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IMMATRICULATION
DEPT. ARRT. SERVICE JOUR MOIS
LA CONTRAVENTION RELEVEE A VOTRE ENCONTRE ENTRE DANS LE CAS SUIVANT :
NOM
PRENOM
Stationnement
dangereux
ADHESION IMMEDIATE A L’ASSOCIATION LOCALE OU COPIER 135 FOIS :
* Je dois respecter les emplacements réservés aux bus, cycles, piétons et PMR*
ADRESSE
FACTICE
CARTE DE PAIEMENT
CODE POSTAL
VILLE
voiture
moto
autre
LE VELO EST LE MOYEN IDEAL
DE SE DEPLACER EN VILLE
DATE
ASSOCIATION LOCALE
FUB - 12 rue des Bouchers
67000 STRASBOURG
La FUB, Fédération française des Usagers de la Bicyclette
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TIMBRE
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ASSOCIATION LOCALE
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67000 STRASBOURG