dans notre étude, par soucis économiques surtout, nous nous sommes contentés seulement de l'étude histologique à partir des biopsies antrales et fundiques multiples. Dans nos donnés, le contrôle clinique et endoscopique après prise en charge thérapeutique n'a été réalisé que dans 11/40 cas. Ceci est dû soit à la négligence des parents de cette pathologie, soit à leurs conditions socio-économiques limitées. 25 v Validité des instruments : [ fiche d'exploitation et moyens diagnostiques] Pour atteindre nos objectifs, nous avons utilisé deux types d'instruments : la fiche d'exploitation établie par l'enquêteur et remplis par un médecin du service ,sous controle de l'enquêteur, et les moyens diagnostiques de l'H.pylori [ fibroscopie] avec biopsies multiples pour étude histologique. 4-RESULTATS DE L'ETUDE : 4-1 Selon les données épidémiologiques : Nous avons colligé 40 patients porteurs d'une gastrite à H.pylori positive, durant une période de 2 ans et 8 mois. Nous drainons essentiellement la ville de Fès avec 45%, suivie de la région de Taounate [22,5%] et la région de boulmane [15%], le reste est réparti selon le tableau suivant: Tableau 1 : Répartition des patients selon leurs provenances Provenance Nombre Pourcentage 18 45% Taounate 9 22,5% Boulmane 7 16% Autres: Hajeb, Sefrou Kéria 6 15% Fès 26 Ø Sexe : Notre population est caractérisée par une nette prédominance masculine, en effet sur les 40 patients, 24 étaient des garçons soit 60%, contre 16 filles soit 40%. garçons filles Figure 7 : Répartition des enfants selon le sexe Ø L'âge : L'âge moyen est de 10 ans avec des extrêmes de 4 à 15 ans. 60% 55% 50% 40% 32% 30% 20% 12% 10% 0% 0-7 ans 8- 13 ans > 13 ans Figure 8 : distribution des malades selon l’âge. 27 Ø Niveau socio économique: La majorité de nos patients provenait d'un milieu défavorisé soit 22 /40, avec des conditions économiques très modestes. Alors que 18/40 avaient un niveau socio-économique moyen. niveau bas niveau moyen Figure 9 : Répartition des malades selon le niveau Socio-économique Ø Lieu de vie : La provenance d'un milieu rural a été retrouvée chez 54% de la totalité de nos malades. urbain rural Figure10 : Distribution des malades selon Leur milieu de vie [ rural/urbain] 28 4-2-Selon les antécédents [ ATCD]: La notion de contact avec les chiens a été retrouvé chez 40% de nos patients. La notion d'atteinte chez l'entourage est présente chez 14 malades soit 35%, l'ATCD de prise médicamenteuse a été retrouvée chez 25% de nos patients, il s'agit essentiellement d'AINS, IPP, Fer, cholchicine, et autres avec une durée imprécise, l'ATCD de gastroscopie documentée a été présente chez 6 patients soit 15%. Tableau 2 : Répartition des patients selon les ATCD. ATCD Nombre de malades Pourcentage Contact avec chiens 16 40% Notion d'HP chez l'entourage 14 35% Prise médicamenteuse 10 25% 3 7% 11 27,5% ATCD gastro intestinaux Sans 29 4-3-Selon la symptomatologie clinique: On retrouve comme signe habituel les douleurs abdominales [ 26/40] à type d'épigastralgies évoluant sur un mode chronique le plus souvent. Mais également des vomissements [ 14/40], fréquemment associés aux douleurs abdominales [ 22/40]. On note aussi 6 cas d'hématémèse associés souvent à des méléna dans 5 cas. Une anémie avec altération de l'état général ont été retrouvés chez 12 cas, et on a un seul cas de mauvaise haleine qui a été noté. Tableau 3 : Répartition de la population étudiée selon la symptomatologie clinique. Signes cliniques Nombre de patient Pourcentage Douleurs abdominales 26 65% Vomissement 14 35% Anémie avec AEG 12 30% Hématèmèse 6 15% Mauvaise haleine 1 2% 30 4-4-Tests de dépistage: Aucun test de dépistage n'a pu été effectué dans notre étude, et cela est due aux conditions économiques défavorables des patients. 4-5-Aspects endoscopiques : Les lésions retrouvées à l'endoscopie ont été une gastrite nodulaire dans 75% des cas, et une gastrite congestive dans 25% des cas. On ne retrouve pas d'ulcération gastrique, ni de gastrite pétéchiale. 31 Figure11 : Aspects entoscopiques des gastrites nodulaires (Service de pédiatrie CHU hassan II Fés). 32 4-6-Aspects Histologiques: Comparativement aux données endoscopiques, la gastrite histologique est plus fréquente. Cette gastrite est le plus souvent chronique [ 34/40], parfois atrophique [ 5/40]. La localisation est essentiellement antrale [ 33/40] sauf dans 7/40 où elle était antro-fundique, l'activité était minime à modéré chez [ 33/40] des patients, elle était absente chez 9 malades. Tableau 5 : les caractéristiques de l'histologie initiale . Caractère histologique Nombre de patient % Gastrite chronique 34 85% Gastrite atrophique 5 12,5% Absente 2 5% Minime 18 45% Modérée 20 50% 40 100% Activité: Présence d'HP à l'histologie 33 4-7-Traitement : Tous les patients ont reçus un traitement à base d'une antibiothérapie associée à un anti ulcéreux. Seulement 22/40 cas ont pu être contrôlés. Parmi les 22 cas contrôlés, on n'a pas noté la persistance d'H.pylori. 5-DISCUSSION § Introduction: La gastrite à H.pylori est d'individualisation récente chez l'enfant, alors que cette pathologie est bien connue chez l'adulte . Ainsi il semble intéressant d'étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutives de cette pathologie qui semble devenir de plus en plus fréquente chez l'enfant. D'importants progrès ont été faits ces dernières années dans le diagnostic et le traitement de l'infection à H.pylori en pédiatrie. Nous projetons donc dans cette discussion essentiellement de comparer nos résultats avec des études qui se rapprochent de la notre, et de discuter certains résultats à travers les données actuelles de la littérature. § Résumé des principaux résultats: En résumé, nos principaux résultats indiquent que l'infection à H.pylori est fortement associée au niveau socio économique défavorable. La provenance d'un milieu rural a été retrouvé chez 54% des malades, l'âge moyen de survenu est de 10 ans. 34 Les résultats pour la symptomatologie clinique montre une nette prédominance des douleurs abdominales [ 26/40], des vomissements [ 14/40] et une anémie avec altération de l'état général dans [ 12/40] cas. Pour le diagnostic de l'infection gastrique à H.pylori, la réalisation d'une endoscopie digestive haute avec biopsies multiples reste primordiale. 5-1-EPIDEMIOLOGIE : 5-1-1-Genre Hélicobacter : Le genre Hélicobacter comprend neuf espéces différentes [ tableau 1] H pylori est l’espéce type la plus importante en medecine. Les autres Helicobacter sont rencontrés rarement chez l’homme. [ 49] Tableau 4 : Espèces du genre Hélicobacter Espèces Niche écologique Site H. pylori Homme Estomac H. cinaedi Hamster, homme intestin H. fenneliae homme intestin H. mustelae furet Estomac H. felis chien, chat estomac H. muridarum souris intestin H. nemestrinae singe macaque estomac H. acinonyx Léopard Estomac H. heilmanii chien, chat, homme Estomac 35 5-1-2-Transmission a-Réservoirs : - Réservoir humain : Les données actuelles suggèrent que H. pylori est une bactérie dont le réservoir principal est l’être humain. H. pylori vit généralement dans l’estomac et cela peut être expliqué par des facteurs spécifiques de colonisation de l’estomac. [ 50,51] Cependant, comme les cellules antrales peuvent être trouvées aussi ailleurs que dans l’antre de l’estomac, H. pylori peut être présent ailleurs dans le tractus gastrointestinal comme par exemple dans le fundus de l’estomac, le duodénum, l’œsophage, et même le rectum. Ainsi, en dehors de la muqueuse gastrique, la présence de H. pylori a pu être constatée dans la salive, [ 52,53] et dans les selles [ 54,55], Néanmoins, la bactérie pour l’instant n’a été bien isolée que dans la muqueuse gastrique de l’homme, les autres détections dans la salive et les selles n’étant qu’exceptionnelles [ 56]. - Réservoir animal : On a évoqué aussi certains animaux comme réservoir de H.pylori notamment les primates [ singes], le porc et le chat [ 57]. - Réservoir environnemental : L’idée de réservoir environnemental de H. Pylori est encore incertaine. Les tentatives de culture de H. Pylori dans l’environnement n’ont pas donné des résultats probants. Cette bactérie est capable de survivre à basse température dans 36 l’eau distillée saline ainsi que dans l’eau de mer mais devient non-cultivable après 1 à 3 jours dans la température ambiante [ 58]. La possibilité que l’eau contaminée soit responsable de la contamination d’ H. Pylori a été soulevée mais n’a pas été confirmée. Les études ont montré que l’organisme était difficilement cultivable, avec les méthodes standard en milieu ambiant. Les formes cultivables d’H. Pylori ne survivent pas plus de 48 heures dans l’eau [ 59]. H. Pylori peut donc être présent occasionnellement dans l’environnement mais sa culture serait très difficile. b-Mode de transmission : - Transmission inter-humaine : S’il paraît maintenant certain que le mode de transmission de H. pylori est inter-humain, la voie de transmission reste toujours hypothétique. Contrairement aux autres maladies infectieuses, l’étude de la voie de transmission de l’infection à H. pylori est quelque peu délicate, à cause de son caractère asymptomatique dans la plupart des cas. Si bien qu’identifier, déterminer les expositions importantes et préciser le parcours de l’infection à partir de ses sources jusqu’à ses hôtes devient un exercice difficile [ 60]. Il y a des données supportant l’hypothèse de la transmission de personne à personne par voie orale-orale et fécale-orale, spécialement dans des populations avec incidence élevée d’infection à H. pylori dans l’enfance [ 61,62]. On reconnaît deux voies probables de transmission de personne à personne : la voie orale-orale que certains disent être prévalente dans les pays industrialisés [ 63] et la voie fécale-orale suspectée être l’apanage des pays en voie de développement. Dans les pays développés, la diminution des infections par le contrôle de ces deux modes de transmission aurait contribué à la baisse des maladies ulcéreuses et du 37 cancer gastrique . La transmission gastro-orale [ vomissement, reflux gastroduodénal] reste possible et mérite des investigations [ 64,65]. Tableau 5 : Voies de transmission de l’infection par H. Pylori, Les arguments des différents auteurs. [ 66, 67, 68,69, 70,71] Arguments pour la voie de Arguments pour la voie de transmission fecale-orale transmission orale- orale H.pylori est éliminé dans les fesses, H. pylori peut coloniser la cavité possiblement sous la forme viable H.pylori peut survivre orale dans Données probantes provenant des l’environnement, spécialement dans études sur les animaux l’eau Il y a des données épidémiologiques Données épidémiologiques supportant la transmission via l’eau et des légumes crus 38 - Transmission par voie orale-orale A partir de l’estomac, H. pylori peut coloniser la partie haute du tube digestif. On peut postuler que le liquide gastrique transporte les organismes viables jusqu’à l’œsophage et la bouche durant la régurgitation. H. pylori a été trouvé dans l’œsophage dans les cas de reflux gastro-esophagien et les patients souffrant de maladie de Barrett [ 72]. H. pylori a été cultivé à partir de la salive dans plusieurs études. Les données récentes supportent le rôle prépondérant de la transmission par la voie orale-orale [ 73]. L’évidence de la propagation intra-familiale de l’infection entre parents et enfants, entre les époux ou entre les personnes habitant un même lieu, plaiderait aussi en faveur de ce mode de transmission [ Zhou et al., 2000]. Perez –Perez et al. [ 1991] ont exploré la prévalence à H. pylori auprès de 277 couples qui fréquentaient une clinique de fertilité de Nashville dans l’état de Tennesses [ USA] et ont trouvé qu’être partenaire d’une personne séropositive [ à H. pylori] élevait le risque d’être infecté. Cependant la grande partie de l’effet était explicable par l’effet de l’âge et de la nationalité d’origine des sujets. - Transmission par voie fécale-orale Le suc gastrique est éliminé dans l’intestin, mais on n’a jamais prouvé la multiplication de l’H. pylori dans les selles. L’H. pylori est sensible à la bile acide ce qui pourrait être la cause de sa destruction dans les intestins. Il souffrirait aussi de la compétition des autres micro-organismes des intestins [ 74]. 