Attestation de participation à la permanence des soins - Infos

Attestation de participation à la permanence des soins bucco-dentaires
Versement des indemnisations d'astreintes
(Avenant 2 à la convention nationale des chirurgiens-dentistes JO du 31/07/2012)
(Document à envoyer par courrier postal rempli, signé, sans rature ni surcharge à votre caisse de rattachement*)
Mois et année de référence (à préciser) :
mois
année
Identification du praticien
Identification du praticien remplaçant (le cas échéant)
Nom, Prénom :
N° identification
Nom, Prénom
Numéro d'identification du praticien :
Adresse :
Téléphone :
Email :
Nombre d'astreintes effectuées au cours du mois de référence (dimanches et jours fériés) :
(Veuillez cocher les cases des jours correspondant à vos astreintes)
Jours
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
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28
29
30
31
Nombre total
demi-journée
Demi-journée
(matin)
Demi-journée
(après-midi)
Je soussigné(e), Dr
, déclare avoir participé à la permanence des soins dentaires aux dates mentionnées ci-dessus ouvrant droit au versement des astreintes,
soit la somme de
€, correspondant à
Fait à
, le
Signature et cachet du Chirurgien-Dentiste
*coordonnées du service à préciser par la CPAM
demi-journée(s).
.