Hémogramme : Indications et Interprétation1 Item n° 316

Hémogramme : Indications et Interprétation1
Item n° 316 : Argumenter les principales indications de l'hémogramme, discuter
l'interprétation des résultats et justifier la démarche diagnostique si nécessaire.
Introduction – définition
L’hémogramme est l’examen biologique le plus prescrit toutes pathologies confondues. Il
apporte des informations sur les cellules du sang contribuant au maintien de l’intégrité
de l’organisme : oxygénation des tissus, défense de l’organisme contre les agents
pathogènes, prévention du risque hémorragique.
L’hémogramme constitue l’expression du résultat de :
- la numération des éléments cellulaires du sang circulant (hématies, leucocytes et
plaquettes) accompagné de paramètres permettant de caractériser la population
érythrocytaire (constantes érythrocytaires).
- la formule leucocytaire : détermination de la proportion des différents types de
leucocytes (polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, basophiles, lymphocytes,
monocytes) et la détection d’autres cellules éventuellement (anormalement
rencontrées dans le sang).
Bien souvent l’hémogramme est désigné sous le terme de NFS (Numération-Formule
Sanguine). Cependant, dans la pratique médicale, il arrive que seule la numération (sans la
formule) ou une partie de la numération (ex : numération des plaquettes) soit nécessaire.
En raison du poids économique que représente l’hémogramme, il est nécessaire de
prescrire judicieusement ces actes et d’éviter d’utiliser le terme de NFS lorsque l’on
veut parler de numération.
Réalisation pratique
En pratique, cet examen est réalisé sur sang veineux (chez l’adulte) ou capillaire (chez le
petit enfant) prélevé sur anticoagulant sec (EDTA). Lors du prélèvement, le tube doit
être agité pour éviter la formation de microcaillots. De plus, pour avoir une analyse
cytologique correcte et une numération plaquettaire exacte, l’examen doit être réalisé
rapidement (<2h) après le prélèvement.
La numération et la formule sanguine sont maintenant réalisées sur des automates de
façon suffisamment fiable. Cependant, ces appareils ne détectent pas les cellules dont
la présence dans le sang est anormale (cellules malignes par exemple). En conséquence,
en cas d’anomalie quantitative ou qualitative détectée par l’automate, une étude
morphologique du frottis de sang est indispensable. Elle est réalisée par étalement d’une
goutte de sang sur une lame de verre et coloration au May-Grünwald-Giemsa.
L’analyse microscopique permet au biologiste :
- d’étudier la morphologie des globules rouges, des leucocytes, des plaquettes,
1
Dr Véronique DEMAS (Laboratoire d’Hématologie)
-
d’établir une formule leucocytaire avec détection d’éventuelles cellules anormales
non identifiées par l’automate (blastes, myélémie, cellules lymphomateuses…),
d’apprécier la présence d’éventuels agrégats plaquettaires permettant de détecter
une fausse thrombopénie.
Valeurs de l’hémogramme normal
Elles sont variables en fonction de l’âge (nouveau-né, enfant, adulte) et du sexe. Chez
l’adulte, en l’absence de pathologie, il n’y a pas de modification physiologique de
l’hémogramme avec le vieillissement.
Globules rouges (GR)
L’automate mesure certains paramètres [nombre de globules rouges (GR), taux
d’hémoglobine (Hb) et volume globulaire moyen (VGM)], et calcule les autres :
- hématocrite (Hte) [=(VGMxGR)/10],
- taux corpusculaire moyen en Hb (TCMHb) [=(Hb/GR)x10],
- concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMHb) [= (Hb/Hte) x100],
- indice de répartition de la taille des globules rouges (IDR)
Homme
GR
Hb
Hte
VGM
CCMHb
TCMHb
Ancienne
nomenclature
4,5-5,9x106/µl
14-17,5 g/dl
41,5-50,4 %
80-98 µ3
32-36 %
27,5-33,2 pg
Femme
Nouvelle
SI 1
4,5-5,9x1012/L
140-175 g/L
0,415-0,504
80-98 fl
32-36 g/dl
27,5-33,2 pg
Ancienne
nomenclature
4,5-5,1 x106/µ
12,3-15,3 g/dl
36-45 %
80-98 µ3
32-36 %
27,5-33,2 pg
IDR (%) : 12,5-15,5
6
GR (10 /µl)
Hb (g/dl)
Hte (%)
VGM (µ3)
CCMHb (%)
TCMHb (pg)
1
Nouveau-né
5-6
13,5-19,5
44-62
95-120
32-36
34
SI : système international d’unités (nouvelles unités)
Enfant 1an
3,2-4,8
10,5-13,5
33-39
78-86
32-36
23-31
Enfant 10ans
3,6-5,2
11,5-15,5
37-45
80-98
32-36
24-30
Nouvelle
SI
4,5-5,1x1012/L
123-153 g/L
0,36-0,45
80-98 fl
32-36 g/dl
27,5-33,2 pg
Chez la femme enceinte, (au cours du 2ème trimestre), l’Hb est physiologiquement plus
basse, jusqu’à 10,5 g/dl.
