La Ponction Lombaire
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La Ponction Lombaire
La Ponction Lombaire Cours de Mme Ollivier le 16.12.2008 1 Définition - rappel législatif – La PL est un, acte médical qui consiste à introduire un trocart dans l’espace sous arachnoïdien du canal rachidien entre L4 et L5, ds le but de prélever du liquide céphalo-rachidien ou d’injecter plus rarement une solution médicamenteuse, et ce dans des conditions rigoureuses d’asepsie. – art R4311-5 des actes pro – Préparation avant intervention – Surveillance après intervention 2 Notion d’anatomie – Les méninges sont au nombre de 3 : – La dure mère – L’arachnoïde : un feuillet pariétal et un feuillet viscéral qui constituent l(espace arachnoïdien ou sous dural – La pie mère : entre le feuillet viscéral et la pie mère se trouve l’espace sous arachnoïdien ds lequel circule le LCR – Caractéristique du LCR : – Liquide clair, limpide, eau de roche stérile – Rôle mécanique : protection et soutien du système nerveux – Rôle d’épuration et de nutrition du système nerveux – Caractéristique du LCR – Qté : 120 à 150 ml renouvelé ttes les 6 à 8 heures – pH : 7,35 – Glucose : 0,40 à 0, 0,60 gr/l – Protides : 0,30 gr/l – Pas d’hématie – Chlorure de sodium : 7 g/l – Rares Ç lymphocytaires : 2 à 10 / mm3 – Pression entre 7 et 15 – analysé selon aspect, natures et nbre de Ç 1 3 Indications cf COURS 4 Contre-indications HTIC, Lésion cutané, ... 5 Préparation et installation du patient – Entretien nécessaire avec le médecin – Coopération indispensable du patient pour le bon déroulement de l’éxamen – Mesurer le degré d’anxiété du patient – Le médecin écarte toute CI à la PL – Patient de préférence à jeun mais pas obligatoire – Prendre Cstes avt pvt 6 Installation du patient – position assise, jambe pendantes, dos rond (oreiller placé sous l’abdomen ou – Décubitus dorsal latéral, tête et genoux fléchis afin d’obtenir un alignement parfait 7 Préparation matériel : – Plateau stérile, compresse sériels – Désinfection de la peau : chaîne bétadinée ou bétadine alcoolique (hibitane champ opératoire 0,5% si allergie) – pr le médecin : sarrau stérile + gants stériles + masque – Gants stériles + masque pr l’ide : ne pas contaminer les tubes lors du pvt (+ contact avec liquide bio) – Aiguille à PL – Tubes stériles pr pvt + étiquettes du patient + sachet labo – Container à aiguilles - haricot - une protection pr le lit – Si PL non urgente : Emla en AL 1 heure avant maximum 8 Technique, déroulement de l’examen – Patient torse nu , installé – Médecin : – Lavage main 2 – – – – – – 9 – Repère – Met gants stérile Pendant l’examen – Risque de lipothymie, de douleur, d’anxiété : surveiller la position du patient, son visage, son comportement, l’apparition d’une douleur. Le rassurer si besoin – Risque de piqûre d’une raine nerveuse provoquant une douleur très vive ds le territoire radiculaire correspondant(dleurs en éclair ds les jambes) : le médecin retire l’aiguille et recommence l’acte – Risque de ponction blanche : essayer 1 ou 2 espaces + haut – Risque de piqûre d’une veine épidurale le liquide doit s’éclaircir en qques gttes – Risque d’engagement du tronc cérébral ds le trou occipital (en cas d’HTIC) : céphalées++++, troubles de la conscience et troubles cardiorespiratoires, hypertonie des membres. Risques++ de décès Après l’examen : Risque de douleur : provoquée / déficit de pression lorsque le patient se lève. Position couchée 3 heures après la ponction : en position couchée, la pression du LCR ds le canal médullaire et ds la boite crânienne, s’équilibre Risques de céphalées, vertiges, syncopes, rachialgie : troubles dus à la soustraction liquidienne, quo peuvent être prévenue en respectant consignes précédentes. Céphalées mineures calmées/paracetamol, majeurs/ caféine per os ou perf G5 Risques nausées vomissements : a jeun les 3 heures qui suivent pvt. Ces troubles sont dus à soustraction liquidienne cf ci dessus Risque infectieux : surveiller T°, pt de ponctions Examens demandés – – – – – – – – – – – – – Chimique bactériologique(transport immédiat au labo (- 20 mn) Examen virologique cf cours méningite – On aspire surtout pas Résultat et aspect du LCR L’aspect du LCR classe les méningites Méningites à liquide clair : – Méningites virales saisonnières – Présence de lymphocytes Soins IDE Ttt et collaboration ttt symptomatique : propacetamol, hydratation++, anti émétiques SB surveillances cstes, pouls, TA, T°, FR Prévenir le risque de déshydratation si vomissements importants Évaluer l’efficacité du Ttt surveiller apparition des effets secondaires des Ttt 3 – Veiller au confort du patient (lumières/céphalées) et au repos du patient – Alimentation légère – Transmissions 10 – – – – 11 Méningites à liquide trouble : Méningites bactériennes Risques de complications neurologiques Mise en culture du germe + antibiograme Examen chimique Rôle IDE – ATBthérapie en IV + RRT respiratoire (respect ++ des précautions et éducation de l’entourage) – Surveillance des constantes (pouls, TA, T°,FR), des céphalées, des vomissements – Surveillance neurologiques : prévenir le risque de complications – Prévenir le risque de complications hématologiques : purpura, hématomes – Prévenir risque déshydratation si vomissements importants – Surveillance efficacité Ttt – Surveillance de la VVP(débit..), des pts d’appui si alitement prolongé – Mise à jour feuille de surveillances + transmission – Enquête auprès de l’entourage proche +ATBprophylaxie (rifampicine) id + personnel 4