Club Sportif de Villetaneuse Omnisports (CSVO) BOXE ANGLAISE

Club Sportif de Villetaneuse Omnisports (CSVO)
Photo
BOXE ANGLAISE
Fiche d’inscription Saison 2014-2015
Gymnase Jules Verne
105 rue Maurice Grandcoing
93430 Villetaneuse
NOM
: …………………………………………………………….. Prénom
:
…………………………………………………………….
Né-e le
: ……………………………………………
Adresse
: ………………………………………………………………………………………………….....
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Téléphone
: ………………………………………..
Mail
:
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Tarif des cotisations : Payables en chèque ou espèces (en deux fois) et prise en compte bon CAF (jusqu’à 18
ans), assurance comprise
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Enfants et ados (filles et garçons) de 8 à 18 ans……Loisirs 100 euros/ Compétition 120 euros
Loisirs adultes Hommes/ Femmes ……110 euros / Compétition 140 euros
Pièces à fournir :
• Certificat médical de moins de trois mois d’aptitude à la pratique de la boxe (à faire sur la fiche FFB !)
• Deux photos d’identité
• Une enveloppe timbrée à l’adresse du domicile
Autorisation parentale (moins de 18 ans) :
Je soussigné-e…………………………………………………………….. [ agissant en qualité de représentant légal
de (nom et prénom de la personne mineure) …................................................................……………………….. ]
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Accepte les règles de fonctionnement du CSVO et de la FFB (fédération de boxe anglaise)
Reconnaît avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive et la boxe en particulier
Autorise le CSVO pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser pour la saison 2014/2015,
l’image de la personne membre de la section BOXE anglaise, et cela sur tout type de support (journal de la
ville, site internet du club).
Matériel nécessaire pour l'entraînement :
Chaussures de sport souples, tenue de sport, bouteille d'eau, bandes de protection pour les mains, protège-dents,
corde à sauter. Gants et casques sont prêtés mais mieux vaut acheter voter matériel dès que possible.
Date
Signature
:
(membre ou représentant-e légal-e) :
Contact : Audrey CHENU
/ 06 86 16 08 77
[email protected]