A la naissance, l’enfant présente une polyglobulie physiologique (augmentation de
l’hématocrite) et une macrocytose (augmentation du VGM) qui disparaissent en quelques
jours.
Chez le nourrisson, on observe souvent une diminution de l’hémoglobine, du VGM, du
nombre d’hématies et des paramètres qui en dépendent. Ceci est dû à la déplétion
martiale en partie liée aux conditions nutritionnelles.
Leucocytes (GB)
Les différentes cellules de la formule leucocytaire sont rendues en pourcentage ce qui
permet de calculer le nombre absolu des différentes catégories leucocytaires à partir
du nombre de leucocytes. Les valeurs absolues sont un reflet beaucoup plus exact de la
normalité que les pourcentages. Elles seules doivent être utilisées pour définir les
différentes anomalies quantitatives affectant les leucocytes.
Adulte (2 sexes)
Ancienne
SI
Nomenclature
(/µl)
(x109/L)
Leucocytes
4000-10000
4-10
Neutrophiles (PNN)
1700-7000
1,7-7
Eosinophiles (PNE)
0-500
0-0,5
Basophiles (PNB)
0-50
0-0,05
Lymphocytes (Lympho) 1500-4000
1,5-4
Monocytes (Mono)
100-600
0,1-0,6
Nouveau-né
Ancienne
Nomenclature
Enfant 1 an
Ancienne
Nomenclature
Enfant 10 ans
Ancienne
Nomenclature
10000-26000
6000-26000
200-500
0-80
2000-11000
500-1200
6000-17500
1500-8500
0-500
0-20
4000-10500
200-1000
4500-13500
1800-8000
200-500
0-50
1500-6500
200-800
Le nourrisson et l’enfant ont un nombre élevé de lymphocytes en valeur absolue, alors
que le nombre de PNN n’est pas augmenté par rapport aux valeurs de l’adulte. Il en
découle une augmentation du pourcentage ce qui explique l’expression courante et
abusive de "formule inversée" (par rapport à celle de l’adulte). Ceci est la conséquence
du développement progressif du système immunitaire. Le passage à la formule de l’adulte
se situe entre 4 et 10 ans.
Chez les sujets de race noire, les valeurs des PNN peuvent être physiologiquement plus
basses. Dans ce cas-là, les valeurs inférieures normales peuvent atteindre 800/µl.
Plaquettes (Pq)
Pq : 150 à 400 x103/µl (ancienne nomenclature) ou 150-400 G/L (SI)
Volume moyen plaquettaire (VMP) : 6 - 9,2 fl
Il n’y a pas de variations physiologiques dépendantes de l’âge et du sexe.
Causes d’erreurs lors de la réalisation de l’hémogramme
Ces erreurs sont normalement dépistées, prises en compte et "corrigées" par le
laboratoire. Cependant, elles doivent être connues du clinicien afin que, d’une part, il ait
une notion des limites de validité des résultats rendus et que, d’autre part, il comprenne
pourquoi dans certains cas seule une partie de l’hémogramme peut être rendue.
•
Analyse des globules rouges
Les lectures erronées de valeurs mesurées (GR, Hb, VGM) entraînent des modifications
des valeurs calculées (Hte, CCMHb, TCMHb). Les erreurs peuvent être dues à :
- l’agglutination des globules rouges ou une hémolyse : seule l’Hb est exacte
- un plasma lactescent ou un trouble du milieu (hyperleucocytose); seuls les GR, l’Hte et
le VGM sont exacts.
Dans ces cas-là, les autres paramètres ne peuvent être rendus.
L’hyperchromie n’existe pas: une CCMHb > 36 % s’observe exclusivement en cas de
sphérocytose ; dans tous les autres cas il s’agit d’une erreur du laboratoire.
•
Numération des leucocytes
L’automate compte, après lyse des GR, le nombre de cellules nucléées et non
directement le nombre de leucocytes. Or, il peut y avoir dans le sang des érythroblastes
(précurseurs nucléés de la lignée des hématies) qui seront comptabilisés dans les
leucocytes, la numération est donc faussée. Dans ce cas, les érythroblastes seront
identifiés en établissant la formule leucocytaire (dans laquelle ils ne sont pas inclus) au
microscope, ce qui permet de les déduire du nombre des éléments nucléés et de corriger
la formule.
On rappellera à propos des GB que les automates d'hématologie peuvent aussi établir la
formule leucocytaire.
Leurs performances sont limitées à l'identification des
populations normales qui se trouvent normalement dans le sang. Ils ne peuvent ni
percevoir les anomalies que peuvent parfois présenter ces cellules (par exemple,
l'absence de granulations spécifiques dans les PNN), ni identifier les cellules anormales
(par exemple, certaines cellules lymphomateuses). Dans ce cas, ils fournissent une
alarme qui doit conduire à l'examen microscopique de ce sang.
•
Numération des plaquettes
L’automate compte les Pq dans des limites de taille définies. Les agrégats plaquettaires
peuvent entraîner de fausses thrombopénies. Ces agrégats peuvent être la conséquence
d’un prélèvement difficile, d’un délai trop long entre le prélèvement et la mesure (dans
ce cas, re-prélever directement au laboratoire, si possible) ou être induits par
l’anticoagulant (EDTA); dans ce dernier cas, il faut re-prélever le patient sur d’autres
anticoagulants (citrate ou héparine).
