CENTRE DE FORMATION USAM NIMES GARD DOSSIER DE

CENTRE DE FORMATION
USAM NIMES GARD
DOSSIER DE CANDIDATURE 2013/2014
CE DOSSIER DE CANDIDATURE EST A RETOURNER:
 Par courrier, à :
M. Romuald NOTARI
Responsable technique et administratif du Centre de Formation de l’USAM
Le Parnasse, 160, avenue du Languedoc, 30900 NIMES
 Nous faire parvenir un DVD de match (en précisant le N° et la couleur de maillot) ainsi que les
deux derniers bulletins scolaires ou le dernier semestre.
PHOTO
A
INSERER
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DU CANDIDAT
NOM :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PRENOM :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE :………………………………………………………………………………………………………………………….
LIEU DE NAISSANCE :……………………………………………………………………………………………………………………………
NATIONALITE :………………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTALE :……………………………………COMMUNE :………………………………………………………………………….
TELEPHONE MOBILE :…………………………………………………………………………………………………………………………..
MAIL :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NOM/PRENOM DU PERE :…………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTALE :……………………………………COMMUNE :………………………………………………………………………….
TELEPHONE MOBILE :…………………………………………………………………………………………………………………………..
MAIL :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PROFESSION :………………………………………………………………………………………………………………………………………
PASSE SPORTIF :……………………………………………………………………………………………………………………………………
NOM/PRENOM DE LA MERE :………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTALE :……………………………………COMMUNE :………………………………………………………………………….
TELEPHONE MOBILE :…………………………………………………………………………………………………………………………..
MAIL :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PROFESSION :………………………………………………………………………………………………………………………………………
PASSE SPORTIF :……………………………………………………………………………………………………………………………………
CARACTERISTIQUES DU CANDIDAT
TAILLE :………………cm
POIDS :……………………….Kg
LATERALITE :………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Poste(s)offensifs :………………………………………………Poste(s) défensifs :………………………………………………….
Remarques éventuelles :
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RENSEIGNEMENTS SPORTIFS DU CANDIDAT
EN STRUCTURE DE FORMATION : (entourer la mention juste)
CLASSE SPORTIVE :
OUI
/
NON
POLE ESPOIR :
OUI
/
NON
CENTRE DE FORMATION:
OUI
/
NON
NOM DE LA STRUCTURE :……………………………………………………………………………………………………………………..
NOM ET TELEPHONE DE L’ENTRAINEUR :…………………………………………………………………………………………….
CLUB ACTUEL :……………………………………………………………………………………………………………………………………..
EQUIPE(S) ET NIVEAU DE JEU :……………………………………………………………………………………………………………..
NOMBRE D’ENTRAINEMENTS PAR SEMAINE:………………………………………………………………………………………
NOMBRE D’ANNEES DE PRATIQUE:………………………………………………………………………………………………………
NOMBRE DE SEANCES PHYSIQUES PAR SEMAINE:………………………………………………………………………………..
NOM ET TELEPHONE DE L’ENTRAINEUR :……………………………………………………………………………………………..
NOM ET TELEPHONE DU PRESIDENT :…………………………………………………………………………………………………
SELECTIONS :
DEPARTEMENTALE:
OUI
/
NON
LIGUE:
OUI
/
NON
STAGE ½ ZONE:
OUI
/
NON
STAGE DE ZONE:
OUI
/
NON
STAGE INTER ZONE:
OUI
/
NON
STAGE NATIONAL:
OUI
/
NON
AUTRES SPORTS PRATIQUES (nombre d’année de pratique et fréquence) :
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DETAIL DU PARCOURS HANDBALLISTIQUE (dates, clubs, équipes, niveaux, palmarès collectifs et
individuels) :
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RENSEIGNEMENTS MEDICAUX DU CANDIDAT
ANTECEDENTS TRAUMATOLOGIQUES, BLESSURES, OPERATIONS (AVEC DATES), ALLERGIES :
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RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES DU CANDIDAT
ETABLISSEMENT SCOLAIRE ACTUEL :……………………………………………………………………………………………………
ADRESSE :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NIVEAU/CLASSE:…………………………………………………………………………………………………………………………………
SCOLARITE ENVISAGEE EN 2011/2012 (lycée avec options, études supérieures,…) :
OPTION 1:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OPTION 2 :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
OPTION 3 :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PROJET PROFESSIONNEL ENVISAGE SUR LE LONG TERME, HORS HANDBALL :
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INDIQUER CI-DESSOUS VOS MOTIVATIONS POUR INTEGRER LE CENTRE DE FORMATION DE L’USAM :
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DATE ET SIGNATURE DU CANDIDAT :
DATE ET SIGNATURE DES PARENTS SI CANDIDAT MINEUR :