2 JOURS > SAMEDI 1ER JUILLET et DIMANCHE 2
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BULLETIN INDIVIDUEL D’INSCRIPTION 2017 (NOMBRE D’ENGAGÉS LIMITÉ) RÉSERVÉ À L'ORGANISATION N° : .......................................................................... Pasta party : .......................................................... Repas accompagnateur : ..................................... Randonnée pédestre : .......................................... Randonnée CYFAC : .............................................. 2 JOURS > SAMEDI 1ER JUILLET et DIMANCHE 2 JUILLET Retrait des dossiers : Salle Polyvalente - Zone de Loisirs, Ambert : le vendredi 30 juin de 17h à 19h et le samedi 1er juillet de 8h à 9h. Nom : ............................................................................................................................. Prénom : ............................................................................................................................................................................ Date de Naissance : ...................................................................................................... Sexe : ❍ Homme ❍ Femme / Nationalité : ..................................................................................................... Adresse : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Code Postal : ....................................... Ville : ....................................................................................................................................................................... Tél : ............................................................................. E-mail : .............................................................................................................................................................................. Club : ................................................................................................................................. Féd : ❍ UFOLEP ❍ FFC ❍ FSGT ❍ FFCT ❍ Autre : .................................................................................... N°Licence : ............................................................................................ ❍ Non Licencié CHOIX DU PARCOURS « AU PAYS DES FOURMES » SUR 2 JOURS ❍ Circuit 1 : 321 km ❍ Circuit 2 : 267 km ❍ Circuit 3 : 190 km TARIFS Règlement à l’ordre de « Cyclo Club Les Copains ». Chèques vacances et coupons sport ANCV acceptés. 1 • INSCRIPTION PRIVILÈGE ❍ Inscription + Maillot + Cuissard ❍ Inscription + Cuissard ❍ Inscription + Maillot ❒ XS 2 • INSCRIPTION ❒ XS ❒S ❒S ❒M ❒M ❒L 170 euros* 110 euros* 105 euros* ❒ L ❒ XL ❒ 2 XL ❒ 3 XL ❒ 4 XL ❒ XL ❒ 2 XL ❒ 3 XL ❒ 4 XL Avant le 1er avril 2017 Avant le 1er mai 2017 Après le 1er mai 2017 ❍ 60 euros* ❍ 65 euros* ❍ 70 euros* 3 • HÉBERGEMENT ❍ Formule autonome (Je serai hébergé(e) par mes propres moyens) ❍ Je demande à l’organisation de me réserver l’hébergement en demi-pension (repas du soir, nuitée, petit-déjeuner) ❍ Formule Confort (détails dans le règlement) 47 euros / personne ❍ Formule Confort Supérieur (détails dans le règlement) 55 euros / personne ❍ Formule Prestige (prendre directement contact avec la cyclo) ❍ Avec accompagnant(e) non cycliste partageant ma chambre > Nom de l’accompagnant : .......................................................... ❍ En couple avec un(e) cycliste (Nom : ..........................................................................) et désire être placé(e) dans sa chambre (La personne citée doit également remplir un bulletin d’inscription et doit nous le joindre en même temps que celui-ci) 4 • OPTION(S) ❍ Repas accompagnateur du dimanche ❍ Randonnée pédestre du dimanche ❍ Pasta Party du samedi soir ❍ Assurance annulation sans hébergement** ❍ Assurance annulation avec hébergement** J’ai pris connaissance et accepte le règlement de l’épreuve. Date : .................................................................... Signature obligatoire précédée de la mention « Lu et approuvé ». 13 euros* x ....................... = ................................. Gratuit x ....................... = Gratuit 12 euros x ....................... = ................................. 5 • BAGAGES ❍ Je souhaite faire transporter mon bagage par l’organisation** (8kg maxi) 6 • ASSURANCES ❍ Assurance accident individuelle** Conception : www.quiplusest.com Maillot Cuissard Avant le 1er mai 2017 11 euros 4 euros 7 euros 12 euros TOTAL : 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 = .................................................................. Pour vérifier votre inscription, rendez-vous sur notre site internet ou si vous souhaitez recevoir un accusé de réception, joignez à votre engagement, 1 enveloppe timbrée à votre nom. Engagement collectif (Bulletin à demander à l’adresse ci-dessus pour participer au classement club et bénéficier d’une inscription offerte pour le 10ème inscrit, 20ème inscrit et toutes les 10 inscriptions). * Ce tarif comprend 1 euro de caution remboursable pour votre gobelet réutilisable. ** Voir conditions dans le règlement. Le Cyclo Club Les Copains gère les inscriptions. La Maison du Tourisme du Livradois-Forez commercialise les hébergements. L’ORGANISATEUR SOUSCRIT UNE RESPONSABILITÉ CIVILE POUR LES CONCURRENTS RÉGULIÈREMENT INSCRITS À L’ÉPREUVE : IL EST CONSEILLÉ AUX PARTICIPANTS DE PRENDRE UNE ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE CYCLO CLUB LES COPAINS • Maison du Vélo • 274 Esplanade Robert LACROIX • 63600 AMBERT Tél : 04 73 82 60 44 • [email protected] • CycloLesCopains • www.cyclolescopains.fr