En règle générale, en cas de thrombopénie insolite, d’anomalie du nombre des globules
blancs, ou de leur répartition ne correspondant pas au contexte clinique, il faut
pratiquer une vérification (formule au microscope, contrôle de la numération
plaquettaire…) sur le frottis sanguin.
Indications de l’hémogramme
De façon générale, l’hémogramme est indiqué dans les cas suivants :
- pour confirmer une donnée ou une impression clinique ; par exemple, une diminution
de l’hémoglobine devant une suspicion d’anémie ou une augmentation des
polynucléaires neutrophiles devant une angine possiblement bactérienne.
- pour rechercher une possible anomalie devant un tableau clinique peu parlant ou sans
signe clinique sans orientation ; par exemple une asthénie avec amaigrissement
inexpliqués ou une splénomégalie isolée
- pour quantifier une anomalie connue ; par exemple, suivre l’évolution de la blastose
d’une leucémie aiguë en phase initiale de traitement
- pour surveiller un malade en rémission ; par exemple d’une LMC.
L’hémogramme est le plus souvent prescrit dans une situation diagnostique qui ne
comporte pas de caractère d’urgence, mais il doit être prescrit en urgence devant des
symptômes pouvant faire craindre :
- un taux très bas d’Hb (anémie aiguë) : asthénie majeure avec pâleur, polypnée,
tachycardie, voire souffle systolique, céphalées, "mouches volantes" et soif intense ,
- une granulocytopénie majeure : fièvre, syndrome infectieux, surtout accompagnés
d’angines et/ou d’ulcérations buccales,
- une thrombopénie : syndrome hémorragique avec purpura.
La constatation d’une anémie sévère (<7g/dl) ou d’une neutropénie majeure (<200/µl) ou
d’une thrombopénie à risque (<20 000/µl) doit faire discuter la prise en charge en
urgence, en milieu spécialisé.
Interprétation de l’hémogramme
L’interprétation de l’hémogramme comporte :
- l’analyse de toutes les données quantitatives (paramètres exprimés en valeurs
chiffrées) et des données qualitatives (commentaires éventuels)
- la détermination du degré des anomalies quantitatives (ex : anémie modérée ou
profonde) ainsi que le caractère isolé ou associé à d’autres anomalies (ex : anémie
isolée ou associée à une thrombopénie et une neutropénie).
Une interprétation correcte de l’hémogramme permet d’orienter vers des pistes
diagnostiques et vers la prescription rationnelle d’examens complémentaires. Ces
données doivent être bien entendu intégrées aux données de l’interrogatoire, de
l’examen clinique ainsi qu’aux autres résultats biologiques.
Les anomalies dépistées à l’hémogramme peuvent toucher les différentes lignées :
Anomalies des globules rouges
•
Anémie (voir items n° 9 et 222 et 297)
Une anémie est définie par la diminution de l’Hb au-dessous des valeurs normales pour
l’âge, le sexe et l’état physiologique (voir cours sur l’anémie). Notons que l’Hte évolue
parallèlement au taux d’Hb (qu’il y ait hémodilution ou hémoconcentration). Ainsi, dans
certains cas, peut-on suivre l’anémie par mesure de l’Hte1, en particulier en médecine de
soins intensifs, ce paramètre pouvant être obtenu de façon fiable au lit du malade.
La classification de l’anémie, indispensable à la démarche diagnostique est déduite des
paramètres érythrocytaires2 :
Le VGM indique si l’anémie est normocytaire (valeur normale), microcytaire (valeur
inférieure à la normale), ou macrocytaire (valeur supérieure à la normale).
Le TCMHb et la CCMHb indiquent si l’anémie est normochrome (valeurs normales) ou
hypochrome (valeurs inférieures à la normale).
La réponse médullaire à l’anémie se juge au niveau du sang périphérique par la
numération des réticulocytes2. Pour une Hb normale, les valeurs se situent entre 40 et
100 000/µl. Une anémie régénérative (réticulocytes ≥ 150000 /µl) oriente vers une cause
périphérique, une anémie non régénérative (< 150000 /µl) vers une cause médullaire. Cet
examen ne fait pas partie de l’hémogramme standard, mais doit être demandé pour les
anémies normocytaires ou macrocytaires lorsque l'étiologie n'est pas évidente par
ailleurs. A priori, il est inutile de le demander en présence d’une anémie microcytaire.
Les anomalies de la morphologie érythrocytaire, observées au microscope, peuvent
également orienter le diagnostic : GR de forme variable (poïkilocytose) et/ou de taille
variable (anisocytose) orientant vers une dysérythropoïèse, GR pâles avec
éclaircissement de leur centre clair témoins d’une hypochromie, GR fragmentés témoins
d’une lyse de cause mécanique (schizocytes), GR en forme de larme (dacryocytes)
suggérant une fibrose médullaire, GR petits et dépourvus de centre clair (sphérocytes)
suggérant une microsphérocytose, GR en faucille (drépanocytes) évoquant une
drépanocytose…
1
Le diagnostic d’anémie ne doit pas reposer sur le nombre de GR qui ne varie pas forcément dans le même sens que le taux d’Hb. Il
existe des situations dans lesquelles il y a diminution du nombre de GR sans anémie (macrocytose isolée) ou augmentation du nombre de
GR avec anémie (fausses polyglobulies microcytaires).