39 Même si on mettait de côté la question de son transit, la survie dans l’environnement extérieur devrait être nécessaire pour permettre cette transmission par les aliments, par l’eau ou même par contact direct [ transmission fécale-orale entre personne sans réservoir environnemental intermédiaire]. - Transmission environnementale La transmission de l’infection par les aliment ou par l’eau n’est pas encore prouvée de façon claire. La bactérie, bien qu’existant dans le milieu extérieur, n’a pas pu être cultivée dans l’environnement pour soutenir les hypothèses de sa transmission à l’homme à partir de l’environnement. [ 75] 5-1-3-Prévalence : La prévalence se définit par le nombre des cas de maladies ou de personnes malades, ou de tout autre événement tel qu’un accident existant ou survenant dans une population détérminée, sans distinction entre les cas nouveaux et les cas anciens [ OMS 1967]. A l’heure actueele, Hélicobacter pylori est répandu sur toute la surface du monde avec une forte prévalence.Mais la distribution de l’infection varie selon les pays. a-Dans les pays développés La prévalence de l’infection à H. pylori serait d’environ 13,4% Il est toujours difficile de comparer la prévalence obtenue dans les différentes études à cause non seulement de la variété des méthodes diagnostiques utilisées mais aussi à cause des différences dans les populations ciblées. Le taux d’acquisition de l’infection à H pylori est de l’ordre d’un par année dans les pays 40 développés. Ce qui laisse supposer que la contamination s’effectue au fil des années. [ 76] Tableau 6 : Sério-épidémiologie à H.pylori basée sur la détermination des IgG dans des pays développés. [ 77] Pays Echantillon Test Nombre Prévalence [ diagnostic des sujets %] testés USA Population en Sérologie [ Houston] bonne santé [ Elisa] Enfants Sérologie 351 30 250 13.4 300 39 150 5 1999 Belgique 2000 présentant des [ Elisa] douleurs abdominales France 2003 Quebec 2004 Consultaton Sérologie génerale [ Elisa] Consultation [ Elisa] 41 b-Dans les pays en voie de développement : La prévalence de l'infection dans ces pays est beaucoup plus élevée dans l’enfance [ au cours des 5 premières années de la vie]. Elle est de l’ordre de 60 à 80% pour atteindre 95% à l ‘adolescence et rester ensuite stable chez l’adulte. Le tableau 7: prévalence de l’infecton à H pylori dans des pays en voie de développement. [ 77,78] Pays Auteur Prévalence % Thailande Perez Perez [ 1990] 58 Tunisie Maherzi et Coll [ 1994] 54 Afrique du Sud Pesler [ 1997] 84 Maroc [ Rabat] Pr Hida[ 2000] 72,6 5-1-4-Facteurs de risque de l'infection à Helicobacter Pylori : a-Facteurs socio-démographiques -Age : De nombreuses études démontrent la relation positive entre l'infection H.pylori et l'âge [ 79,80]. La contamination se fait dans la plupart des cas en bas âge [ 81]. Dans les pays non-industrialisés, cette prévalence monte rapidement tôt après la naissance et peut atteindre 80 à 90% à l'âge de 20 ans. La prévalence reste 42 à ce niveau pour le reste de la vie adulte. Dans les pays industrialisés, l'infection est relativement moins fréquente [ moins de 20%] avant l'âge de 25 à 30 ans. La prévalence s'élève ensuite graduellement avec une augmentation estimée être de 1% par année. Au-delà de 70 ans la prévalence semble augmenter lentement pouvant atteindre 60 à 70% dans certains cas [ 82]. L'augmentation en fonction de l'âge de la prévalence de H. pylori pourrait être expliquée par un effet de cohorte [ 83]. -Sexe : Il est généralement accepté que les hommes et les femmes ont les même risque de s'infecter à tout âge. Cependant, certains auteurs ont observé que la prévalence de l'infection à H. pylori était légèrement plus élevée chez le sexe masculin que chez le sexe féminin [ 84]. Ainsi, en Californie, l'H.pylori était légèrement plus prévalent chez les hommes que chez les femmes parmi 556 sujets âgés de 20 à 39 ans et cette augmentation était encore significative après ajustement pour l'ethnie, l'éducation et le revenu [ 85]. -Ethnie : Il est difficile de dire qu'un groupe éthnique a une susceptibilité particulière à l'infection à H. pylori. Les conditions socio-économiques sont d'importantes sources de biais. Les comparaisons doivent se faire en utilisant les sujets avec le même statut socio-économique, dans le même environnement. En plus de cela, le statut socio-économique des parents des sujets devrait être pris en compte étant donné que l'infection est probablement acquise à l'âge jeune. 43 -Taille : L'infection par l'H.pylori chez les grands enfants a été associée à un retard de croissance dans quelques études effectuées en Angleterre [ 86] et en Allemagne [ 87]. Une étude réalisée en Nouvelle Zélande a aussi rapporté que la petite stature était associée à l'infection à l'H.pylori [ 88]. Probablement qu'il s'agit d'une conséquence de l'infection plutôt que d'un facteur de risque ou de susceptibilité. Ces hypothèses exigent confirmation par d'autres études épidémiologiques dans plusieurs régions et en tenant compte des autres facteurs contribuant au retard de croissance dans l'enfance comme certaines maladies congénitales et chroniques. -Situation socio-économique Le plus important facteur, à part l'âge, en ce qui concerne l'infection à H.pylori, est le statut socio-économique. Plus pauvre est la population, plut tôt elle sera infectée dès le jeune âge, et plus élevé sera le taux cumulé de l'infection [ 89]. -Education : Des travaux effectués en Argentine [ 90] sur la prévalence de l'infection à H. pylori ont rapporté qu'il avait une association significative non seulement entre H. pylori et le niveau socioéconomique mais aussi avec le niveau d'éducation. 44 -Distribution géographique La distribution géographique de l'infection principalement à l'état de développement économique à H.pylori est associée [ 91]. En général, le taux d'infection décroît avec l'amélioration des conditions socio-économiques, relation qui prétendument reflète les changements dans le style de vie lesquels influencent l'acquisition de la bactérie. La prévalence de l'infection est par conséquent habituellement basse dans les pays industrialisés par rapport aux pays nonindustrialisés, un fait qui est particulièrement prononcé chez l'enfant et le jeune adulte. Figure 12: infection à H. pylori ; prévalence dans les pays sous-développés par rapport aux pays développés [ forrman et al, 1990] 45 b-Prédisposition génétique: Il semblerait que le bagage génétique joue un rôle important dans l'infection à H. pylori mais ceci n'est pas encore bien élucidé. Dans une étude des tests sérologiques chez des jumeaux monozygotes et dizygotes suédois, l'infection était plus élevée dans le groupe des jumeaux monozygotes [ 81%] que dans le groupe des dizygotes [ 63%]. Le risque d'infection liée à cette prédisposition génétique pourrait passer par les antigènes de groupe sanguin qui modifieraient l'adhésion d’ H.pylori à la muqueuse gastrique. [ 92] c-Prise des médicaments Bien que le rôle des anti-inflammatoires non-stéroidiens [ AINS] comme l'aspirine dans la maladie ulcéreuse gastrique à H. pylori positif reste controversé, la majorité des auteurs suggèrent qu'il n'y pas de relation entre les AINS et H. pylori. En effet, l’histologie dans l’ulcère gastrique à H.pylori positif est totalement différente de celle de l'ulcère gastrique par utilisation des AINS. [ 93,94] d-Facteurs environnementaux - La qualité de l'eau Comme mentionné précédemment les sources d'eau pourraient être impliquées dans l'apparition de la maladie à H. pylori. L'eau se trouvait parmi les facteurs de risque [ conditions de vie et conditions environnementales] associés à la colonisation à H. pylori dans l'étude effectuée à Leipzig [ Allemagne] par Krumbiegel et collaborateurs en 2000. [ 95] 46 e-Autres facteurs Il n'y a généralement pas de différence entre la prévalence dans les populations urbaines par rapport aux populations rurales après avoir contrôlé pour le statut socio-économique. Il n'y a pas non plus de différence de prévalence entre les végétariens et les mangeurs de viande. Certains chercheurs ont trouvé que la consommation de lait pouvait constituer un facteur de risque possible. Ceci pourrait être expliqué par le rôle tampon du lait sur l'acidité gastrique qui en alcalinisant le milieu gastrique favoriserait un environnement propice pour H. pylori [ 96]. 5-1-5-Notre étude: Dans notre travail qui concerne un petit échantillon d'enfant [ 40 patients], admis au service de pédiatrie du CHU Hasan II de Fès, entre décembre 2005 et Avril 2007, et ayant bénéficié d'une endoscopie digestive avec biopsies quel qu'en soit le motif [ trouble digestif, douleurs abdominales aigues ou chroniques, vomissements, bilan d'anémie …]. La prévalence d'H.pylori est de 67%. Le groupe d'enfants ayant une gastrite à H. pylori est déterminé suite à l'analyse anatomopathologique, à l'examen direct au microscope des lames de biopsies. Si l'on confronte ces résultats aux données de la littérature, notre prévalence semble surestimée par rapport aux moyennes retrouvés dans d'autres études: 39% pour Porfer Eliane en France, 54% pour Maherzi et coll en Tunisie, 84% pour une serie de Pesler en Afrique du sud, 13,4% dans l'étude de Bekler en Belgique, 5% pour une étude de Eric Botuna en Québec, 72,6% pour une étude faite à Rabat par le Pr Hida et équipe. 47 Tableau 8: Prévalence de l'infection à H.pylori . [ 103] Auteurs [ année de Pays publication] Prévalence En% Maherzi et coll 1994 Tunisie 54% Bekler 1995 Belgique Pesler 1997 Afrique du sud 84% Pr Hida et équipe 2000 Maroc [ Rabat ] 72,6% Porfer Eliane 2003 France 39% Eric Botuna 2004 Québec 5% Notre étude 2007 Fès [ Maroc] 13,4% 67% En général, la prévalence de cette infection augmente avec les conditions socioéconomique défavorables. Ainsi, dans les pays développés, elle est très minimes chez le jeune enfant et augmente progressivement de 1% par année d'âge. [ 97] 48 Dans les pays en voie de développement, des prévalences élevées sont observées dans l'enfance au cours des 10 premières années de la vie pour atteindre 80% à l'adolescence et rester ensuite stable chez l'adulte. [ 98] Dans notre travail, l'âge moyen des patients ayant une gastrite à H.pylori est de 10 ans. La prévalence de l'infection à H. pylori augmente avec l'âge de façon statistiquement significative. L'étude de Botuna a montré aussi une augmentation avec l'âge de 1,1% par année dans la population générale. [ 99] L'étude de Maherzi a monté une moyenne d'âge de 11 ans et demi, et la série de Rabat a révélé un moyenne d'âge de 12 ans. [ 100] Alors, nos résultats semblent beaucoup aller dans le même sens que ceux des études effectuées dans les pays en voie de développement. 49 Figure 13: Prévalence de l'infection à H. pylori dans la population général en fonction de l'âge. 50 La gastrite à H. pylori est une pathologie principalement masculine, puisque la prédominance masculine est rapportée dans la plupart des études publiées dans la littérature. D'après l'étude de Klein réalisée au Perou, il semble que les garçons aient un risque accru d'infection .Dans un autre travail Roumain à Iassy, on retrouve 51% de garçons infectés par H. pylori, et 48% de filles. [ 101] Notre étude marque une nette prédominance du sexe masculin avec 60%. Cependant, nous pensons que cette différence pourrait être le simple fait du hasard ou de variables non considérées dans notre étude. Les avis qui étaient divergents commencent à se clarifier de plus en plus en faveur de l'absence de la relation entre H.pylori et le sexe. Les études futures qui tiennent compte des facteurs qui influencent l'infection en fonction du sexe pourront confirmer l'égalité entre sexe et H.pylori. Pour les conditions de vie des patients, la vie en collectivité est notée dans la plupart de nos gastrites à H. pylori. Le niveau d'hygiène est mauvais dans 48% des cas, moyen dans 38% et bon chez 10% des patients. 