NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE
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NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE
NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE CONTRÔLE DU DIABÈTE ET RISQUE DE MALADIE RÉNALE IL EXISTE DIFFÉRENTS STADES DE GRAVITÉ DE L’ATTEINTE RÉNALE LIÉE AU DIABÈTE ET TOUS LES SUJETS DIABÉTIQUES NE DÉVELOPPERONT PAS LES STADES LES PLUS GRAVES DE LA MALADIE RÉNALE, NOTAMMENT GRÂCE AU CONTRÔLE DU TAUX DE SUCRE ET DE LA PRESSION ARTÉRIELLE. SAMY HADJADJ CHU de Poitiers Service d’endocrinologie, diabétologie – Poitiers RONAN ROUSSEL 1) Introduction, définitions 1.1) Introduction La néphropathie diabétique correspond à l’atteinte rénale liée à l’augmentation du taux de glucose dans le sang, qui définit le diabète sucré. Il s’agit d’un véritable modèle humain de maladie rénale ; en effet, la plupart des maladies rénales se développent à bas bruit et/ou font irruption de manière bruyante, par une altération de la capacité des reins à filtrer le sang (insuffisance rénale) ou par un syndrome oedémateux avec protéinurie (grosses jambes, ou oedèmes et hypertension). Il s’agit déjà là d’un stade avancé de maladie. A l’inverse dans le diabète, on peut suivre progressivement l’apparition des lésions depuis la normalité complète jusqu’à la possible « mort rénale », ou insuffisance rénale terminale nécessitant dialyse ou greffe. On peut donc aussi mieux comprendre comment évoluent les lésions rénales et tenter de bloquer leur progression, voire les faire régresser ! représentent même plus de la moitié des nouveaux dialysés, et parmi eux, plus de la moitié sont des diabétiques de type 2 (2). En Europe, la tendance est similaire avec une ou deux décennies de retard. L’augmentation de la prévalence du diabète de type 2 et l’augmentation de l’espérance de vie des diabétiques tous types confondus conjuguent leurs effets dans ce sens. Tous les diabétiques de type 1 mal équilibrés ne semblent pas exposés au risque de néphropathie, à la différence du risque de rétinopathie. Environ 30% des diabétiques de type 1 présenteront une néphropathie. L’incidence de cette complication dans le diabète de type 1 déclinait depuis des décennies, et s’est stabilisée depuis 10-20 ans. Cette baisse est en rapport avec l’amélioration de l’équilibre glycémique et avec l’introduction des traitements anti-hypertenseurs. Nous nous concentrerons ici sur l’hyperglycémie chronique comme déterminant de la néphropathie diabétique, et comme cible thérapeutique. Le diabète est une co-morbidité retrouvée dans la majorité des nouveaux cas d’insuffisance rénale terminale dans les pays occidentaux(1). Aux États-Unis, les diabétiques 1.2) Définitions 1.2.1) définition anatomique Kimmestiel et Wilson ont décrit en 1936 les glomérules de 8 patients diabétiques : ils étaient de grande taille, CHU X Bichat Service d’endocrinologie, diabétologie, nutrition – APHP – Paris avec un matériel abondant prenant le PAS (Periodic Acid Schiff) dans le mésangium, et un épaississement de la membrane basale glomérulaire (3). L’hypertrophie glomérulaire est précoce, ainsi que l’épaississement de la membrane basale, que l’on peut constater quelques mois après le début du diabète (4). En revanche l’hypertrophie mésangiale est plus lente à s’installer, faite à la fois de matériel matriciel et cellulaire. Au fur et à mesure de l’oblitération de glomérules par cet encombrement matricio-cellulaire, la perte néphronique progresse (Figure 1). Pour résumer, on retiendra que l’atteinte rénale liée au diabète affecte en premier le glomérule, structure de filtration, qui s’altère progressivement et ne peut plus remplir normalement sa fonction. avril - octobre 2010 - Reins-Échos n°8 /// 11