2
2
L’IDR, lorsqu'il est exprimé sur la feuille de résultats, permet de détecter une anisocytose (taille hétérogène des globules rouges).
Le réticulocytes sont des GR jeunes récemment sortis de la moelle (moins de 48h)(la durée de vie des GR est de 120j). Ils sont
identifiables au niveau du sang grâce à l’ARN qu’ils possèdent encore (absent des GR). Ils sont numérés le plus souvent par marquage
de l’ARN par des marqueurs fluorescents et analyse par cytométrie en flux.
Suivant les données de l’hémogramme, on distingue :
• les anémies régénératives (normocytaires ou macrocytaires) liées à une
hyperdestruction périphérique des GR (hyperhémolyse), à une hémorragie aiguë, à un
déficit de l’érythropoïèse en cours de réparation (traitement martial d'une carence
martial ou vitaminique d'une mégaloblastose).
• les anémies arégénératives
- microcytaires (hypochromes ou normochromes) : liées à un déficit de synthèse de
l’Hb, elles conduisent à rechercher en premier une carence martiale ou un syndrome
inflammatoire,
- macrocytaires, elles incitent à rechercher, selon les circonstances, un alcoolisme, une
carence vitaminique (Vit B12 ou folates) ou une myélodysplasie
- normocytaires, elles correspondent à un trouble de production et justifient la
réalisation d'une étude médullaire qui peut conduire aux diagnostics d'aplasie, voire
d'érythroblastopénie.
Nota bene : la diminution de l’Hb (mesurée par unité de volume de sang) ne signifie pas
toujours anémie. En effet, en cas d’hémodilution, le volume plasmatique augmente et le
taux d’Hb est sous-estimé. Les circonstances de l’hémodilution sont les suivantes :
grossesse (au cours du 2ième trimestre), hyperprotidémie (myélome), splénomégalie
volumineuse, insuffisance cardiaque, erreurs de réhydratation (surcharge en eau).
•
Polyglobulie
La polyglobulie est caractérisée par une élévation de l’Hte et de l’Hb due à une
augmentation du volume érythrocytaire total (VET). Il faut d’emblée éliminer les
fausses polyglobulies dans lesquelles l’augmentation de l’Hte, de l’Hb et des GR ne
s’accompagnent pas d’une augmentation du VET : sujet de grande taille et pléthoriques,
hémoconcentration (déshydratation) par diminution du volume plasmatique, fausse
polyglobulie microcytaire avec augmentation des GR mais pas de l’Hb et de l’Hte.1
Les polyglobulies peuvent être secondaires à une hypoxie (insuffisance respiratoire
chronique, cardiopathies, séjour prolongé en altitude, tabagisme) ou à une sécrétion
inappropriée d’EPO (maladies rénales), ou primitives (Maladie de Vaquez - voir item n°
165).
Anomalies des leucocytes
Ces anomalies sont de deux types :
- les anomalies quantitatives par excès ou par défaut des cellules circulantes
normalement présentes dans le sang,
- la présence de cellules qui sont normalement absentes de la circulation (cellules
"physiologiques" de la moelle osseuse ou cellules pathologiques issues d’un clone malin).
1
Le diagnostic de polyglobulie ne doit pas non plus tenir compte du nombre de GR mais de l’Hte et de l’Hb.
•
Hyperleucocytose
Il s’agit de l’augmentation du nombre de GB au dessus des valeurs normales pour l’âge, le
sexe et l’état physiologique. L’hyperleucocytose peut être plus ou moins importante (1215 000/µl, 200-300 000/µl, par exemple) et doit, bien entendu, être interprétée avec
les données de la formule. Elle peut être réactionnelle, bénigne (ex : hyperleucocytose
avec polynucléose neutrophile en réaction à une infection bactérienne) ou au contraire
maligne (hyperleucocytose avec blastes circulants dans le cadre d’une leucémie aiguë).
•
Leucopénie
Il s’agit d’une diminution du nombre de GB en dessous des valeurs normales. La
leucopénie est essentiellement le fait d’une neutropénie, parfois d’une lymphopénie
associée ou non à d’autres cytopénies. Les leucopénies peuvent avoir de multiples
étiologies.
• Polynucléose neutrophile (sans myélémie)
Elle correspond à un nombre des PNN supérieur à 7 000/µl. Elle s’accompagne le plus
souvent mais pas toujours d’une hyperleucocytose. Elle peut relever de 2 situations :
- réactionnelle, bénigne, transitoire et spontanément résolutive : c’est la plus fréquente
- expression d’un syndrome myéloprolifératif. La situation où seuls les PNN seraient
augmentés est exceptionnelle.
L’augmentation du nombre de PNN accompagnée de cellules granulocytaires immatures
est abordée dans le paragraphe consacré à la myélémie (voir plus loin).
