application for account number – demande d`ouverture

APPLICATION FOR ACCOUNT NUMBER –
North & South American Customers only
DEMANDE D’OUVERTURE DE CRÉDIT –
Clients des Amériques du Nord et du Sud seulement
TYPE OF BUSINESS
NATURE DE L’ACTIVITÉ
IATA NUMBER
NO IATA
COMPANY NAME (as stated on documents of incorporation). If carrying on business under a different name, please indicate.
RAISON SOCIALE (selon le certificat de constitution). Si vous faites affaires sous une autre raison sociale, veuillez l’indiquer.
ADDRESS / ADRESSE
CITY-PROV-COUNTRY / VILLE-PROV-PAYS
POSTAL CODE OR ZIP / CODE POSTAL OU ZIP
TELEPHONE / TÉLÉPHONE
FAX / TÉLÉCOPIEUR
E-MAIL / COURRIEL
ACCOUNTS PAYABLE CONTACT NAME / NOM DE LA PERSONNE-RESSOURCE AUX COMPTES CRÉDITEURS
TELEPHONE / TÉLÉPHONE
PROVIDE SPECIAL BILLING ADDRESS IF DIFFERENT FROM ABOVE / VEUILLEZ INDIQUER L’ADRESSE DE FACTURATION, SI ELLE DIFFÈRE DE LA PRÉCÉDENTE
NATURE OF THE GOODS BEING SHIPPED / NATURE DES ENVOIS
EXPORT SHIPMENTS TO / DESTINATION DE L’EXPORTATION
Canada
International / Autre pays
USA / É.-U.
NAME AND ADDRESS OF YOUR CUSTOMS BROKER / NOM ET ADRESSE DE VOTRE COURTIER EN DOUANE
NAME / NOM
ADDRESS / ADRESSE
BANK REFERENCE / RÉFÉRENCES BANCAIRES
BANK NAME / RAISON SOCIALE DE LA BANQUE
ADDRESS / ADRESSE
ACCOUNT NO / NUMÉRO DE COMPTE
CITY-PROV-COUNTRY / VILLE-PROV-PAYS
BANK CONTACT NAME / PERSONNE RESSOURCE À LA BANQUE
TELEPHONE / TÉLÉPHONE
POSTAL CODE or ZIP / CODE POSTAL ou ZIP
DATE ACCOUNT OPENED / DATE D’OUVERT. DU COMPTE
FAX / TÉLÉCOPIEUR
E-MAIL / COURRIEL
U.S. CUSTOMERS ONLY / CLIENTS DES É.-U. UNIQUEMENT
Please indicate if application for FAA security purposes. If you are not an IAC member please also fill out the “TSA Unknown Shipper form”.
TSA / IAC Security Number: ______________________________________________________________________________________
NOTE: Indirect Air Carrier approval certificate must be emailed to [email protected] before an account number can be offered.
The undersigned requests that this contract be drawn up and executed in:
Je, soussigné(e), demande que le contrat soit rédigé en :
English / Anglais
French / Français
AUTHORIZED OFFICER / SIGNATAIRE AUTORISÉ
NAME (Please print)
NOM (en majuscules)
DATE
TITLE
POSTE
SIGNATURE
PLEASE EMAIL TO: [email protected] • VEUILLEZ ENVOYER PAR COURRIEL À : [email protected]
ACF348A (2017-02)