Bulletin d`engagement Route - Comité de bretagne cyclisme

Bulletin d'engagement Route
Club :
(cachet club obligatoire)
Références de ou des épreuves Nom (majuscule) et Prénom
(lieu, club, date ,n°de course BC)
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Club :
date :
n° référence dans la BC :
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Club :
date :
n° référence dans la BC :
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Club :
date :
n° référence dans la BC :
N° licence
Série Date de
naissance
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Coordonnées de la personne à prévenir en cas d'annulation de l'épreuve ou de retour du bulletin :
Mr ou Mme__________________________________________________________________________________
tel : ______________________fax : _____________________
Paiement
joint
total paiement
Rappel : Tous les coureurs doivent être engagés par leurs clubs. Les engagements sont à adresser à l'organisateur pour les épreuves du calendrier
fédéral et du VTT, au siège du comité de Bretagne pour les autres. Le délai d'engagement est de cinq jours. Exemple : les bulletins, pour une
épreuve se déroulant le dimanche, doivent parvenir au comité (ou à l'organisateur ) le mardi. Tout bulletin sans règlement ou adressé par qui n'a pas
provisionné ses engagements sera retourné.