57% des enfants infectés provenaient du milieu rural, dont les conditions socioéconomiques sont très limitées. De nombreuses auteurs décrivent les conditions de vie défavorables [ mauvaise hygiène, promiscuité, malnutrition…] comme des facteurs de risque. Ainsi, en Afrique du sud, 59% des enfants de moins de 10 ans, au brésil 50% des enfants de 11 ans et en Gambie 46% des enfants de moins de 5 ans sont infectés par H.pylori. [102] 51 Une étude française conclue à une prévalence de 6,6% d'infection à H.pylori pour des familles composées de 5 à 7 membres vivant sous le même toit, et 1,9% pour une famille de 2 à 4 membre. Les enfants fréquentant une collectivité telle que l'école primaire, une crèche ou la maternelle ont une prévalence de 12,9% pour H. pylori. [ 103] Dans notre étude, il semble la provenance d'un milieu rural soit un facteur de risque pour H.pylori. Une étude tunisienne trouve une prévalence de H.pylori de 6,5% pour des enfants vivant dans un milieu rural et de 5,7% pour ceux du milieu urbain. Les auteurs pensent que c'est surtout dûe aux conditions sanitaires basses, et à la promiscuité [ >3 enfant] par foyer dans les campagnes. Il faut remarquer que dans notre groupe de gastrite à H.pylori, presque la moitié des enfants 40% sont en contact avec les chiens, 35% vivent avec une personne déjà infectée par H. pylori [ parents, voisins, cousins..] et 12,5% ont déjà bénéficié d'une endoscopie ultérieure. La transmission d'H.pylori reste encore incertaine, mais l'existence d'une transmission intra familiale est admise par tous. En conclusion: On peut retenir que les paramètres généraux d'H.pylori ne présentent que peu de spécificité chez l'enfant. Comme facteurs de risque semblent intervenir surtout la promiscuité, l'hygiène, la vie en milieu rural et le contact avec une personne déjà infectée. Notre prévalence de 67% s'explique peut être par le fait que la région de Fès est une région du Maroc plutôt défavorisée avec un bas niveau de vie économique. Ainsi, on peut s'attendre à ce que les facteurs de risque d'H.pyloi soient élevés. 52 5-2-Pathologies associées à Hélicobacter pylori Les différantes étapes de l’infection à H.pylori ne sont pas faciles à étudier.En effet ; les forme aigues échappent généralement aux investigations cliniques du fait de leur caractaire asymptomatique. L'infection à Hélicobacter pylori, entraîne dans la majorité des cas, une gastrite aigue qui progresse en quelques semaines vers la gastrite chronique active. Cette inflammation chronique peut-être le point de départ d'autres pathologies gastrointestinales. Fréquentes ou rares elles sont toutes différentes de part leur origine multifactorielle, leur structure, leur évolution, leur traitement. Les pathologies incriminées sont l'ulcère gastrique, l'ulcère duodénal, le lymphome de MALT et le cancer gastrique. 5-2-1-Les gastrites : [ 104, 105] Le terme de gastrite désigne toute lésion inflammatoire de la muqueuse gastrique en réponse à une agression de l'estomac. L'ingestion volontaire d'Hélicobacter pylori chez des individus sains, se manifeste par un syndrome dyspeptique aigu mais le plus souvent passe inaperçue. a- GASTRITE AIGUE :[ 106] La phase initiale de cette infection aboutit à une inflammation aigue de la muqueuse gastrique. Cette gastrite aigue est caractérisée par un afflux de polynucléaires neutrophiles venant phagocyter les bactéries, une diminution de la secrétion gastrique acide et une légère augmentation de la gastrine. Cette forme particulière de gastrite est symptomatique chez l’enfant. 53 B- GASTRITE CHRONIQUE [ 107] L'installation de la gastrite chronique constitue alors la deuxième phase de l'infection à Hélicobacter pylori. Elle est dite active en présence de polynucléaires neutrophiles. Elle est caractérisée par un infiltrat inflammatoire de lynphocytes et de plasmocytes parfois siégeant au niveau de la région intércryptique [ gastrite chronique superficielle]. Parfois, cet infiltrat est étendu à toute l’épaisseur du chorion [ gastrite chronique intérstitielle]. L'évolution de la gastrite chronique peut s'accompagner, chez certaines personnes, d'une atrophie glandulaire qui s’accompagne d’une diminution voir une disparition des cellules pariétales, et évolue vers la métaplasie gastrique et dégénérer parfois en dysplasie [ siège du cancer gastrique]. Normalement, la gastrite chronique à Hélicobacter pylori se localise dans l'antre, mais à la longue, elle peut parfois s'étendre vers le fundus [ gastrite antrofundique]. La gastrite chronique à hélicobacter pylori est souvent asymptomatique, elle est découverte fréquemment chez des patients présentant une dyspepsie non ulcéreuse, des douleurs abdominales, nausées et éructations .Ces signes décrits par l’adulte ne peuvent pas être rapportés par l’enfant. 5-2-2- L'ulcère gastrique et duodénal [ 108, 109] Le rôle purement pathogène d'Hélicobacter pylori ainsi que les médiateurs de l'inflammation, engendrent, tout d'abord, une gastrite aiguë puis progressivement une gastrite chronique [ voir-ci-dessus]. Après le stade de l'inflammation chronique survient celui de l'ulcération ; le schéma suivent illustre les mécanismes de cette ulcérogenése. 54 Figure 13: Les mécanismes de cette ulcérogenèse. 55 Dans un ulcère gastrique, Hélicobacter pylori pourrait agir en fragilisant la barrière muqueuse gastrique, laissant ainsi le passage à divers agents agressifs comme l'acidité gastrique ou certains facteurs exogènes [ alimentation, médicaments….] Hélicobacter pylori est très fréquemment retrouvé dans l'ulcère duodénal [ 90% des cas] et pratiquement constamment dans la maladie ulcéreuse bulbaire. Les ulcères duodénaux sans infection à Hélicobacter pylori sont rares, on les retrouve associés le plus souvent à la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ou au syndrome de Zollinger-Ellison. L'ulcère duodénal est marqué par la présence d'Hélicobacter pylori, exclusivement au niveau de la métaplasie gastrique. Figure 14 : Les mécanisme de l’ulcère gastrique et duodénale 56 L'ulcère duodénal est toujours associé à une gastrite antrale active secondaire à l'infection par Hélicobacter pylori. Le rôle prépondérant l'Hélicobacter pylori dans l'ulcérogénèse, n'exclut pas la présence de facteurs surajoutés, ils sont soit liés à l'hôte [ récepteurs cellulaires, réponse immune]; soit liés à l'environnement [ tabac, stress]: soit liés à la souche infectante [ phénotypes VacA et CagA]. 5-2-3-Le cancer gastrique Le cancer gastrique est la deuxième cause mondiale de mortalité par cancer. Ce sont essentiellement des adénocarcinomes Le rôle pathogène d'Hélicobacter pylori dans la cancérogenèse gastrique est difficile à mettre en évidence. Mais le nombre d'études statistiques menées dans ce sens, démontre une association certaine entre infection à Hélicobacter pylori et adénocarcinome gastrique. C'est pourquoi la bactérie a été reconnue, par l'OMS, et classée en 1994, comme un carcinogène de l'estomac. Le mécanisme proposé pour la cancérogenèse gastrique repose sur plusieurs données essentielles.[ 110,111,112,113] L'infection à Hélicobacter pylori induit une successions d'évènements conduisant au cancer et le schéma suivant [ annexe 1] suggère que la gastrite chronique superficielle en est le point de départ. 57 ESTOMAC NORMAL HÉLICOBACTER PYLORI GASTRIQUE CHRONIQUE ATROPHIQUE METAPLASIE INTESTINALE I-II METAPLASIE INTESTINALE III DYSPLASIE CARCINOME Figure 15 : Hypothèse de la cancérogenèse gastrique [ schéma de Corréa] [ 114]. Hélicobacter pylori interviendrait à différentes étapes de cette chaîne. Il est impliqué dans l'évolution de la gastrite chronique superficielle en gastrite chronique atrophiante. Et, par l'intermédiaire de facteurs mutagéniques, cette gastrite chronique atrophiante aboutit à des lésions de métaplasies intestinales puis de dysplasie [ étape précédant le développement du cancer gastrique]. 58 L'inflammation chronique, secondaire à l'infection par Hélicobacter pylori, pourrait avoir une action carcinogène indirecte: -soit par l'accélération de la prolifération cellulaire épithéliale secondaire à l'inflammation, augmentant ainsi le risque d'erreur spontanée de la réplication de l'ADN. -soit en diminuant le taux de vitamines C [ rôle protecteur]. - soit par la formation de radicaux libres [ intervenant dans la mutation de l'ADN. - la nature des souches bactériennes [ marqueurs CagA] semble également intervenir dans la formation des cancers gastriques. - l'ancienneté de l'infection par Hélicobacter pylori est un déterminisme important quant à la formation du cancer. Ainsi le risque relatif de cancer gastrique est multiplié par neuf si l'infection remonte à plus de quinze ans. 5-2-4-Lymphome gastrique de MALT : [ 115, 116] L'infection à Hélicobacter pylori provoque un infiltrat lymphocytaire de la muqueuse gastrique, qui aboutit parfois à une gastrite folliculaire. Cette gastrite folliculaire peut, dans de rares cas, aboutir à la prolifération des lymphocytes B, caractéristique du Lymphome de MALT [ Mucosa-Associated Lymphoid Tissue]. Cette réponse des lymphocytes B est donc secondaire à l'activation des lymphocytes T. Hélicobacter pylori est présent dans près de 95% des cas de Lymphomes gastrique de MALT. 59 Plusieurs observations de lymphomes ont été décrites chez l’enfant infecté par H .pylori .En effet, Parsonnet et Coll notent la survenue d’un lymphome gastrique chez un sujet ayant présenté une gastrite a H .pylori un an auparavant 5-2-5-Dyspepsie non ulcéreuse : [ 117] La relation entre dyspepsie non ulcéreuse et Hélicobacter pylori est très discutée actuellement. Cependant, la bactérie est présente chez un certain nombre de malades atteints de dyspepsie non ulcéreuse. Et l'amélioration des symptômes après éradication de la bactérie plaide en faveur d'une relation de cause à effet. 5-2-6- H.pylori et pathologies extra digestives : a-le retard de croissance : Etude de Manegatti et collaborateurs : les auteurs ont comparé deux groupes d’enfants, le premier groupe est constitué de 150 enfants ayant un retard de croissance, le second groupe est composé de 168 enfants dont le développement staturel est normal. [ 118] Groupe n°1[ n= 158] Groupe n°2 [ n = 168] Retard de croissance Développement statural normal Prévalence 10,1% 5,5% de H.pylori Figure 16: La prévalence du H.pylori est de 10,1% dans le groupe n°1 et de 5,5% dans le second groupe. 60 b- Maladies immunitaires et affections cutanées De nombreuses observations ont suggéré le rôle de H.pylori dans certaines maladies auto-immunes [ purpura rhumatoide ; syndrome de sjogren], affections résolutives après éradication de H.pylori. Quelques études ont suggéré un lien entre l’infection à H. pylori et certaines dermatoses telles urticaire chronique idiopathique, l’acné rosacée et certaines formes d’alopécie. [ 119] c- L’anémie carentielle : [ 120] Etude de Bardhan et collaborateurs : une étude transversale étudiant le taux d’Hb de 103 enfants issus d’une région rurale et péri urbaine du Bangledesh a permi de déterminer le niveau d’anémie de cette population d’enfant. Chez les enfants infectés par H.Pylori, le taux d’Hb est significativement plus bas [ 8,7g/dl] que chez les non infectés 19,5 g/dl. 5-3-Symptomatologie clinique : La gastrite à H pylori est pafois asymtomatique, mais le plus souvent elle est responsable de douleurs abdominales récurrentes. [ 121] Chez le grand enfant, les douleurs abdominales, le plus souvent à type de brûlures, de siège épigastrique, surviennent habituellement après le repas, et sont souvent suffisamment importantes pour entraîner une réduction spontanée de l’alimentation. On trouve parfois une douleur nocturne avec de fréquents réveils douloureux.[ 122]. 