Dans certains cas, la polynucléose est physiologique et peut atteindre :
- 15 000/µl chez le nouveau-né dans la première semaine de vie,
- 9 à 15 000/µl au cours du dernier trimestre de la grossesse,
- 9 à 12 000/µl chez tout individu après un effort physique ou un repas riche.
Dans les autres cas, elle est l’expression d’un processus pathologique plus ou moins
évident :
- Le contexte est évocateur : infections bactériennes (abcès, angine, appendicite,
panaris, infections génitales et urinaires), maladie inflammatoire évolutive
(polyarthrite rhumatoïde…), réaction allergique aiguë, nécrose tissulaire (infarctus du
myocarde, pancréatite aiguë…), hémorragie ou hémolyse importantes, cancer ou
maladie de Hodgkin évolués et connus, traitement par le lithium ou les corticoïdes,
exposition au benzol et aux irradiations (métiers à risque), tabagisme (> 15
cigarettes/jour).
- Le contexte n'est pas évocateur : il faut rechercher un syndrome inflammatoire
(l’augmentation de la VS, de la CRP, de la fibrine pousse à rechercher une tumeur ou
une infection profonde) mais une infection latente peut fort bien ne pas s’accompagner
d'une accélération de la VS.
• Neutropénie
Elle correspond à un nombre de PNN <1700/µl. Le risque infectieux devient important
au-dessous de 500/µl. Lorsqu’il y en a moins de 200/µl, on parle d’agranulocytose. La
neutropénie peut être isolée ou associée à d’autres cytopénies.
La neutropénie est modérée (entre 800 et 1700/µl) :
• si elle est stable et isolée, penser à un trouble de la répartition ou à la neutropénie
ethnique des sujet de race noire
• éliminer les causes bactériennes (typhoïde, brucellose), parasitaires (paludisme,…),
virales (hépatite virale, rougeole, grippe, infection à VIH), médicamenteuses
• penser à une pathologie immune, au syndrome de Felty (polyarthrite + thrombopénie)
• si splénomégalie et/ou thrombopénie penser à un hypersplénisme.
L a neutropénie est profonde (<800/µl), faire un myélogramme :
• si atteinte de plusieurs lignées (association fréquente à une anémie, une
thrombopénie, à la présence de cellules anormales à l’hémogramme) il peut s'agir
d'une leucémie aiguë, d'une myélodysplasie ou d'une autre hémopathie.
• si atteinte granuleuse pure, rechercher une cause immuno-allergique, toxique, une
leucémie à LGL (grands lymphocytes à grains). En l'absence d'argument diagnostic, on
parlera de "neutropénie chronique idiopathique".
• Hyperéosinophilie (voir itemn° 310)
Elle correspond à un nombre de polynucléaires éosinophiles> 500/µl. Les allergies et les
parasitoses sont les étiologies les plus fréquentes.
• Hyperlymphocytose
Elle correspond à une élévation du nombre de lymphocytes >4000/µl chez l’adulte et
>8000/µl chez l’enfant. La morphologie des cellules (normale ou non, avec présence ou
non de cellules mononucléées hyperbasophiles) est fondamentale pour l’orientation du
diagnostic. Il peut s’agir :
- d’une lymphocytose réactionnelle à des maladies infectieuses (MNI, infections à
CMV, à VIH, voire coqueluche, cause presque exclusive de l’enfant),
- d’hémopathies malignes (LLC, lymphomes…), étiologies dominantes chez l’adulte. Dans
ce cas, l’immunophénotypage complète l’étude morphologique et joue un rôle décisif
dans le diagnostic.
• Lymphopénie
Elle correspond à un nombre de lymphocytes <1000/µl chez l’adulte et 2000/µl chez
l’enfant. Dans la majorité des cas, il s’agit de lymphopénie acquise : chimiothérapie,
radiothérapie, immunodépression pour greffe d’organe, infection par le VIH).
• Monocytose
Elle correspond à un nombre de monocytes >1000/µl. Elle peut être réactionnelle
(infections bactériennes, virales ou parasitaires, début de régénération d'aplasie
médullaire ou d'agranulocytose) ou proliférative (leucémies aiguës, myélodysplasies).
Anomalies des plaquettes
• Hyperplaquettoses
Une hyperplaquettose (ou thrombocytose) est définie par un chiffre de plaquettes
supérieur à 400 000/µl. Elle entraîne un risque de thromboses. On peut opposer :
- les hyperplaquettoses secondaires réactionnelles, transitoires, fréquentes, le plus
souvent modérées (<800 000/µl),
- les thrombocytémies "essentielles", primitives, chroniques, plus rares et
habituellement plus élevées (jusqu’à 2000000/µl) avec risque thrombotique accru.
La découverte d'une hyperplaquettose impose de réaliser un bilan pour en reconnaître
l'étiologie et décider d'une conduite à tenir thérapeutique. Ce bilan d'orientation doit,
dans un premier temps, rechercher la cause d'une hyperplaquettose secondaire. Outre
les données cliniques (interrogatoire et examen somatique), il repose sur l'analyse de
l'hémogramme avec examen du frottis sanguin, le bilan inflammatoire et le bilan martial.
