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programme Neuilly Start Up
Numéro de dossier:
partie réservée à
l'administration
FORMULAIRE DE DEMANDE D'ADHÉSION
« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné au seul usage des administrateurs de neuillylab.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au NeuillyLAB.
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
Les données électroniques collectées ne font l'objet d'aucune cession à des tiers. De manières générale, est interdit toute réutilisation de données à des
fins commerciales ou de diffusion à des tiers sans permission péalable.
Cochez le critère que vous remplissez:
Critère 1 ☐
Le ou l’un des futurs entrepreneurs d'une entreprise, créée depuis moins de deux ans ou en cours de
création, est résident fiscal de Neuilly sur Seine.
Critère 2 ☐
La domiciliation commerciale et fiscale de l’entreprise, créée depuis moins de deux ans ou en cours de
création, est prévue sur la commune de Neuilly sur Seine.
Critère 3 ☐ L’entreprise est créée depuis moins de deux ans ou en cours de création,
Dans tous les cas, un extrait de Kbis devra être remis au plus tard à la fin du 1er mois de l'adhésion
Coordonnées du Candidat
Mme ☐
Nom:
Mlle ☐
Monsieur ☐
Age:
16-25 ans ☐
Prénom:
26-35 ans ☐
36-45 ans☐ 46-60 ans ☐
61 ans et + ☐
Adresse:
CP:
Ville:
(

@
Coordonnées de l'associé
Mme ☐
Mlle ☐
Monsieur ☐
Nom:
Age:
Prénom:
16-25 ans ☐
26-35 ans ☐
36-45 ans☐
46-60 ans ☐
61 ans et + ☐
Adresse:
CP:
Ville:
(

@
Coordonnées de l'associé
Mme ☐
Mlle ☐
Monsieur ☐
Nom:
Age:
Prénom:
16-25 ans ☐
26-35 ans ☐
36-45 ans☐ 46-60 ans ☐
61 ans et + ☐
Adresse:
CP:
Ville:
(

@
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Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux
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Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
Les données électroniques collectées ne font l'objet d'aucune cession à des tiers. De manières générale, est interdit toute réutilisation de données à des
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Coordonnées de L'Entreprise - si elle existe
Nom:
n° SIREN (si existant):
code NAF:
Secteur d'activité:
expertise comptable ☐
informatique ☐
services à la personne ☐
communication/publicité ☐
banque/finance ☐
conseil juridique ☐
autres (précisez) ☐
Adresse:
CP:
Ville:
(
fax:
@
site web:
http:
Renseignements complémentaires
Expériences professionnelles, formation initiale ou continue en lien avec le projet d'entreprise, motivations
pour intégrer le programme Neuilly Start-Up, autres
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Le Concept
☐ Commercialisation de produits
☐ Commercialisation de Services
☐ Business-to-Business
☐Business-to-Consumer
Description Détaillée du Produit et/ou du Service Proposé
Produit(s) ou service(s) commercialisé(s), methodes de distribution, clients type ciblés, innovation, différenciation
dossier économique et financier
Etat d'avancement de la création de l'entreprise
Cochez les cases correspondantes
☐ Étude de marché, Environnement Concurrentiel
☐ Business Plan
☐ Tarification des Produits/Services
☐ Politique et moyens commerciaux
☐ Compte de résultat, point mort, indices de rentabilité
☐ Plan de financement (initial et à trois ans)
☐ autre (précisez)
Souhaits en matière de conseil
Précisez la nature de l'assistance que vous souhaitez recevoir du programme Neuilly Start-Up
Cochez les cases correspondantes (plusieurs choix possibles)
☐ Développement de réseau
☐ Conseil global
☐ Conseil en fiscalité
☐ Conseil Juridique
☐ Comptabilité
☐ Communication et Marketing
☐ Stratégie Commerciale
☐ Plan de Financement
☐ Elaboration de Business Plan
☐ Autres (précisez)
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demande d'adhésion à l'annuaire de Neuilly Start-Up
L'annuaire de Neuilly Start-Up se fixe pour objectif de permettre à ses membres de garder le contact entre eux et à toutes
fins utiles,
L'adhésion est grauite et volontaire.
Sont membres de l'annuaire de Neuilly Start-Up:
1- Le personnel de Neuilly Start-Up
2- Les adhérents, pendant toute la durée de leur adhésion à Neuilly Start-Up
3- Les anciens adhérents
Les membres doivent accueillir avec bienveillance les demandes de prise de contact en provenance des autres membres
et en particulier des candidats en phase de développement de leur activité, ainsi que tenir Neuilly start-up informé de
l'évolution de l'entreprise
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