61 Ces douleurs sont fortement prédictives d’organicité, mais pas spécifiques. D’autres signes peuvent s’y associer comme : des nausées, des vomissements alimentaires et/ou bilieux, une distension abdominale, surtout après les repas, ainsi qu’un certain degré de tension épigastrique, des éructations, une dyspepsie, une mauvaise haleine, un retard de croissance ou un amaigrissement, une anorexie mixte. La relation entre la gastrite à H pylori et ces manifestations cliniques reste imprécise. - chez l’adulte ; l’infection à H pylori est souvent asymptomatique - chez l’enfant plusieurs études rapportent une symptomatologie non spécifique. l’absence de facteurs gastro toxiques surajoutés tels que les antiinflammatoires non stéroidiens ; l’alcool le tabac permet de mieux analyser la relation entre infection à H pylori et symptome - Chez le nourrisson, la symptomatologie comprend principalement des pleurs, associés ou non à des vomissements ou à de la diarrhée. Le ralentissement de la croissance est parfois sévère. 62 Dans notre groupe d'enfants infectés par H.pylori, nous trouvons les caractéristiques cliniques suivantes: La douleur abdominale est présente dans 65% des cas, cette douleur a le plus souvent un siège épigastrique et évolue en crampes, parfois il existe une relations avec l'alimentation ce qui aggrave la douleur par la prise alimentaire. Des vomissements sont notés dans 35% dans cas. Dans 30% des cas, il existe une anémie avec altération de l'état général. Pour 15% des enfants, on note des hématémèses, et dans 2% des cas, l'haleine est fétide. Dans la littérature, on décrit le plus souvent des douleurs abdominales récurrentes localisées à l'épigastre, des nausées, des vomissements, une dyspepsie, une mauvaise haleine, un retard de croissance ou un amaigrissement comme signes de la gastrite à H.pylori chez l'enfant .Par exemple dans une étude américains sur 2715 enfants, 17% ayant une douleur abdominale épigastrique et 28% des enfants asymptomatiques étaient porteurs d' H. pylori.[ 123] Dans son travail comportant 117 endoscopies dont 20% de cas d'infection à H.pylori, Billaud identifie dans 79% une douleur abdominale qui est de localisation épigastrique pour 67%. 30% des enfants présentent des vomissements, de nature hémorragique dans 42% de cas. [ 124] Une étude récente de Kalach comportant 100 enfants dont 26 infectés par H.pylori, démontre qu'il n'y a pas de caractéristiques cliniques spécifiques chez les enfants présentant une dyspepsie non ulcéreuse avec une douleur abdominales récurrente au cours de l'infection à H.pylori. A l'exception d'une douleur abdominale à type de torsion plus souvent retrouvée dans le groupe ayant l’infection. [ 125] 63 Dans une étude tunisienne, les épigastralgies sont trouvés chez 40% des patients, les vomissements et nausées dans 31% et 11% des cas ont eu des hématémèses avec mélena. Dans la série de Rabat, 66% d'enfants infectés ont présenté des douleurs abdominales, des vomissements ont été noté dans 20% dans cas, et des hématémèses dans 15% dans cas. Tableau 9: Principaux signes cliniques au cours de l'infection à H.pylori chez l'enfant Signes Etude Cliniques Américaine Epigastralgies 17% Vo -nausées Hématémèse Billant Etude Série de Notre tunisien Rabat étude 67% 40% 66% 65% –– 30% 31% 20% 35% –– 42% 11% 15% 15% –– –– –– –– 30% -mélena AEG -anémie 64 D'autres symptômes ont été rapportés par des auteurs, notamment: • La diarrhée chronique avec malnutrition • La diarrhée aigue • L'entéropathie exudative Le lien entre douleurs abdominales et infection par H.pylori est difficile à établir chez l'enfant, en particulier dans les pays où les parasitoses intestinales sont fréquentes, notamment les giardias [ c'est le cas pour le Maroc]. Il est donc souhaitable d'entreprendre des études afin de préciser dans quelles situations particulières faut- il indiquer une endoscopie avec biopsies devant des douleurs abdominales récurrentes. Les examens parasitologiques des selles [ au moins trois] sont à demander en priori. Mais l'on sait que ces examens peuvent être négatifs au cours d'une giardiase intestinale. Par ailleurs, si ces examens sont positifs, cette giardiase est elle réellement responsable des douleurs abdominales reccurentes. De ce fait, le pédiatre se trouve en pratique devant un dilemme tant qu'il ne dispose que de l’endoscopie, considérée comme méthode invasive pour le diagnostic. On peut retenir donc que la gastrite à H. pylori n'a pas de clinique spécifique. Devant l'existence chez l'enfant de gastrite à H.pylori asymptomatique ou de signes cliniques comme la douleur abdominale récurrente épigastrique prédictive d'organicité mais non spécifique, une question s'impose: chez qui et quand faut-il suspecter et rechercher une gastrite à H.pylori? 65 5-4-Méthodes de diagnostic : 5-4-1-Généralités: La recherche l'Hélicogacter pylori repose sur: l'identification de la bactérie par un examen histologique, cytologique ou une culture; sur le dépistage de son génome par la méthode d'amplification génique [ PCR]; sur sa production d'uréase par le test rapide à l'urée ou le test respiratoire à l'urée marquée au carbone13 ; sur la mise en évidence d'anticorps sériques spécifiques par la sérologie; également sur d’autres méthodes actuellement en cours d'évaluation. Ces méthodes sont soit invasives nécessitant une endoscopie suivie de biopsies et/ou de brossage de la muqueuse gastrique ainsi qu'une éventuelle aspiration des sucs gastriques; soit non invasives utilisant alors le prélèvement sanguin, la respiration et parfois [ en cours d'étude] la salive, l'urine et les selles. 5-4-2- Méthodes invasives: Le diagnostic d'Hélicobacter pylori après biopsies gastriques nécessite un prélèvement et des conditions de transport des échantillons de façon très stricte. [ 126,127] Ø Prélèvement : Lorsqu’il y a fibroscopie gastro-duodénale et recherche de H.pylori, les sites de prélèvements privilégiés sont : - L’antre gastrique - Le fundus - Le duodénum - L’œsophage 66 Il est conseillé d’effectuer des prélèvements au niveau de deux sites [ l’antre et le fundus], deux biopsies pour chaque site. La recherche de la bactérie dans le liquide digestif est peu concluante. Ø Transport : Etant donné la fragilité de l’H. pylori et sa sensibilité à l’air, la biopsie doit être traitée dans la ½ heure qui suit le prélèvement. Il est souhaitable d’utiliser les milieux de transport commercialisé type « Portagerm pylori ». a-Identification biochimique du H. pylori : Test à l’uréase [ 128] Ces tests utilisent la très forte activité uréasique d'Hélicobacter pylori. En présence d'urée, cette uréase provoque la libération d'ammoniac et de CO2, augmentant ainsi le pH, qui permettra d'effectuer le changement de couleur d'un indicateur. Actuellement différents tests sont commercialisés. Ils varient en fonction de leurs milieux [ gélosés, liquides, semi-gélosés comme le CLO test, sur papiers filtres….] En pratique, après prélèvement endoscopique, on dispose la biopsie sur une gélose [ milieu enrichi en urée, en colorant et en agents bactériostatiques pour le CLO test], la présence d'Hélicobacter pylori aura pour conséquence une augmentation du pH et donc un changement de couleur [ du jaune au rouge]. La lecture s'effectuera en moins d'une heure, directement en salle d'endoscopie, voir au cabinet médical. Le test peut avoir des faux négatifs, en fonction d'une quantité trop faible de bactéries [ <105] ou s'il y a une répartition hétérogène de ce germe sur la muqueuse gastrique. 67 La sensibilité de ce test est proche de 88% [ en considérant la première heure de lecture]. Elle peut être aussi augmentée, en utilisant deux biopsies par test mais diminuée si le patient a reçu un traitement préalable, actif sur Hélicobacter pylori. B-Examen cytologique [ 129] Il s'agit d'une méthode classique employant la bactériologie standard. On réalise un frottis coloré après écrasement de la biopsie sur une lame de verre. Les colorations sont diverses et varient selon les spécialistes [ Gram, Giemsa modifiée, Papanicolaou, acridine orange…]. On peut également effectuer des empreintes biopsiques pour utiliser des méthodes de techniques immunocytologiques. Après ces différentes préparations, les bactéries spiralées, Gram négatif, seront facilement et directement observées en microscopie classique. Les limites sont toujours les mêmes: peu de bactérie, répartition hétérogène du germe. Leur spécificité est grande, de l'ordre de 95 à 100%. Mais leur sensibilité est fonction de plusieurs critères, comme la coloration, les méthodes utilisées et les différentes études. Elle varie de 56 à 100% selon le cas. C- Culture: [ 130,131] C'est une méthode de diagnostic moins rapide que les deux précédentes, mais c'est la seule à avoir une spécificité absolue et à disposer d'un antibiogramme. Elle permet de rechercher les différentes souches d'Hélicobacter pylori et d'étudier les éventuelles résistances thérapeutiques. 68 Cependant, quelques difficultés techniques peuvent influencer la sensibilité: les différents milieux de culture, les conditions de transport, la nécessité de deux biopsies, certains anesthésiques locaux ou encore les moyens de désinfection du matériel d'endoscopie. En pratique la suspension de broyat de biopsie est ensemmensée sur un milieu de culture et incubée à 37°C pendant quelques jours. L'identification du germe se fera par l'analyse morphologique et biochimique. D- Analyse histologique [ 132] La particularité de cet examen réside dans le fait que l'on peut à la fois détecter la bactérie et étudier la muqueuse gastrique. Ce sont des coupes histologiques "classiques" utilisant différentes colorations: coloration à l'hématoxuline-éosine, coloration de Giemsa modifié et coloration de Warthin-Starry pour les principales. La sensibilité et la spécificité sont assez bonnes [ moindre que la culture]. Elles varient en fonction de la coloration, des colorations combinées et surtout de l'observateur. Ce dernier recherche Hélicobacter pylori en microscopie classique, mais à fort grossissement. Ce qui lui permettra de retrouver éventuellement une gastrite chronique active. Petit inconvénient, il faut environ deux jours de délai de réponse. A noter que chez l'enfant, la présence d'une gastrite nodulaire est pathognomonique de l'infection à Hélicobacter pylori. 69 E- Amplification génique [ PCR] : [ 133] A partir de biopsies gastriques, il est possible d'amplifier différentes séquences d'ADN spécifiques de Hélicobacter pylori [ amplification par la réaction de polymérisation en chaîne ou PCR]. La sensibilité fluctue entre 91 et 100% et la spécificité est de l'ordre de 100%. ü Les avantages de la PCR sont: - résultats assez rapides - contrôle après traitement [ amplification éventuelle de quelques bactéries restantes]. - Identification des souches qui permettra de faire la distinction entre rechute et réinfection. ü Les inconvénients de la PCR sont: - coût élevé - contamination des biopsies gastriques par le matériel endoscopique, nécessitant un nettoyage très stricte [ ADN bactérien provenant d'autres malades]. 5-4-2-Méthodes non invasives : a-Tests respiratoires : Comme pour le test rapide à l'urée, on utilise la propriété d'Hélicobacter pylori à posséder une activité uréasique. Cette fois on utilise une solution d'urée marquée au carbone 13 [ isotope naturel, stable, et non radioactif] que l'on fait ingérer au patient. Dans l'estomac cette urée 'isotopique" est hydrolysée par l'uréase de la bactérie provoquant ainsi la libération d'ammoniac et Co2, marqué. Ce 13Co2 passe la barrière intestinale, se retrouve dans la circulation sanguine puis dans l'air expiré par le poumon. 70 Afin d'avoir une référence, on recueille tout d'abord, et avant l'ingestion d'urée marquée, un échantillon d'air expiré. Puis trente minutes après l'ingestion, on calcule la proportion 13 CO2 rejeté. L'analyse est effectuée à l'aide d'un spectromètre de masse. Le jour de l'examen, le sujet est à jeun. Juste avant l'épreuve, on lui fait consommer un repas riche en graisse ou en acide citrique afin de freiner l'évacuation gastrique de l'urée marquée. La sensibilité et la spécificité sont bonnes avec respectivement 89 à 100% et 80% à 100%. [ 134,135] On peut également utiliser l'urée marquée au carbone 14. Cette méthode a l'avantage d'éviter un repas énergétique, d'être moins couteuse et d'utilise un compteur à scintillation moins cher que la spectrometrie. Mais en raison de son rayonnement β est elle contre-indiquée chez l'enfant et la femme enceinte ? .Même si son irradiation corporelle est considérée comme faible, elle n'est pas utilisée en France. Une autre méthode en cours d'évaluation, préconise d'utiliser cette fois l'urée marquée au 11C permettant ainsi la détection des rayons gamma. 