Les causes de thrombocytose secondaire sont variées, de mécanisme plus ou moins clair
et parfois associées chez un même patient :
- absence de rate (splénectomie surtout, asplénie bien plus rare); la présence de corps
de Jolly constitue un fort argument en faveur de cette hypothèse.
- déplétion martiale, quelle qu'en soit l'étiologie,
- maladie inflammatoire (connectivite, PR…),
- cancer, connu ou non; il faut penser en premier aux localisations broncho-pulmonaire
et digestive,
- hémolyses importantes et hémorragies aiguës, où la thrombocytose est directement
liée à la régénération médullaire,
- syndromes myélodysplasiques (anémies sidéroblastiques, syndrome 5q-).
En l'absence de l'une de ces étiologies, on doit évoquer un syndrome myéloprolifératif;
là encore plusieurs affections peuvent s'accompagner d'une hyperplaquettose :
- thrombocytémie essentielle (TE), en premier,
- formes thrombocytaires de certaines LMC, Vaquez et myélofibroses primitives.
Leur diagnostic nécessite obligatoirement une étude médullaire avec BOM.
• Thrombopénie (voir item n° 335)
Elle est définie par un chiffre de plaquettes < 150 000/µl, confirmé après vérification
impérative sur lame (éliminer un artéfact dû à l’agglutination des plaquettes). Les
étiologies sont nombreuses :
- une diminution de la production en raison d’un nombre diminué de mégacaryocytes
[aplasie, prolifération maligne d’une autre lignée cellulaire (leucémies), envahissement
par des métastases cancéreuses]
- une destruction périphérique
- une séquestration dans une rate hypertrophiée (hypersplénisme).
Autres anomalies
• Myélémie
La myélémie est définie comme la présence dans le sang périphérique de cellules
immatures de la lignée granulocytaire (métamyélocytes, myélocytes, promyélocytes voire
blastes parfois)1. Une myélémie très modérée (2 % de myélocytes ou métamyélocytes
par exemple) ne peut être considérée comme inquiétante si elle est transitoire. Présente
à plusieurs reprises, elle doit être considérée comme pathologique. Les circonstances
sont nombreuses et de significations très différentes :
en cas de régénération d’agranulocytose, une myélémie modérée, transitoire est
fréquente.
au cours des infections bactériennes sévères notamment broncho-pulmonaires ou
intra-péritonéales une myélémie importante (jusqu’à 10-15%) peut être associée à une
forte polynucléose (voire une neutropénie) dans un contexte infectieux.
certaines pathologies malignes s’accompagnent d’une myélémie persistante :
une hyperleucocytose importante avec splénomégalie doit faire penser à une LMC
et faire réaliser une étude cytogénétique,
l’association d’une splénomégalie avec des hématies en larmes (dacryocytes) fait
évoquer une myélofibrose primitive (splénomégalie myéloïde chronique) et impose
de réaliser une BOM,
lorsque l’hyperleucocytose est modérée sans anomalie morphologique des hématies
mais avec cytopénie des autres lignées (anémie et/ou thrombopénie), il faut penser
à différentes affections malignes (leucémie aiguë, métastases médullaires d’un
cancer, envahissement médullaire par un lymphome, myélofibrose primitive,
leucémie myélomonocytaire chronique) et réaliser une étude médullaire comportant
un myélogramme et éventuellement une BOM, selon l'orientation diagnostique.
•
Présence d’autres cellules immatures dans le sang
D’autres cellules normalement absentes du sang peuvent y être observées. Ainsi, peut–on
retrouver :
- des érythroblastes (précurseurs de la lignée érythroblastique)1 peuvent être associés
à la myélémie (on parle alors d'érythromyélémie). On doit penser d’abord une hémolyse
1
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Cellules présentes dans la moelle osseuse mais normalement absentes dans le sang.
Cellules présentes dans la moelle osseuse mais normalement absentes dans le sang.
aiguë (bilan d’hémolyse) ou à un envahissement médullaire (dans ce cas, il peut exister
une leucopénie isolée ou associée à la diminution d’une autre lignée). Dans cette
dernière situation, une étude médullaire (aspiration avec BOM) s’impose.
- des blastes (ou leucoblastes); ce sont des cellules immatures qui se développent dans
la moelle osseuse. Elles sont incapables de se différencier. Leur présence signe une
prolifération monoclonale de cellules souches. Les blastes peuvent avoir des
caractéristiques cytologiques, cytochimiques ou imunophénotypiques qui les
rapprochent des lignées lymphoïdes ou myéloïdes. Ainsi distingue-t-on les leucémies
aiguës myéloblastiques et les leucémies aiguës lymphoblastiques.
• Présence de cellules lymphoïdes anormales
Le développement de diverses affections lymphoprolifératives peut s'accompagner du
passage sanguin de cellules de morphologie anormale. Leur homologation et leur
identification peuvent conduire à un diagnostic (lymphomes malins de différents types,
différentes variétés de leucémies lymphoïdes).
