A. Primes d`assurances / Versicherungsprämien 1) 2000 161 II

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Demande en modération d’impôt pour excédent de dépenses spéciales (primes d’assurances, intérêts passifs et rente versée au conjoint divorcé)
Lohnsteuerermässigung wegen erhöhter Sondererausgaben (Versicherungsprämien, Schuldzinsen und Rente an den geschiedenen Ehegatten)
161 Annexe
Anlage II
A. Primes d’assurances / Versicherungsprämien
Année
Jahr
1)
A
B
C
2000
Note: La dernière quittance de versement de chaque prime d’assurance peut être demandée. En cas 1) d’une première demande en modération, 2) de la conclusion d’une nouvelle
assurance ou 3) d’une modification d’une ancienne assurance, la (les) police(s) d’assurance et l’avenant peuvent être demandées(s).
Bemerkung: Die letzte Prämienquittung jeder Versicherung kann verlangt werden. Bei erstmaligen Ermässigungsanträgen, sowie Anträgen die neue Versicherungen oder Änderungen bestehender Versicherungen betreffen, können die Versicherungsverträge oder Abänderungsverträge verlangt werden.
Preneur d’assurance:
Versicherungsnehmer:
(Nom et prénom, profession et demeure)
Genre de l’assurance
Versicherungsart
Compagnie d’assurances *)
Versicherungsgesellschaft *)
Numéro de la police
Versicherungsnummer
(Name und Vorname, Beruf und Wohnung)
Durée de l’assurance
Versicherungsdauer
du
au
ab
bis
Réservé à
l’administration
Der Verwaltung
vorbehalten
Prime annuelle
Jahresprämie
Ass. R.C. Auto
Autohaftpflicht
/
/
€
Ass. R.C. familiale
Familienhaftpflicht
/
/
€
Ass. accidents
Unfallversicherung
/
/
€
Ass.-Vie
Lebensversicherung
€
€
€
€
Caisse de décès
€
Sterbekasse
€
Ass. décès
à prime unique
Restschuldversicherung
mit Einmalprämie
€
*) primes versées à des compagnies privées agréées au Grand-Duché
de Luxembourg ou agréées et ayant leur siège dans un autre des
Etats membres de l’Union Européenne.
*) Prämien für Versicherungen die im Inland an im Grossherzogtum zugelassene
oder an mit Sitz in einem der anderen Staaten der EG zugelassene Privatgesellschaft eingezahlt werden.
€
TOTAL:
Contrat individuel de prévoyance vieillesse / Persönlicher Vertrag für Altersvorsorge (Art. 111bis L.I.R.)
Preneur d’assurance
Versicherungsnehmer
Assuré
Versicherter
Compagnie d’assurances *)
Versicherungsgesellschaft *)
Le(s) contrat(s) d’assurance sont à joindre à la
demande.
Die Versicherungsverträge sind dem Antrag beizufügen.
Prime annuelle
Jahresprämie
€
€
1) Les pièces à l’appui peuvent être demandées / Belege können verlangt werden.
Réservé à l’Administration
Vu polices/quittances
Date et paraphe
25.000 - III.03 - 40047
TOTAL:
€
Je certifie la sincérité et l’exactitude de mes déclarations.
Ich versichere, dass vorstehende Angaben der Wahrheit entsprechen.
Signature / Unterschrift
B. Déduction des intérêts passifs (sauf acquisition / construction maison / appartement)
Abschreibung von Schuldzinsen (Ausnahme: Erwerb / Bau eines Hauses / Wohnung)
Année
Jahr
a) Contrats à remboursements par mensualités fixes / Schuldverträge mit festen monatlichen Rückzahlungen
Date du contrat 1)
Datum des Vertrages
Institut de crédit
Kreditanstalt
Capital emprunté
Geliehenes Kapital
1)
Taux
Zinssatz
Durée
Dauer
Mensualités 2)
Monatsraten 2)
Motif de la dette 3)
Grund der Schuld 3)
1)
€
€
2)
€
€
3)
€
€
b) Contrats à remboursements libres / Schuldverträge mit freien Rückzahlungen
Date du contrat 1)
Datum des Vertrages
Institut de crédit
Kreditanstalt
Ne peuvent être invoqués qu’en fin d’année! Können nur am Jahresende geltend gemacht werden!
Capital emprunté
Geliehenes Kapital
1)
Taux
Zinssatz
Remboursements en
Intérêts
Jahresrückzahlungen 2000 Zinsen 2000 *)
2)
1)
€
€
€
2)
€
€
€
3)
€
€
€
C. Rente payée au conjoint divorcé
5)
siehe Erklärungen
Rente versée en 2000 6)
2000 gezahlte Rente 6)
Nom et adresse du bénéficiaire
Name und Anschrift des Empfängers
€
€
La présentation des pièces à l’appui suivantes peut être exigée:
Folgende Belege können verlangt werden:
Les pièces à l’appui suivantes sont à joindre:
Folgende Belege sind beizufügen:
1) Contrat du prêt
Schuldvertrag
4) Extrait de compte de fin d’année
Kontoauszug am Jahresende
2) Quittance de versement la plus récente
letzter Zahlungsbeleg
5) En cas de 1ère demande copie de l’acte de divorce
Bei 1. Antrag, Abschrift des Scheidungsurteils
3) Pièces servant de preuve du motif de la dette (p.ex. faxture)
Beweismittel des Grundes der Schuld (z.B. Rechnung)
6) Quittance des versements
Zahlungsbelege
Explications / Erklärungen
1. Divorce par consentement mutuel
Les rentes payées sont déductibles comme
dépenses spéciales (Art. 109 L.I.R.)
2. Rentes constituées par décision judiciaire
Les rentes constituées avant le 1.1.98
sont considérées comme charges extraordinaires
(Art. 127 L.I.R. / utiliser annexe 161-IV)
Les rentes constituées à partir du 1.1.98 sont
déductibles comme dépenses spéciales.
1. Ehescheidung im gegenseitigen Einverständnis
Die gezahlten Renten gelten als Sonderausgaben.
Je certifie l’exactitude de mes déclarations
Ich bescheinige die Wahrheit meiner Angaben
Réservé à l’Administration
Vu pièces à l’appui
Motif de la dette 3)
Grund der Schuld 3)
voir explications
Rente an den geschiedenen Ehegatten
Date de divorce 5)
Datum der Ehescheidung
2000
, le
, den
Date et paraphe
Signature / Unterschrift
2. Durch das Gericht festgesetzte Renten
Die vor dem 1.1.98 festgesetzten Renten gelten als
außergewöhnliche Belastungen (Vordruck 161
Anlage IV benutzen)
Die ab 1.1.98 festgesetzten Renten gelten als
Sonderausgaben.