71 Figure 17 : La procédure du test respiratoire à l’urée marquée. 72 Figure 18 : Test respiratoire à l’urée 73 B- Sérologie [136,137] : Hélicobacter pylori stimule le système immunitaire de l'hôte, provoquant ainsi l'apparition d'anticorps sériques spécifiques de type lgG, parfois d'IgA. La présence d'IgM n'a évidement aucun intérêt, étant donné la chronicité de cette infection. Actuellement, on utilise essentiellement les techniques ELISA. La sensibilité de ce test est bonne [ 85 à 95%] ainsi que sa spécificité [ 80 à 95%]. Cet anticorps sérique lgG diminue très lentement après éradication de la bactérie [ 6 à 8 mois], ce qui limite son utilisation pour le contrôle précoce après traitement. Il trouve cependant sa place dans les études épidémiologiques. Pour mémoire, on peut citer également comme autre test sérologique, l'immunoblot. Difficile d'emploi. Parfois utile dans les cas de litige avec la technique ELISA. 5-4-4- Autres méthodes : D’autres tests diagnostiques sont actuellement en cours d’étude. Ø Test salivaire [ 138] La recherche d’anticorps spécifiques dans la salive apporte une très bonne corrélation entre IgG sérique et salivaire. Il s’agit certainement d’une méthode d’avenir car c’est sans doute la moins invasive. La recherche par la PCR est moins performante. 74 Ø Test Urinaire [ 139] Comme pour la méthode salivaire, la recherche d’anticoprs anti-helicobacter pylori dans l’urine est très intéressante et deviendra peut-être un test diagnostique simple. Ø Coproculture Que ce soit par culture ou par PCR, il existe très peu d’études à l’heure actuelle. Ø Liquide gastrique [ 140] La culture est difficile et peu sensible. La détermination de la concentration d’ammoniac, d’urée ou du pH est possible. 5-4-5- Choix des méthodes Le choix des méthodes dépend des objectifs a- Pour le diagnostic : [ 141] La recherche de l’infection par Hélicobacter pylori n’est effectuée que si elle aboutit à une thérapie d’éradication. Dans la majorité des cas, un seul test diagnostique n’est pas suffisant. C’est pourquoi de nombreux auteurs recommandent au moins deux méthodes diagnostiques. On utilise préférentiellement : La culture : qui sert de référence, et est nécessaire à un éventuel antibiogramme. L’histologie : indispensable également pour l’étude de la muqueuse gastrique. Le CLO test : permet un résultat rapide La PCR : pratique et très sensible En pratique, le CLO test et l’histologie sont les plus employés. 75 b- Avant la fibroscopie Toujours dans le souci d’être le moins invasif possible, certains auteurs ont préconisé d’effectuer des test [ non-invasifs] diagnostiques afin d’éviter une éventuelle fibroscopie gastrique. Ces tests reposent essentiellement sur la sérologie. Cependant, il est difficile d’éradiquer la bactérie sans connaître les lésions anatomiques associées [ oesophagite, ulcère duodénal, cancer…]. c- Pour la surveillance du traitement L’examen le plus intéressant, car ne nécessitant pas de fibroscopie, est le test respiratoire à l’urée marquée. Programmé un mois après la fin du traitement, ce test devient négatif en l’absence de bactéries, avec une sensibilité de 97 à 100%. Afin d’effectuer un éventuel contrôle de la disparition de l’activité gastrique, la fibroscopie est obligatoire. Dans ce cas, l’étude histopathologique, ainsi que la culture ou la PCR sont nécessaires. Ils permettront, en plus, la surveillance du traitement. d- Pour les études épidémiologiques Dans cette hypothèse, la sérologie reste la méthode de choix. e- Chez l’enfant : [ 142] Chez l’enfant, les méthodes diagnostiques restent les mêmes. Cependant, elles peuvent être nuancées, car la probabilité de découvrir une pathologie tumorale ou ulcéreuse [ non liée à Hélicobacter pylori] est très faible. Afin d’être le moins invasif possible, certains auteurs, devant des enfant présentant des douleurs épigastriques et/ou périomibilicables, réalisent en première intention, une sérologie. 76 Il s’agit d’un test servant alors de débrouillage. En cas de positivité, et pour confirmer le diagnostic, on effectuera une fibroscopie gastrique. Dans notre étude, l’absence des méthodes non invasives ne nous permet pas d’établir des comparaisons avec les données de la littérature. Cependant, un travail effectué au laboratoire de bactériologie de l’Hôpital Ibn Sina à Rabat a comparé les résultats bactériologiques et sérologiques réalisées chez 100 patients. Il a permis de conclure que l’examen bactériologique et en particulier la culture du H.pylori constitue un diagnostic complémentaire le plus accessible à l’anatomopathologie en augmentant les chances de détection de ce germe. L’autre intérêt étant l’étude de la sensibilité de cette bactérie aux ATB. 5-5-Aspects endoscopiques et histologiques : 5-5-1-Aspects endoscopiques : Pour les aspects endoscopiques ; l’examen endoscopique d’un enfant infecté par H.pylori peut être variable, allant d’un aspect normal de la muqueuse gastrique jusqu’à l’ulcère gastrique ou duodénal. Dans notre série, 75% des patients ont une gastrite nodulaire, et 25% une gastrite congestive, on n’a noté aucun cas d’ulcère gastrique, ni d’aspect normal. 77 Figure 19: Aspects endoscopiques des gastrites 78 Dans des études européennes, on a observé un pourcentage élevé d’aspect macroscopique normal à l’endoscopie. La gastrite nodulaire n’est retrouvé que dans 40% de gastrites à H.pylori. Dans des séries africaines, l’aspect normal présentait 5%, la gastrite nodulaire 30%, congestive 16%, l’ulcère duodénal était présent dans 14% des cas. Ce tableau résume, les aspects endoscopiques rapportés dans différentes études. Tableau 11 : Aspects endoscopiques : séries européenes Aspects endoscopiques G.oderda Italie [ 200] Pofler France [ 2003] Normal 45% 70% Gastrite nodulaire 24% 11,4% 6% – 0 3% Gastrite congestive Ulcère 79 Tableau 12 : Aspects endoscopiques : séries Africaines Aspects A.Maherzi [ endoscopiques Tunisie] Pr Hida [ Rabat ] Notre étude [ Fès] Normal 50% 74% 0 G. nodulaire 30% 54% 75% Gastrite 16% 30% 25% 0% 1% 0 congestive Ulcère Alors, l’aspect endoscopique le plus évocateur de l’infection à H. pylori est la gastrite nodulaire à prédominance antrale, retrouvée dans 75% des cas de gastrites à H. pylori, ce qui est cohérent avec les données de la littérature. Cet aspect semble –t-il propre à l’enfant ? Mais la muqueuse gastrique peut être normale, malgré l’infection à H.pylori comme il a été noté dans plusieurs études. Dans ce cas le diagnostic de l’infection gastrique à H.pylori repose sur la réalisation d’une endoscopie avec biopsies multiples. Elle permet dans le même temps d’apprécier l’état de la muqueuse gastrique ce que ne font pas les autres tests. Pour savoir devant quels signes cliniques cet examen doit être demandé, le groupe francophone d’hépatologie et nutrition pédiatrique [ GFHGNP] a sorti, en 2002, des recommandations sur les indications actuelles de l’endoscopie digestive pédiatrique. [ 143] 80 L’endoscopie digestive haute à visée diagnostic avec ou sans biopsie est indiquée dans les conditions suivantes : - Hématèmèse et/ ou mélena en cas de saignement actif, persistant ou de récidive. - Dysphagie, odynophagie, refus persistant de manger, douleur thoracique permanente. - Douleurs abdominales hautes et/ou troubles dyspepitiques, lorsque s’y associent des signes qui sont évocateurs d’une pathologie organique sous-jacente [ perte de poids, anorexie, anémie,…] et /ou une morbidité significative [ absentéisme scolaire, hospitalisations itératives. limitation des activités usuelles,…]. - Vomissements persistants inexpliqués. - Indications de biopsies de muqueuse oesophagienne, gastrique, duodénale, jéjunale. - Images radiologiques anormales et non définies. - Ingestions de certains caustiques, à l’exception de l’eau de Javel non concentrée, aux normes européennes. Lorsque cette ingestion de caustique n’est que suspectée et la nature du caustique est inconnue, l’endoscopie est prescrite s’il existe des signes d’appel. - Malaises inexpliqués du nouveau-né et du nourrisson. - Anémie ferriprive inexpliquée. - Diagnostic initial des maladies inflammatoires chroniques. L’endoscopie n’est pas indiquée entre autres dans le contrôle de l’éradication d’H.pylori après traitement d’une gastrite chronique à H.pylori, sous réserve que 81 cette éradication puisse être évaluée par des méthodes non invasives [ test respiratoire à l’urée marquée]. 5-5-2-Aspects Histologiques [ 134] a- L'histologie normale de la nuqueuse gastrique Avant d'étudier les lésions de la gastrite, il est important d'étudier l'aspect histologique normal de la muqueuse gastrique. La structure histologique de la muqueuse gastrique est caractérisée par la présence d'un épithélium de revêtement prismatique simple, à pôle muqueux fermé qui s'étend jusque dans les cryptes. Ces cryptes se prolongent par des glandes. En fonction du type de glande, on distingue trois variétés de muqueuses gastriques: fundique, pylorique et cardiale. Ø La muqueuse gastrique fundique Elle s'étend sur tout le fundus [ grosse tubérosité] et le corps de l'estomac. Epaisse d'environ 0,8 mm, elle forme des cryptes recouvertes par l'épithélium de surface, au fond desquelles s'ouvrent les glandes fundiques. Elles sont tubuleuses, droites, comprenant une zone de jonction avec l'épithélium superficiel, le collet, un corps et un fond. Elles comportent plusieurs types cellulaires reposant sur une membrane basale: • Les cellules mucoïdes du collet, petites, renferment dans le cytoplasme, des mucopolysaccharides acides carboxylés ainsi que des grains de pepsinogène, précurseur de la pepsine; • Les cellules principales constituent la majorité de cellules du corps de la glande. Elles possèdent toutes les caractéristiques des cellules sécrétrices de protéines, et sécrètent du pepsinogène; 82 • Les cellules pariétales sont de grosses cellules ovalaires qui se retrouvent en position excentrée par rapport à l'axe de la glande et qui communiquent avec la lumière par une sorte d'isthme intercalé entre les cellules principales. Elles sont responsables de la sécrétion d'acide chlorhydrique et du facteur intrinsèque; • Les cellules endocrines font partie du système endocrine diffus du tube digestif. Il y a plusieurs groupes: cellules entérochromaffines, cellules entérochromaffines like, cellules gastrointestinales, cellules à sécrétine, cellules à entéroglucagon. Ø La muqueuse gastrique pylorique ou antrale Il s'agit d'une muqueuse plus fine qui se trouve au niveau de la région pylorique, après une zone de transition. L'épithélium de revêtement a un aspect plus irrégulier et s'invagine dans des cryptes profondes au fond desquelles débouchent les glandes pyloriques. Ce sont des glandes tubuleuses contournées, ramifiées. Deux types de cellules sont présentes: • Les cellules exocrines qui élaborent un mucus PAS+ avec grains de sécrétion contenant du pepsinogène; • Les cellules endocrines qui différent un peu des cellules endocrines au niveau fundique: cellules à gastrine, cellules entérochromaffines, cellules gastrointestinales, cellules à sécrétine. Ø La muqueuse cardiale Elle occupe la région située autour de l'abouchement de l'œsophage. La transition avec la muqueuse fundique est brutale. Elle est recouverte par l'épithélium de revêtement gastrique et comporte des glandes à cellules exocrines identiques à celles de la muqueuse pylorique. 