FOOT-ELITE-ETUDES (FEE) Formulaire d`inscription Année scolaire

FOOT-ELITE-ETUDES (FEE)
Formulaire d'inscription
Année scolaire 2014 – 2015
Photo
Données personnelles:
en majuscules !
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Lieu de naissance:
Adresse: rue + n° :
Code postal + commune :
Nationalité :
Téléphone/Gsm:
E-mail (en majuscules !) :
Taille:
Poids:
Choix de l'école FOOT-ELITE-ETUDES pour 2014-2015 :
O MONS
O LIEGE
O MOUSCRON
Données scolaires ENSEIGNEMENT SECONDAIRE (par année scolaire) :
Exclusivement pour les élèves qui peuvent être inscrits en septembre 2014 comme élèves réguliers au
2ème ou au 3ème degré de l’enseignement secondaire général ou technique de transition.
Année
scolaire
Ecole (nom + adresse)
Orientation et classe
Gén/Tech
Résultat
2013-2014
2012-2013
2011-2012
2010-2011
Renseignements : Thierry Siquet, Coordinateur projet Foot-Elite-Etudes de l’URBSFA(ACFF)
 : 02 / 367 67 89
 :[email protected]
A renvoyer à : URBSFA – Département Formation – Projet "FEE" Rue de Bruxelles 486 – 1480 Tubize pour le 2 avril 2014
Données sportives :
Club actuel saison 2013-2014 (nom, série pour les jeunes « élite ou nationale » et catégorie)
Futur club pour la saison 2014-2015 (nom, série pour les jeunes « élite ou nationale » et catégorie)
Club(s) précédent(s) (nom, série pour les jeunes « élite ou nationale » et catégorie)
Position :
 Joueur de champ : max 3 place(s) préférée(s) :
 Gardien de but
Sélections éventuelles en équipe nationale belge des jeunes URBSFA (par saison)
Saison
Catégorie (U15, U16 et U17)
Total
2013-2014
2012-2013
2011-2012
Sélections éventuelles en équipe provinciale belge des jeunes URBSFA (ACFF) (sélection
finale)
Saison
Catégorie (minimes, cadets et scolaires)
Province
Total
2013-2014
2012-2013
2011-2012
Date
Nom et signature du jeune joueur
Nom et signature de ses parents
Avec l'avis favorable du responsable technique de la formation des jeunes (RTFJ) du club
actuel (obligatoire)
Nom et signature du RTFJ
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte pour l’inscription.
Renseignements : Thierry Siquet, Coordinateur projet Foot-Elite-Etudes de l’URBSFA(ACFF)
 : 02 / 367 67 89
 :[email protected]
A renvoyer à : URBSFA – Département Formation – Projet "FEE" Rue de Bruxelles 486 – 1480 Tubize pour le 2 avril 2014