Cette action est du ressort des laboratoires. De plus en plus souvent, ces derniers sont
équipés d'automates qui réalisent la formule leucocytaire. Mais, pour aussi
perfectionnés qu'ils soient, ces automates ne peuvent identifier que les leucocytes
normaux qui se trouvent normalement dans le sang. Ils sont toutefois conçus pour
détecter les autres types de cellules et donner alors une alarme. Cette alarme conduit le
biologiste à poursuivre l'examen de ce sang au microscope. Malheureusement, il arrive
que les anomalies morphologiques, pour aussi évidentes qu'elles puissent être à l'œil, ne
soient pas suffisantes pour être détectées par les automates, surtout si les cellules en
cause sont en petit nombre. Dans ce cas, il n'y a pas d'alarme et le biologiste risque de
ne pas avoir à contrôler microscopiquement le sang de ce patient. Le diagnostic ne peut
être fait. La maladie évolue, aux dépens du patient.
Il est donc de la responsabilité du clinicien, lorsqu'il émet l'hypothèse d'une
hémopathie, d'en informer le biologiste. Dès lors, ce dernier, quel que soit le résultat de
son automate, devra réaliser un frottis sanguin pour faire une analyse au microscope.
• Pancytopénie
Elle est définie comme la diminution simultanée des 3 lignées myéloïdes (GR, PNN, Pq)
au-dessous des valeurs normales pour l’âge et le sexe. La gravité dépend de la
profondeur de chaque cytopénie. Une neutropénie inférieure à 500/µl peut être
responsable d’une infection bactérienne grave et une thrombopénie inférieure à
20000/µl d'un syndrome hémorragique. L’anémie est généralement de constitution
progressive et, de ce fait, mieux tolérée. La pancytopénie peut être d’origine centrale
par trouble de la production médullaire (insuffisance médullaire quantitative, qualitative
ou envahissement) ou, plus rarement, d’origine périphérique (destruction ou
séquestration extra-médullaire des éléments sanguins).
pancytopénie avec régénération (augmentation des réticulocytes) : penser en premier à
un hypersplénisme (en général la pancytopénie est modérée),
pancytopénie sans régénération (réticulocytes bas ou non augmentés). D’autres
éléments de l’hémogramme peuvent suggérer une orientation des investigations :
♦ VGM : - très augmenté (120-140 fl) : évoquer en premier une mégaloblastose
- modérément augmenté (<110 fl) : rechercher une myélodysplasie
Il convient de faire un myélogramme dans les 2 cas.
♦ réticulocytes très diminués (<25000/µl) : penser à une aplasie médullaire; il faut
faire une étude médullaire (myélogramme avec BOM),
♦ érythromyélémie : penser à une myélofibrose primitive ou à un envahissement
métastatique d’un cancer connu ou non ; la BOM est indispensable.
♦ présence de cellules anormales à la formule sanguine : orientation vers différents
diagnostics selon la nature de l’anomalie (ex : leucémie aiguë en présence de
blastes, myélodysplasie en présence d’anomalies morphologiques caractéristiques
des PNN) ; dans les deux cas, le myélogramme est indispensable.
En l'absence de signes biologiques d’orientation, l'étude médullaire avec
myélogramme et BOM doit être réalisée. La BOM doit l'être dans la mesure où
l’aspiration seule ne peut apporter de certitude sur des anomalies telles que la
désertion du tissu myéloïde, la présence de cellules métastatiques ou l’existence
d’une myélofibrose. Cette analyse peut donc ouvrir vers les diagnostics d'aplasie
médullaire, fibrose ou envahissement tumoral.
Anomalies de l’hémogramme associées à certaines situations physiologiques ou
pathologiques
En l'absence d'information sur ces situations, la découverte de ces anomalies de
l'hémogramme doit conduire à les évoquer. Dans le cas contraire, la connaissance de ces
situations doit permettre d'interpréter immédiatement l'anomalie. Ces notions doivent
être parfaitement connues pour éviter de passer à côté d'une pathologie évolutive ou de
réaliser des investigations inutiles source d'inquiétude pour le patient et de dépenses
injustifiées.
Au cours de la grossesse
♦ L’anémie est fréquente au cours de la grossesse. Il importe de distinguer la fausse
anémie par hémodilution physiologique (augmentation du volume plasmatique
supérieure à celle de l’Hb) au cours du 2ième trimestre de la grossesse, des anémies
vraies liées à la grossesse: microcytaires par déplétion martiale ou macrocytaires par
carence en folates surtout chez les multipares. Les deux carences peuvent être
associées.
♦ Il existe souvent une polynucléose au cours du 3ième trimestre, toujours modérée, à
n’affirmer qu’après s’être assuré de l’absence d’infection, surtout urinaire dans ce
contexte.
♦ Des thrombopénies modérées (supérieures à 100 000/µl) peuvent être observées,
volontiers récidivantes à chaque grossesse, et disparaissant après l’accouchement.
Elles n’entraînent pas de manifestations hémorragiques. Les thrombopénies plus
importantes doivent faire rechercher une autre cause. Dans tous les cas, il faudra
exercer une surveillance de l'enfant lors de l'accouchement.
Au cours des cirrhoses
♦ l’anémie généralement macrocytaire et arégénérative est multifactorielle, elle peut
associer :
hémodilution (augmentation du volume plasmatique)
carence vitaminique (folates)
toxicité de l’alcool sur la moelle osseuse
saignement gastrointestinal occulte (ulcère, œsophagite, gastrite…)
hyperhémolyse
séquestration splénique
♦ la neutropénie peut correspondre à :
un hypersplénisme (leucopénie sans modification de la formule leucocytaire)
une carence vitaminique (folates) avec hypersegmentation des PNN.