83 Ø L'aspect global de la muqueuse gastrique Entre les glandes, il y un tissu conjonctif lâche renfermant des capillaires et des cellules: fibroblastes, lymphocytes, plasmocytes, polynucléaires et mastocytes. La muqueuse est limitée, en dedans, par la couche musculaire muqueuse, qui est responsable de la formation des plis gastriques au repos. Elle possède deux couches, l'une externe à disposition longitudinale, l'autre interne à disposition circulaire. De là partent de petits faisceaux qui remontent dans le chorion pour former des soulèvements de la muqueuse [ plis mineurs et majeurs]. Ces plis ont un trajet sinueux et sont anastomosés entre eux. b- Les lésions élémentaires • La gastrite aiguë On note habituellement des lésions temporaires, Sur les biopsies, on note un œdème de la muqueuse, une congestion vasculaire et un infiltrat polynucléaire prédominant. Au maximum, il y a des lésions de nécrose hémorragique, des perforations ou des ulcérations. • La gastrite chronique C'est l'infiltrat lymphocytaire qui prédomine. Il peut être présent en surface, mais aussi au niveau du chorion. L'activité de la gastrite est signalée par la présence de polynucléaires. Les cryptes se modifient du fait de la réparation épithéliale excessive. Il y a irrégularité de réparation des noyaux et augmentation des mitoses. C'est à ce niveau que peut apparaître la métaplasie de type pseudo- pylorique ou plus fréquemment de type intestinal diffus. 84 Au niveau des glandes, on peut trouver une atrophie, avec diminution de la masse cellulaire au niveau fundique et pylorique avec dédifférenciation. Des lésions de dysplasie peuvent exister. L'œdème ou l'infiltrat d'éléments cellulaires, intercryptique ou étendu sur toute la hauteur de la muqueuse, augmentent le chorion. Il existe une discrète fibrose où on note des fibres musculaires issues de la muqueuse. c. Le système de Sydney et autres classifications De multiples classifications ont été proposées, la plupart avant la découverte d'H.pylori. Parmi les plus connues, il y a la classification de Whitehead qui classe les gastrites en superficielle, atrophique ou hypertrophique, en tenant compte de la localisation, du caractère actif ou chronique ou chronique-actif et de la sévérité des lésions graduées en mineure, modérée ou sévère. La classification de Cheli et Giacosa est assez proche de celle de Whitehead. Celle de Strickland et Mc Kay, en 1973, et de Glass et Pitchumoni, en 1975, sont purement topographiques. Elles distinguent la gastrite de type A [ gastrite fundique chronique] et la gastrite de type B [ gastrite chronique antrale]. En 1980, Correa propose une classification comprenant comme type A la gastrite auto immune et comme type B la gastrite hyper sécrétoire limitée à l'antre. En 1988, Wyatt et Dixon proposent une classification plus simple prenant en compte l'étiologie: A de type auto-immune, B de type bactérienne et C de type chimique. Jusqu'alors fondé sur des critères strictement anatomapathologiques ou endoscopiques, le diagnostic de gastrite chronique s'est vu intégré, en 1990, au congrès de Sydney, dans une démarche diagnostique tenant compte des données histopathologiques, topographiques et étiologiques dénommée par les auteurs "système de Sydney". 85 Celui-ci préconise de prélever cinq biopsies: - deux biopsies antrales à environ 2 à 3 cm du pylore; - deux biopsies du corps gastrique, dans le but d'établir le degré d'extension de la gastrite et de rechercher de manière optimale une infection à H. pylori; - une biopsie au niveau de l'angle gastrique où les lésions d'atrophie, de métaplasie et de dysplasie sont les plus marquées. Les biopsies doivent être immédiatement immergées dans des pots séparés et étiquetés contenant un fixateur, en général une solution de formol. Les coupes réalisées sur des biopsies parfaitement orientées permettent l'examen de toute la hauteur de la muqueuse. La communication à l'anatomopathologiste de l'aspect des lésions endoscopiques, mais surtout des données recueillies à l'interrogatoire, comme d'éventuels antécédents de chirurgie gastrique ou la prise d'anti-inflammatoires non stérodiens [ AINS] ou d'anti- sécrétoires, est indispensable. Des colorations histologiques spéciales, complémentaires de la coloration de base par l'hématoxyline- phloxine [ ou éosine]- safran, sont souvent nécessaires pour préciser certaines lésions telle que la métaplasie intestinale [ bleu- alcian] ou visualiser les cellules argyrophiles [ coloration de Grimelius] qui, dans la muqueuse fundique, correspondent essentiellement aux cellules enterochromaffin- like. D'autre types de coloration [ Giemsa, Giemsa modifié, Warthin-Starry] sont particulièrement recommandés pour la mise en évidence d'H.pylori, lorsque ce germe n'est pas visualisé par la coloration standard et qu'il existe des signes de gastrite chronique active. La classification de Sydney comporte deux volets, l'un endoscopique et l'autre histologique. 86 Auteurs Whitehead Strickland Glass 1972 Et Mackay (83) Description Types Morphologie Topographie CORREA CORREA STOLET Pitchumoni 1980 1988 1975 (85) (87) Topographie et et VARDELY SYSTEME de SYDNEY HEILMANN 1990 1991 (92) (88) 1989 (90) (91) Topographie Topographie Globale Importance Etiologie Morphologie De la métaplasie Etiologie et l’atrophie Globale Gastrite A : Gastrite A : Gastrite Gastrite Gastrite A : Auto A: Gastrite Chronique Chronique fundique Chronique Diffuse atrophique -immune attrophique méta – Chronique Superficielle Atrophie du fundus Auto-_immune du fundus plasique Prédominante Gastrite Gastrite Chronique Dans le fundus Atrophique hélicogacter Pylori +/-activité +/- MI B : gastrite B : gastrite Gastrite Gastrite Antrale Antrale hypersecrétante Chronique diffuse B : Bactérienne Gastrite chronique non spécifique Gastrite chronique prédominate de l’antre associée l’antre à Pylori++ Hélicobacter dans hélicobacter Pylori AB : gastrite Gastrite chronique Antrofundique environmentale Gastrite C : Chimique B: Gastrite Pangastrite atrophique atrophique chronique multifocale métaplasique atrophie avec et souvent Hélicobacter Pylori + (MI : métaplasie infestinale) FIG 17 : Evolution des différentes classifications des gastrites 87 MI Le volet endoscopique se compose de : 1-la description guidée des lésions: érythème, œdème, friabilité, exsudat, érosion, atrophie, nodularité; 2-le siège des lésions: antre, corps, pangastrique; 3-la sévérité des lésions: mineure, modérée, sévère. Le volet histologique reprend les critères essentiels de la classification de Whitehead et définit trois aspects de gastrite selon le type d'infiltration de la lamina propria [ aiguë, chronique et formes particulières: granulomateuse, à éosinophiles, etc,]: v la gastrite aiguë est caractérisée par infiltrat de polynucléaires; v la gastrite chronique est caractérisée par un infiltrat de lymphocytes et de cellules mononuclées; v ces infiltrats sont évalués en mineur, modéré ou sévère; v d'autres variables viennent compléter cette classification: - le siège de l'infiltration dans la lamina propria et/ou l'épithélium glandulaire; - le degré d'atrophie des glandes gastriques; - la présence d'H. pylori; - la présence et l'importance d'une éventuelle métaplasie intestinale. La synthèse de ces différents paramètres lésionnels, topographiques et étiologiques permet ainsi une approche étiopathogénique de la gastrite chronique dans la plupart des cas. Le deuxième avantage de cette classification est l'utilisation d'échelles de graduation de chacun des paramètres histopathologiques, permettant une meilleure standardisation des comptes-rendus anatomopathologiques. Cette classification de Sydney, mise au point chez l'adule, est également la plus utilisée chez l'enfant. Cependant, il n'existe pas de publication traitant de la validation de cette classification dans les gastrites de l'enfant. Elle est cependant peu 88 adaptée à l'enfant, qui présente souvent des lésions moins sévères et chez qui, par exemple l'atrophie et la métaplasie, sont rares voire exceptionnelles. Le système de Sydney a été réactualisé en 1994 par l'introduction d'échelles visuelles, en particulier pour l'évaluation du degré d'atrophie, d'établissement délicat et péchant par une importante variabilité interobservateurs. d- La gastrite liée à H. pylori Ø L'aspect macroscopique : à l'examen endoscopique, évocateur de gastrite à H. pylori chez l'enfant est la gastrite micro-nodulaire ou gastrite mamelonné. Ø La gastrite chronique : est la forme la plus habituelle liée à la présence d'H.pylori au niveau gastrique. Elle représente environ 90% de l'ensemble des gastrites chroniques. Chez l'enfant, la gastrite est notée dans 73 à 100% des cas d'infestation par H. pylori. Elle recoupe l'ancienne appellation de gastrite chronique de type B. L'interaction entre la bactérie, l'hôte et les facteurs environnementaux provoque des lésions inflammatoires variées et des modifications de la sécrétion acide. Bien que H.pylori soit présent au niveau de l'antre, du fundus et du cardia, les lésions histologiques prédominent dans l'antre. Elles représentent la réponse immunitaire de la muqueuse gastrique à la bactérie, constituée par un infiltrat lymphocytaire T et plasmocytaire et des signes d'activité [ infiltrat de PNN et lésions épithéliales]. L'atrophie glandulaire et la métaplasie intestinale sont parfois présentes dans l'antre et /ou le fundus. Dans la classification de Whitehead, l'aspect le plus fréquent associe une gastrite antrale superficielle ou atrophique légère à une gastrite superficielle du fundus. 89 L'évolution vers l'atrophie antrale, puis fundique avec métaplasie intestinale est lente. La gastrite chronique à H.pylori est hétérogène tant par sa répartition topographqiue que par la sévérité de l'inflammation. Chez un tiers des patients, la gastrite est limitée à l'antre. Le fundus est normal ou présente une gastrite superficielle minime, inactive, sans atrophie. Les sujets présentant un ulcère duodénal ont fréquemment ce type de gastrite. La prédominance fundique de cette gastrite est exceptionnelle. La gastrite initialement antrale peut s'étendre au fundus pour réaliser une pangastrite avec atrophie antrale. Dans ce groupe, on retrouve les patients présentant un ulcère gastrique, un adénocarcinome du lymphome gastrique. H.pylori est également impliqué dans la survenue de lésions inflammatoires gastriques plus rares: gastrite lymphocytaire, gastrite hypertrophique de Ménétrier et gastrite atrophique auto-immune par réactions immunitaires croisées entre les antigènes de H.pylori et des cellules pariétales. Ø La gastrite aiguë : peut être une forme de début de la gastrite de H.pylori. En 1988, Lajarrige décrit l'observation d'un enfant de 13 ans qui se plaint d'une douleur épigastrique aiguë depuis 48 heures. A l'endoscopie, il trouve une oesogastrite ulcérée à prédominance antrale, L'histologie met en évidence une gastrite aiguë avec infiltrat neutrophile. Gottrand retrouve 33% d'inflammation aiguë gastrique au cours de l'infection de H.pylori. E. La gastrite chronique à H.pylori traitée Souvent l'anatomopathologiste aura à apprécier l'effet des traitements éradicateurs de H. pylori qui modifient les lésions de gastrite chronique. On constatera: - Une disparition des polynucléaires neutrophiles, - Une diminution des cellules mononuclées, donc de la densité cellulaire. Cet infiltrat inflammatoire est lent à disparaître et peut persister plus d'un an, voire des années après l'éradication d'H.pylori. Il faudra l'évaluer en dehors des follicules lymphoïdes - Une atrophie des follicules avec involution fibreuse centrale, 90 - Une fibrose du chorion, - L'absence d'H.pylori, les bactéries disparaissant d'abord au niveau de l'antre. Il faut savoir qu'elles peuvent persister au niveau du fundus, surtout si le traitement ne comporte que les inhibiteurs de la pompe à protons. La classification histologique utilisée chez l’adulte est celle de Sydney. Les lésions histologiques étant plus modestes chez l’enfant. Vu le caractère modeste des lésions histologiques, cette classification n’est pas adaptée à l’enfant. Ainsi, de nombreuses classifications sont-elle été proposées chez l’enfant. Ces classification sont celles de Morson et Whitehead qui distinguent : Tableau 12 : Classification des gastrites en pédiatrie Morson Whitehead - muqueuse normale - muqueuse normale - gastrite chronique superficielle - gastrite chronique superficielle - gastrite chronique + Légère + Légère + modérée + modérée + sévère + sévère - Active ou non active - gastrite folliculaire 91 Dans notre étude, la gastrite histologique est constatée dans tous les cas d’infection à H.pylori, il s’agit d’une gastrite chronique dans 86% des cas, parfois atrophique dans 17% des cas. La localisation est essentiellement antrale dans 84% sauf dans 10% dans cas où elle est antro-fundique. Dans la série tunisiènne, le gastrite chronique atrophique a été noté chez 33 patients sur 70 soit 47%. En ce qui concerne la série de Rabat, parmi les 566 enfants ayant subis des biopsies gastriques 542 avaient une gastrite chronique soit 37%. La gastrite chronique atrophique a été noté dans 38% des cas. Il existe de nombreux arguments pour considérer que H.pylori est bien responsable de l’évolution de la muqueuse gastrique vers l’atrophie. Une étude de cohorte a montré que l’incidence de l’atrophie gastrique était significativement plus augmentée chez les patients à H.pylori positif que chez les patients H.pylori négatifs. Au total : L’infection à H.pylori chez l’enfant présente 4 particularités : 1) L’aspect endoscopique propre à cet âge caractérisé par la gastrite nodulaire. 