I Charleston Angers - Les Pieds en Délire

I CHARLESTON ANGERS
Tel : 06.73.52.01.51 /
Les Pieds en Délire
[email protected] / www.lespiedsendelire.com
1 bulletin d’inscription / Participant :
Stage du Samedi 14 Janvier et Tournage du Dimanche 15 Janvier 2017
NOM / PRENOM
_______________________________________________________________________
(Personne Majeur et Personne responsable du mineur accompagnant s’il y en a un)
ADRESSE _____________________________________________________________________________________
CODE POSTAL _______________________ VILLE ____________________________________________________
MAIL (en MAJUSCULES)______________________________________________________________________________
Téléphone Portable : ______________________________________
NOM / PRENOM du Mineur accompagnant _____________________________________________________
Mineur à partir de 10 ans
------------------------ Formule « Découverte du Swing » -----------------------Angevins, étudiants et danseurs des Pieds en Délire :
Ce stage est GRATUIT
 Je joins la photocopie de ma pièce d’identité
 Je joins l’« Autorisation du droit à l’image » ci-après
 Je joins un chèque de caution de 10 euros à l’ordre des
Pieds en Délire qui sera encaissé uniquement si je ne participe
pas au stage ou au tournage du clip vidéo
 Je joins un justificatif de domicile ou carte étudiant (copies)
Autres cas (Ex : Vous habitez Les Ponts de Cé, Avrillé…) :
Ce stage est au tarif de 10 EUROS
 Je joins la photocopie de ma pièce d’identité
 Je joins l’« Autorisation du droit à l’image » ci-après
 Je joins un chèque de 10 euros à l’ordre des Pieds en Délire
Je choisis la session du stage : cochez la case correspondante
 Session de 11h à 13h (j’arrive 15 mn avant le début du cours)
 Session de 14h à 16h (j’arrive 15 mn avant le début du cours)
------------------------
Formule « Je Booste mon Swing » ------------------------
Grand public, ce stage est au tarif de 15 EUROS et est proposé à tous danseurs qui connaissent déjà les mouvements
de base du Charleston ou qui apprennent vite. Il se déroule au Studio Dance 49
 Je joins la photocopie de ma pièce d’identité
 Je joins l’« Autorisation du droit à l’image » ci-après
 Je joins un chèque de 15 euros à l’ordre des Pieds en Délire
Je choisis la session du stage : cochez la case correspondante
 Session de 14h à 16h (j’arrive 15 mn avant le début du cours)
Lieu du stage : Studio Dance 49, 11 boulevard Charles Barangé, 49000 Angers
(Quartier de la Roseraie, face au centre de tri de la Poste) Arrivez 15 mn avant le début du stage.
Bulletin à retourner : Studio Dance 49, 11 boulevard Charles Barangé, 49000 Angers
Tel : 06.73.52.01.51 /
Mail : [email protected] / Web : www.lespiedsendelire.com
I CHARLESTON ANGERS
Tel : 06.73.52.01.51 /
Les Pieds en Délire
[email protected] / www.lespiedsendelire.com
Autorisation de droit à l’image
(Joindre la photocopie de votre pièce d’identité)
L’association Les Pieds en Délire organise le stage et le Clip vidéo « I Charleston Angers» qui se déroule dans les
locaux du Studio Dance 49 et dans des lieux emblématiques et insolites de la ville d’Angers durant les mois de janvier
à avril 2017. A cette occasion je souhaite participer au projet et pour cela être photographié et filmé par l’équipe du
projet « I Charleston Angers » et l’association « Les Pieds en Délire ».
La diffusion des photographies et des vidéos sera effectuée via des supports internet tels que le site web de
l’association, les réseaux sociaux, youtube, …, ou encore des supports papiers comme des magazines de la ville
d’Angers.
Je soussigné (e) ………………………………………………………………………………………………………………. (Nom, Prénom)
Né le ……….…/…….……/……………… à ………………………………………………………………,
accorde à l’association Les Pieds en Délire et l’équipe du projet I Charleston la permission irrévocable de publier
toutes les photographies et films que vous prendrez de moi. Tout cela gratuitement de ma part. Je déclare avoir 18
ans ou plus et être compétent(e) à signer ce formulaire en mon propre nom. Si je ne suis pas majeur, la partie ciaprès doit aussi être complété. J’ai lu et compris toutes les implications à cette renonciation.
Fait à …………………………………………………………, le………….…………………………… (lieu et date).
Signature :
PERSONNE MINEURE
Renonciation par le parent/tuteur d’enfant mineur
Je déclare être le parent ou le tuteur légal du mineur nommé ci-dessus, et avoir l’autorité légale de signer cette
renonciation en son nom. J’ai lu et compris toutes les implications de cette renonciation et consent à l’utilisation des
photographies et des vidéos mentionnées dans ce formulaire.
Nom du parent / tuteur légal : …………………………………………………………………………………
Fait à …………………………………………………………… le………….…………………………… (lieu et date).
Signature :
Tel : 06.73.52.01.51
Mail : [email protected] / Web : www.lespiedsendelire.com