♦ la thrombopénie où l'on retrouve les mécanismes précédents (hypersplénisme et
carence vitaminique), mais qui peut être aussi secondaire à une CIVD (uniquement
lors de complications).
Dans l’alcoolisme aigu, on peut retrouver des cytopénies régressant à l’arrêt de
l'intoxication. Le mécanisme est essentiellement central (anémie sidéroblastique, avec
neutropénie et thrombopénie), parfois périphérique (anémies hémolytiques avec
acanthocytose).
Au cours de l’insuffisance rénale chronique
Une anémie normochrome, normocytaire ou légèrement macrocytaire, non régénérative,
relativement bien tolérée, même à des valeurs de l’ordre de 6 g/dl est inéluctablement
observée dans le cours de l'évolution d'une insuffisance rénale chronique. Dans le cadre
de la prise en charge globale de l’insuffisance rénale, elle est maintenant traitée et
maîtrisée par l’érythropoïétine recombinante (HrEPO). En effet, cette anémie est
essentiellement due au déficit en érythropoïétine. Mais il existe aussi une diminution de
la durée de vie des globules rouges.
Au cours des dysendocrinies
• L’hypothyroïdie est la principale cause endocrinienne d’anémie normochrome,
normocytaire souvent, parfois macrocytaire (sans déficit vitaminique), toujours non
régénérative. Elle reste modérée et disparaît à la correction du déficit hormonal.
• Au cours de l’hyperthyroïdie, on peut observer une anémie discrètement
microcytaire sans déficit en fer et assez fréquemment une neutropénie modérée.
•
•
L’insuffisance surrénalienne (maladie d’Addison) s’accompagne d’une discrète anémie,
normochrome, normocytaire, non régénérative.
L’insuffisance hypophysaire s’accompagne d’une anémie centrale, normochrome,
normocytaire, non régénérative.
Au cours des syndromes inflammatoires
Au cours des syndromes inflammatoires chroniques (polyarthrites, collagénoses,
angéites, abcès profonds, nécroses cutanées, cancers, infections virales chroniques…) ou
plus aiguës mais intenses (infection bactérienne aiguë), différentes modifications de
l’hémogramme peuvent être observées :
une anémie fréquente, non régénérative, normochrome, normocytaire, puis de plus en
plus hypochrome et microcytaire après plusieurs semaines, hyposidérémique, avec
baisse de la capacité de fixation de la transferrine, tendance à l’élévation de la
ferritinémie,
une hyperleucocytose liée à la polynucléose avec parfois myélémie,
une hyperplaquettose parfois importante (jusqu’à 1000000/µl).
Dans la pratique on retiendra….
1- L’hémogramme est l’examen biologique le plus prescrit toutes pathologies confondues.
Il apporte des informations sur les cellules du sang contribuant au maintien de
l’intégrité de l’organisme : oxygénation des tissus, défense de l’organisme contre les
agents pathogènes, prévention du risque hémorragique.
2- Il exprime les résultats de la numération des cellules du sang circulant (hématies,
leucocytes et plaquettes) accompagné de paramètres permettant de caractériser la
population
érythrocytaire
(constantes
érythrocytaires),
la
formule
leucocytaire (proportion des différents leucocytes normalement présents dans le sang
et de cellules anormales, éventuellement).
3- En raison du poids économique que représente l’hémogramme, il est nécessaire de
prescrire judicieusement ces actes et d’éviter d’utiliser le terme de NFS lorsque l’on
veut parler de numération seule (en particulier, en pratique hospitalière). Il est
impératif de connaître parfaitement ses valeurs normales en fonction de l'âge et du
sexe, afin d'éviter les erreurs d'interprétation, source d'inquiétude et de dépenses
inutiles.
4- De façon générale, l’hémogramme est indiqué pour confirmer une donnée clinique,
pour rechercher une possible anomalie devant un tableau clinique peu parlant ou pour
quantifier une anomalie connue.
5- L’interprétation de l’hémogramme comporte l’analyse de toutes les données
quantitatives (valeurs chiffrées) et des données qualitatives (commentaires) et la
détermination du degré des anomalies quantitatives. Correcte, cette interprétation
permet d’orienter vers des pistes diagnostiques et vers la prescription rationnelle
d’examens complémentaires. Ces données doivent être intégrées aux données de
l’interrogatoire, de l’examen clinique ainsi qu’aux autres résultats biologiques.
6- Les automates ne peuvent identifier que les leucocytes normaux qui se trouvent
normalement dans le sang. Ils doivent détecter les autres types de cellules et donner
alors une alarme. Il arrive que les anomalies ne soient pas suffisantes pour être
détectées, surtout si les cellules en cause sont en petit nombre. Il n'y a pas d'alarme
conduisant au contrôle microscopique. Le diagnostic n'est pas porté. La maladie évolue.
Il est de la responsabilité du clinicien, lorsqu'il émet l'hypothèse d'une hémopathie,
d'en informer le biologiste.