2) La fréquence des cas où H.pylori est isolée en dehors de toute inflammation de la muqueuse gastrique. 3) La fréquence des cas où le test respiratoire à l’urée est positif alors que la sérologie est négative. 92 4) La fréquence moindre des souches virulentes d’H.pylori chez les enfants. Ces spécificités pédiatriques peuvent s’expliquer par la réponse immunitaire. 5.6-TRAITEMENT : Le traitement des gastrites à Helicobacter pylori chez l’enfant paraît ne pas présenter de particularités par rapport à celui utilisé chez l’adulte. IL existe peu de formes médicamenteuses pédiatriques spécifiques.[ 145] Cependant, la prise en charge efficace de l’infection à H. pylori par des traitements conduisant à l’éradication de cette bactérie semble importante. Le traitement est motivé par trois raisons essentielles : -Le HP est un agent carcinogéne -Le risque de maladie ulcéreuse. -L’éradication du germe diminue le risque de récidive de la maladie ulcéreuse. Les bases du traitement de l’infection a H.pylori repose sur : -Les caractéristiques de la bactérie : § Sensibilité a l’amoxicilline § Résistances primaires importantes aux imidazolés et aux macrolides. -Les propriétés de sa niche écologique : 93 Le mucus gastrique qui fait obstacle a la pénétration des antibiotiques. Le PH acide de ce mucus qui diminue l’éfficacité des antibiotiques. 5.6.1-Objectifs du traitement : Le but du traitement est d’obtenir l’éradication de L’H. pylori c ‘est à dire sa disparition pérsistante au moins un mois après l’arrét du traitement. 5.6.2-Moyens thérapeutiques : Le traitement d’éradication repose sur l’association de deux antibiotiques et d’un antisecretoire administrés par voie orale. a- Les antibiotiques : Les antibiotiques dont l’efficacité est démontrée sont l’amoxicilline, les nitro imidazolés et la clarithromycine. Ø L’Amoxicilline [ 146] L’amoxicilline se lie d’une façon irréversible à la paroi bactérienne entraînant des altérations de la bactérie. Le H. pylori est très sensible à l’amoxicilline. Cette activité est améliorée si le pH gastrique passe de 5,5 à 7,5. Ø Les Nitro imidazolés [ 147] Les imidazolés utilisés sont le Métronidazole [ Met] et le Tinidazole, le Métrodinazole doit pénétrer dans la bactérie pour y être actif. Le groupement azoté de l’imidazole est réduit sous forme de dérivé hydroxylamine. Ce composé réduit, altère l’ADN et aboutit à la destruction de la bactérie. Leur activité est peu influencée par les modifications de pH. La résistance d’H. pylori est élevée dépassant en France 30%. La posologie préconisée est de 1g/jour en 2 prises. Ø La Clarithromycine [ 148] La posologie préconisée est de 250 mg deux fois/jour. La résistance est de 10% en France. 94 b- Les antisécrétoires [ 149] Ils sont nécessaires à l’action des antibiotiques dont l’activité augmente en présence de ces médicaments. L’effet des antibiotiques est d’autant meilleur que le pH intragastrique est de 7.5. Ceci peut justifier l’utilisation des antisécrétoires puissants qui sont les inhibiteurs de la pompe à protons [ I.P.P]. Ils ont une activité bactériostatique propre in vitro, les études avec l’Oméprazole sont les plus nombreuses, les doses utilisées sont de 40 mg en deux prises, les anti H2 [ inhibiteurs des récepteurs H2] ont été moins étudiés dans les protocoles d’éradication mais semblent efficaces en association à 2 antibiotiques. Le traitement par Ranitidine est en cours d’évaluation. c- Les schémas thérapeutiques : Il n’existe à l’heure actuelle aucun consensus concernant le traitement de l’infection à H. pylori chez l’enfant. 5.6.3-Les indications thérapeutiques [ 150] En dehors de la pathologie ulcéreuse où le traitement antibiotique s’impose, les indications thérapeutiques restent encore discutées aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte : - Traitement systématique de toute infection à H. pylori pour certains. - Traitement réservé aux formes symptomatiques ou s’accompagnant d’une gastrite à l’endoscopie pour d’autres. Dans notre étude, tous les enfants ayant une gastrite à H.pylori sont traités par une trithérapie : inhibiteur de pompe à proton, amoxicilline et métronidozole. La durée 95 moyenne de traitement est de 4 semaines pour l’IPP .7jours pour l’amoxicilline et le métronidazole. Seulement 11% des enfants infectés ont bénéficié d’un examen de contrôle , qui dans 100%, est une endoscopie digestive haute avec biopsie. Elle est dans 85% des cas normales et montre dans 7% une gastrite chronique sans H.pylori L’observance du traitement est bonne dans 54%, mauvaise dans 46% des cas. On n’a pas noté de cas de récidive dans notre série étudiée. Comme chez l’adulte, la trithérapie associant un inhibiteur de la pompe à proton et 2 antibiotiques [ amoxilline, clarithromycine ou métronidazole] pendant une semaine, semble donner des résultats relativement satisfaisant avec des taux d’éradication de 70 à 95%. Récemment, une étude multicentrique française a inclus 73 enfants dyspeptiques non ulcéreux, d’âge, moyen de 10,8 ans infecté par H. pylori. Un traitement triple associant oméprazole, amoxicilline et clarithromycine pris pendant 7 jours, a permis une éradication de 74% des cas en intention de traiter, contre moins de 10% dans le groupe placebo, amoxilline et carithromycine. Les traitement doubles associant 2ATB, sous réserve qu’ils soient pris pendant au moins 15 jours, semblent plus efficaces chez l’enfant que chez l’adulte et permettent l’éradication dans 45% dans cas. Les taux d’éradication relativement médiocres rencontres chez l’enfant peuvent s’expliquer par différents facteurs : La résistance primaire du germe, ou le défaut d’observation thérapeutique. L’impact de la résistance primaire des souches sur le succès dans traitement chez l’enfant n’a été que peu étudié jusqu’à présent. 96 En France, le taux de résistance primaire à la clarithromycine chez l’enfant a été estimé à 21% dans une étude et à 7% dans une autre, alors que la résistance à métromidozole est stable à environ 30 à 40%. Des approches préventive sont également explorées depuis plusieurs années, soit par vaccination soit par utilisation de pré ou de pro biotiques. Ces démarches n’ont pas encore franchi la phase d’expérimentation humaine et posent de toute façon la question de l’indication de ces traitements : stratégies de prévention universelle visant la protection contre le risque l’ulcère et le cancer à l’âge adulte ou restent limité à des populations de risque. Ainsi, une question se pose : « qui faut-il traiter et quel est le traitement indiqué ? » En présence d’une pathologie ulcéreuse gastrique ou duodénale, il existe un consensus pour proposer un traitement. Par contre, en présence d’une gastrite, les positions sont plus nuancées et le médecin est souvent en difficulté lors de la découverte fortuite d’une infection à. H. pylori. Certains proposent, un traitement « systématique » de l’infection et un dépistage large dans population à risque : enfants de milieu socio-économique défavorisé, fratrie d’un patient infecté …] dans l’hypothèse que l’infection persiste toute la vie et peut être responsable de pathologies sévères à l’âge adulte. Au contraire, la majorité des auteurs recommandent de ne traiter que les enfants symptomatiques qui présentent une gastrite. Cette position, soutenue par le texte de consensus pédiatrique, implique de proposer systématiquement une fibroscopie avec réalisation de biopsies avant de débuter un traitement. 97 Ainsi, il n’existe pas de consensus universel en ce qui concerne la question des indications du traitement. Il persiste surtout une discordance entre les consensus européens et américain. D’après le consensus pédiatrique européen, il faut traiter H.pylori lorsqu’il est identifié lors d’une endoscopie, demandée en présence de symptômes suffisamment sévères pour justifier les risques du traitement. Le traitement optimal de l’infection à H.pylori chez l’enfant semble la trithérapie [ amoxicilline ou imidazole en cas d’allergie à la pénicilline, clarithromycine et oméprozole] administré en 2 prises, pendant 1 à 2 semaines. En conclusion : Il faut admettre que notre travail ne fournit que peu de précisions concernant la thérapeutique et l’évolution de l’infection à H. pylori chez l’enfant. Notre taux d’éradication est basé sur deux traitement différents et reste un taux estimé. En plus, on ne dispose pas d’antibiogrammes pouvant renseigner sur d’éventuelles résistances de la bactérie. 5.7-LA PREVENTION DE L'INFECTION A HP 5.7.1- Le respect des règles d'hygiènes: La lutte contre la pauvreté, l'amélioration du niveau de vie, le respect des règles d'hygiène, la lutte contre la promiscuité et certaines habitudes telles que la prémastication des aliments par la mère, représentent les facteurs essentiels capables de prévenir une infection à H.P. 5.7.2- Stérilisation du matériel d'endoscopie digestive: La désinfection et la stérilisation du matériel médical sont des impératifs incontournables, chaque médecin doit impérativement suivre les différentes étapes 98 de stérilisation du matériel, à savoir le prétraitement, le nettoyage, le rinçage intermédiaire, la désinfection et le rinçage final. En outre, le temps nécessaire au séchage et au refroidissement du matériel représente un handicap pour le praticien et limite son rendement quotidien. Un procédé innovant de stérilisation du matériel médical est en cours de développement et pourra vraisemblablement s'imposer à moyen terme, il est fondé sur un flux atomique ionisé, émanant d'un plasma d'azote moléculaire, l'attrait principal de ce nouveau procédé réside dans son action à sec et à basse température 60°. 5.7.3- Vaccination anti HP: La prévention de l'infection à HP, par vaccination a été réalisée sur plusieurs modeles animaux. Chez la souris, plusieurs antigènes protecteurs d'HP ont été identifiés. L'uréase et la protéine de stress HspA sont les antigènes les plus prometteurs pour le développement d'un vaccin humain. La sécurité d'emploi et l'immunogénicité de l'uréase ont été récemment confirmées chez l'homme. La vaccination anti-HP chez l'animal peut entraîner la cure d'une infection préexistante. Cette observation initialement faite avec l'uréase chez la souris, a été confirmée chez le furet et le singe macaque, des modèles d'infections naturelles au cours de la première étude de sécurité d'emploi et d'immunogénicité de l'uréase chez les volontaires naturellement infectés par HP vaccination orale a été suivie par une réduction de la densité bactérienne gastrique. Ces résultats suggèrent que la vaccination anti PH peut être thérapeutique. L'immunisation thérapeutique s'est révélée une alternative possible au traitement actuel basé sur des antibiotiques associés à des anti sécrétoires. 99 L'utilisation de combinaisons d'antigènes, de meilleurs vecteurs vaccinaux ainsi que l'identification des mécanismes immunitaires protecteurs représentent autant de moyens de développer un vaccin humain efficace. Le séquençage d'organismes pathogènes, à l'aide d'algorithmes informatiques, permet d'effectuer un criblage rapide et efficace des protéines de toute la séquence du pathogène considéré[ HP] et d'identifier celles qui possèdent les caractéristiques considérées comme idéale pour un bon candidat antigénique, cette analyse cible surtout les protéines qui sont sensées posséder une ou plusieurs des caractéristiques suivantes: une localisation extracellulaire ou membranaire et ou une fonction essentielle à la physiologie ou à la virulence d'un pathogène donné. Des analyses in silico, ont permis l'identification d'antigènes candidats pour des vaccins contre plusieurs germes entre autre l'HP, dans l'une de ces études, les chercheurs ont défini une sélection composée d'une centaine d'antigènes candidats pour un vaccin anti HP. A la suite d'études in vivo, cette sélection a ensuite été réduite à une dizaine de protéines dont certaines avaient précédemment empiriquement été identifiées comme de bons candidats vaccins. 5.8- PERSPECTIVES D’AVENIR [ 151,152] Depuis que H.PYLORI est connu comme un germe pathogéne gastrique, beaucoup d ‘auteurs pensaient que les antibiotiques allaient rapidement éradiquer cette bactérie.Cependant : -L’histoire rappelle que les antibiotiques ont eu une éfficacité relative pour éradiquer d’autres infections bactériénnes. - H. PYLORI est répandu dans le monde entier - L’épidémiologie de cette bactérie est encore mal connu 100 - H. pylori est impliqué dans l ‘ulcére, dans les lymphomes du MALT, dans l’adénocarcinome. -Une résistance aux antibiotiques est apparue. Ces arguments encouragent la mise au point d’un vaccin qui pourrait modifier la réponse de l’hote. Les recherches actuelles visent a développer des vaccins recombinants utilisant des composants présent dans toutes les souches de H.pylori. Les fractions antigéniques doivent étre couplés à un adjuvant. La toxine chlérique donne de bons résultats chez la souris mais ne peut étre utilisées chez l’homme. 5.8.1-IMMUNOTHERAPIE PREVENTIVE : Les premiers éssais d’immunisations orales sur un modèle porcin ont utilisè H pylori inactivé par la formaline. Cette immunisation à entrainé l’apparition d’IgG, d’IgM et d’igA sériques spécifiques mais n’empéchérent pas la colonisation des animaux lorsque ceux -ci furent mis en présence de l’agent pathogéne actif. Par contre CZINN et collaborateurs démontrérent dans un modèle murin qu’une immunisation orale au moyen d’un lysat de Helicobacter Felis induit une protection contre l’infection à H.Félis. Le résultat de ces éxpériences a modifié la vision défaitiste d’un vaccin contre H PYLORI. Par ailleurs la protection s’accompagnait d’une élevation des IgA mucosales contre la bactérie. Ce mécanisme d’action de l’immunisation a suggéré le développement d’un vaccin humain contre le H.Pylori. Ces immunisations permettent la prévention de l’infection chronique. 101 5.8.2-IMMUNOTHERAPIE CURATIVE : Limmunisation peut étre utilisée pour induire la disparition d’une infection pré-existante Pour déterminer si l’immunisation peut étre efficace, non seulement à titre prophylactique mais également à titre thérapeutique, CORTHESY et coll. ont immunisé des souris préalablement inféctés par H. félis. Cette immunisation orale curative a permis non seulement d’éliminer l’infection mais également de lutter efficacement contre une réinfection. Des éssais sont en cours avec la toxine thermolabile.Ce vaccin devra : -S’administrer par voie orale. -Etre composé de plusieurs composants cellulaires antigéniques. -Etre combiné à un adjuvant muqueux non toxique. -Avoir une efficacité prophylactique. Les applications de ce vaccin seraient essentiellement la vaccination des enfants dans le tiers monde, et de l’adulte infécté afin d’éviter un cancer gastrique. 102 V. CONCLUSION : L’infection à H.pylori est considérée actuellement comme l’infection bactérienne la plus répandue dans le monde, aussi bien dans les pays industrialisés que dans les pays en voie de développement. La gastrite à H.pylori chez l’enfant est une pathologie d’individualisation récente multifactorielle, dont certains mécanismes physiopathologiques ne sont que mal élucidés et font l’objet des travaux. Nous avons montré dans ce travail que comme facteurs de risque, semblent intervenir surtout la promiscuité, l’hygiène, la vie en milieu rural et le contact avec une personne déjà infectée par ce germe. De même ce travail, conformément aux données admises, confirme que la clinique de cette pathologie ne présente que peu de spécificité et met en évidence l’importance de l’endoscopie digestive haute avec biopsies, examen de référence dans la stratégie diagnostique. Bien que les indications de cet examen, soient encore controversées, 40 enfants ont été adressées à l’unité de pédiatrie, CHU Hassan II Fès. Ces enfants ont bénéficie d’une endoscopie digestive haute, la recherche de l’H.pylori a été effectué à partir de l’étude histologique de biopsies antrales et fundiques perendoscopiques : - L’aspect endoscpique a montré une antrite nodulaire chez 75% des enfants. Cet aspect est considéré par la majorité des auteurs comme étant pathognomonique de la gastrite à H. pylori chez l’enfant. 25% des enfants infectés ont fait une gastrite congestive. L’étude histologique des biopsies gastriques a montré : 103 • Une gastrite chronique superficielle chez 34 enfants soit 85% • Une gastrite chronique atrophique chez 5 enfants soit 15% Les 40 enfants infectés par H.pylori ont été traités par une biantihothérapie associant l’amoxicilline à raison de 50 mg/kg/j, le métronidozole à la dose de 30 mg/kg/j et l’inhibiteur de pompe à protons à la dose de 1mg/kg/j. Plusieurs schémas thérapeutiques ont été étudiés, mais aucun consensus n’a été établi chez l’enfant. Contrairement à l’adulte. Il est recommandé, cependant d’associer. 2 ATB à un anti sécrétoire, la durée du traitement est de 7 j. Depuis que l’H.pylori est connu comme un germe pathogène gastrique, beaucoup d’auteurs pensaient que les ATB allaient rapidement éradiquer cette bactérie. Cependant, sa résistance croissante aux ATB et son implication dans l’ulcérogénese et la carcinogènèse gastrique [ lymphome de Malt et adénocarcinome gastrique] encourage la mise au point d’un vaccin qui est à l’étude actuellement. 104 VI. RESUMES L’infection par Hélicobacter pylori est fréquente dans le monde entier. Cette infection est souvent associée à une gastrite chronique, l’ulcère gastro duodénal étant rare chez l’enfant. Le but de notre travail est l’étude de profil épidémiologique, clinique, paraclinique et thérapeutique de cette infection, à la lumière d’une série prospective de 40 observations d’enfants présentant une symptomatologie digestive chronique. Tous les enfants de cette série ont bénéficie d’une endoscopie digestive haute, avec biopsies gastriques systématiques pour l’étude histologique de la muqueuse gastrique, et la recherche d’une infection à Hélicobacter pylori. Parmis ces enfants infectés, l’antrite nodulaire a été observée chez 30 malades [ 75%], l’étude histologique des biopsies gastriques à montré une gastrite superficielle chez 34 enfants [ 85%] et une gastrite chronique atrophique chez 5 enfants [ 12,5%]. Le traitement a comporté une trithérapie à base d’amoxicilline, de métronidazole et d’inhibiteur de pompe à protons. Ce traitement a permis l’éradication de l’infection chez tous les malades contrôlés. Ce travail souligne la fréquence de la gastrite à hélicobacter pylori en milieu pédiatrique, un aspect endoscopique normal n’élimine pas une infection à H. pylori, d’où la nécessité de la pratique systématique des biopsies gastriques et d’une recherche régulière de cette infection devant toute symptomatologie digestive récurrente de l’enfant. La fréquence de l’hélicobacter pylori, son implication dans l’ulcérogénèse et la carcinogène gastrique et la résistance croissante aux antibiotiques impliquent la nécessité de l’élaboration d’un vaccin contre cet agent pathogène. 105 ABSTRACT The infection by Helicobacter pylori is very frequent in all the world. This infection is associated to a chronic gastritis; the gastro duodenal ulcer is rare in the child. Our objective is to study the epidemiological, clinical and therapeutical aspect of this infection from a prospective series of 40 cases of children who present chronics digestives symptoms. The high digestive endoscopy had been practiced in al the patients with systematic gastric biopsies in order to do an histologic study of the gastric mucosa and the search of the infection by Helicobacter pylori. The nodular antritis has been noticed in 30 patients [ 75%]. The histologic study of the gastric biopsies showed a superficial chronic gastritis in 34 children [ 85%] and atrophic chronic gastritis in 5 children [ 12,5%]. The treatment consisted in a tritherapy based on the amoxicillin, the metronidazol and the cimetidin. This treatment permitted the eradication of the infection in all children after control. This study emphasizes the frequency of the gastritis by Helicobacter pylori in the pediatric environment. A normal endoscopical aspect doesn’t eliminate the infection by Helicobacter pylori, hence the necessity of systematic practice of gastric biopsies and a regular search of this infection in the case of all recurrent digestive symptoms. The frequency of the Helicobacter pylori, its responsibility in the gastric ulcerogenesis and carcinogenesis and the increasing resistance to the antibiotics, implying the necessity of elaboration of vaccine against the pathogenous agent. 106 ﺇﻥ ﺍﻟﺘﻌﻔﻥ ﺒﺠﺭﺜﻭﻤﺔ "ﺍﻟﻬﻴﻠﻭﺒﺎﻜﺘﺭﺒﻠﻭﺭﻱ" ﻤﺘﺭﺩﺩ ﻓﻲ ﻜل ﺃﻨﺤﺎﺀ ﺍﻟﻌﺎﻟﻡ .ﻫﺫﺍ ﺍﻟﺘﻌﻔﻥ ﻴﺭﺘﺒﻁ ﺒﺎﻟﺘﻬﺎﺏ ﻤﺯﻤﻥ ﺒﺎﻟﻤﻌﺩﺓ ،ﻗﺭﺤﺔ ﺍﻟﻤﻌﺩﺓ ﻭﺍﻟﻌﻔﺞ ﻨﺎﺩﺭﺓ ﻋﻨﺩ ﺍﻟﻁﻔل. ﺇﻥ ﻫﺩﻓﻨﺎ ﻫﻭ ﺩﺭﺍﺴﺔ ﺍﻟﺠﺎﻨﺏ ﺍﻟﻭﺒﺎﺌﻲ ،ﺍﻟﺴﺭﻴﺭﻱ ﻭﺍﻟﻌﻼﺠﻲ ﻟﻬﺫﺍ ﺍﻟﺘﻌﻔﻥ ﻋﻠﻰ ﻀﻭﺀ ﻤﺠﻤﻭﻋﺔ ﺍﺴﺘﻌﺎﺩﻴﺔ ﺒﺼﺩﺩ 40ﺤﺎﻟﺔ ﺃﻁﻔﺎل ﻴﺸﻜﻭﻥ ﻤﻥ ﺃﻋﺭﺍﺽ ﺒﻁﻨﻴﺔ ﺭﺍﺠﻌﺔ. ﻜل ﺃﻁﻔﺎل ﻫﺫﻩ ﺍﻟﻤﺠﻤﻭﻋﺔ ﺨﻀﻌﻭﺍ ﻟﺘﻨﻅﻴﺭ ﺩﺍﺨﻠﻲ ﻟﻠﺠﻬﺎﺯ ﺍﻟﻬﻀﻤﻲ ﻤﻥ ﺃﻋﻠﻰ ﻤﻊ ﺃﺨﺫ ﺨﺯﻋﺎﺕ ﻤﻥ ﺍﻟﻤﻌﺩﺓ ﺒﺼﻭﺭﺓ ﻤﻨﺘﻅﻤﺔ ﻭﺫﻟﻙ ﻤﻥ ﺃﺠل ﺍﻟﻘﻴﺎﻡ ﺒﺩﺭﺍﺴﺔ ﻨﺴﺠﻴﺔ ﻟﻤﺨﺎﻁﻴﺔ ﺍﻟﻤﻌﺩﺓ ﻭﺍﻟﺒﺤﺙ ﻋﻥ ﺘﻌﻔﻥ ﻨﺎﺘﺞ ﻋﻥ ﺠﺭﺜﻭﻤﺔ "ﺍﻟﻬﻴﻠﻭﺒﺎﻜﺘﺭﺒﻴﻠﻭﺭﻱ". ﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﺍﻟﻐﺎﺯ ﺍﻟﻌﻘﻴﺩﻱ ﻟﻭﺤﻅ ﻋﻨﺩ 30ﻤﺭﻴﺽ ] . [%75ﺍﻟﺩﺭﺍﺴﺔ ﺍﻟﻨﺴﺠﻴﺔ ﻟﺨﺯﻋﺎﺕ ﺍﻟﻤﻌﺩﺓ ﺃﻅﻬﺭﺕ ﻭﺠﻭﺩ ﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﻤﻌﺩﻱ ﺴﻁﺤﻲ ﻤﺯﻤﻥ ﻋﻨﺩ 34ﻁﻔل ] [%85ﻭﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﻤﻌﺩﻱ ﻀﻤﻭﺭﻱ ﻤﺯﻤﻥ ﻋﻨﺩ 5ﺃﻁﻔﺎل ] .[%18,5 ﻭﻗﺩ ﻜﺎﻥ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺜﻼﺜﻴﺎ ﻭﺍﻋﺘﻤﺩ ﻋﻠﻰ ﺍﻷﻤﻭﻜﺴﺴﻠﻴﻥ ،ﺍﻟﻤﻴﺘﺭﻭﻨﻴﺩﺍﺯﻭل ﻭﺍﻟﺴﻴﻤﺘﻴﺩﻴﻥ. ﻫﺫﺍ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﻤﻜﻥ ﻤﻥ ﺍﺴﺘﺌﺼﺎل ﺍﻟﺘﻌﻔﻥ ﻋﻨﺩ ﻜل ﺍﻷﻁﻔﺎل ﺍﻟﻤﺭﺍﻗﺒﻴﻥ ﺒﻌﺩ ﺍﻟﻌﻼﺝ. ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺩﺭﺍﺴﺔ ﺘﺸﻴﺭ ﺇﻟﻰ ﺘﺭﺩﺩ ﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﺍﻟﻤﻌﺩﺓ ﺍﻟﻨﺎﺘﺞ ﻋﻥ ﺠﺭﺜﻭﻤﺔ "ﺍﻟﻬﻴﻠﻭﺒﺎﻜﺘﺭﺒﻴﻠﻭﺭﻱ" ﻓﻲ ﻤﺠﺎل ﻁﺏ ﺍﻷﻁﻔﺎل .ﺍﻟﻤﻅﻬﺭ ﺍﻟﻌﺎﺩﻱ ﺍﻟﺫﻱ ﻴﺒﻴﻨﻪ ﺍﻟﺘﻨﻅﻴﺭ ﺍﻟﺩﺍﺨﻠﻲ ﻻ ﻴﺴﺘﺒﻌﺩ ﺍﻟﺘﻌﻔﻥ ﺍﻟﻨﺎﺘﺞ ﻋﻥ ﺠﺭﺜﻭﻤﺔ "ﺍﻟﻬﻴﻠﻭﺒﺎﻜﺘﺭ ﺒﻴﻠﻭﺭﻱ" ﻤﻤﺎ ﻴﺒﺭﺯ ﺃﻫﻤﻴﺔ ﺍﻟﻘﻴﺎﻡ ﺒﺼﻭﺭﺓ ﻤﻨﺘﻅﻤﺔ ﺒﺨﺯﻋﺎﺕ ﻤﻌﺩﻴﺔ ﻭﺍﻟﺒﺤﺙ ﺍﻟﻤﻨﺘﻅﻡ ﺒﺨﺼﻭﺹ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﺘﻌﻔﻥ ﺃﻤﺎﻡ ﻭﻗﻭﻉ ﺃﻋﺭﺍﺽ ﺭﺍﺠﻌﺔ ﺒﺎﻟﺒﻁﻥ ﻋﻨﺩ ﺍﻟﻁﻔل. ﺇﻥ ﺘﺭﺩﺩ ﺠﺭﺜﻭﻤﺔ "ﺍﻟﻬﻴﻠﻭﺒﺎﻜﺘﺭ ﺒﻴﻠﻭﺭﻱ" ﺘﻭﺭﻁﻬﺎ ﻓﻲ ﺍﻟﺘﻘﺭﺡ ﻭﺍﻟﺘﺴﺭﻁﻥ ﺒﺎﻟﻤﻌﺩﺓ ﻭﺍﻟﻤﻘﺎﻭﻤﺔ ﺍﻟﻤﺘﺯﺍﻴﺩﺓ ﻟﻠﻤﻀﺎﺩﺍﺕ ﺍﻟﺤﻴﻭﻴﺔ ﻤﻤﺎ ﻴﺅﺩﻱ ﺇﻟﻰ ﻀﺭﻭﺭﺓ ﺍﻟﺘﻘﻠﻴﺢ ﻀﺩ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﻌﻨﺼﺭ ﺍﻟﻤﺴﺒﺏ ﻟﻠﻤﺭﺽ. 107 VII-LEXIQUE H.pylori : Hélicobacter pylori MALT : Mucosas Associated Lymphoid Tissue VAC : Vacuolisant ARN : Acide Ribo Nucleique IPP : Inhibiteur de Pompe à Proton OMS : Organisation Mondiale de la Santé Ig : Immunoglobuline ATCD : Antécédent ADN : Acide Dexosyribo-Nucleique AEG : Altération de l‘Etat Générale 108 VIII- BIBLIOGRAPHIE 1. 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