Dossier d`inscription – Championnat Régional de Natation 2015

Samedi 18 avril 2015
Piscine Olympique du Grand Dijon
Portes de Mirande
12 rue Bombard
21000 Dijon
Objet : Championnat Régional de Natation
Affaire suivie par : Gaëtan JEUDY, CTF, Coordinateur régional, Agent d’animation et de
développement
Chalon-sur-Saône, le lundi 23 Avril 2015.
Mesdames, Messieurs les Présidents d’Associations et les Directeurs d’Etablissements
Spécialisés
La Ligue de Bourgogne Sport Adapté organise le Championnat Régional de Natation en
collaboration avec le club de l'Alliance Dijon Natation. BONNET DE BAIN
OBLIGATOIRE.
Les sportifs devront être titulaires d’une licence compétitive 2014/2015 adulte ou jeune et
avoir validé les tests selon leur division pour participer à ce Championnat.
Celui-ci se déroulera le Samedi 18 Avril 2015, à la piscine olympique de Dijon, et sera
qualificatif pour le Championnat de France qui se déroulera du 25 au 28 juin.
Afin de permettre une bonne organisation, vous trouverez ci-joint les fiches d’inscription à
retourner, impérativement, avant le 10 Avril 2014.
à l’adresse suivante :
Ligue Bourgogne
Pôle Associatif Paul Langevin
2, rue Alphonse Daudet
71100 Chalon-sur-Saône
Vous pouvez télécharger le dossier d’inscription sur le site Internet de la Ligue de Bourgogne
Sport Adapté
http://sportadaptebourgogne.free.fr
En espérant vous compter parmi nous, veuillez croire en l’expression de nos sentiments très
sportifs.
Jean-Maurice MARECHAL
Président de la Ligue de Bourgogne
LIGUE BOURGOGNE/CDSA 71
Pôle Associatif Paul Langevin - 2, rue Alphonse Daudet- 71100 Chalon-sur-Saône
Tél. : 03.85.94.08.69 ; Port 06.86.92.94.69 - Email : [email protected]
Affilié à la Fédération Française du Sport Adapté - Agréé par la Direction Départementale de la
Jeunesse et des Sports
Membres du Comité départemental Olympique et Sportif – Agrée organisme de formation
professionnelle.
Championnat Régional de Natation
Sport Adapté
► Samedi 18 Avril 2015 de 9h00 heures à 13h00
► Piscine Olympique du Grand Dijon,
► 3 niveaux compétitifs selon la capacité de compréhension des règles de la
pratique de la natation
PISCINE
OLYMPIQUE
Informations Générales
Peuvent participer au Championnat Régional de Natation Sport Adapté, les
nageurs ayant validé le test selon leur division d’engagement et ayant une
licence compétitive FFSA pour la saison 2014-2015.
Ce Championnat régional est ouvert à toutes les catégories : jeune, senior et
vétéran (un classement par catégorie sera effectué)
1/ Accueil
Accueil et échauffement
de 8h00 à 9h00
Courses
de 9h00 à 12h00
Remise des récompenses
à 12h30
Réception d’honneur
à 12h45
2/Réglementation des divisions
Les nageurs pratiquent la natation Sport Adapté en fonction de leurs capacités,
de leurs compétences aquatiques et de leur niveau de compréhension.
Les nageurs doivent satisfaire à des tests afin de déterminer leur niveau de
pratique.
Ces tests permettent également de s’assurer qu’ils évoluent en toute sécurité.
Nous avons des personnes habilités à faire passer les tests à nos nageurs FFSA :
3 personnes en Bourgogne
Ainsi vous pouvez nous solliciter pour faire passer les tests à vos nageurs avant
le championnat régional.
3/Les tests
- Division 3 « l’explora’Nage »
- Division 2 « le Sauv’Nage »
- Division 1 « le Tech’Nage »
Les catégories d’âges en Natation Sport Adapté sont définies de la façon
suivante :
- catégorie jeune : nageur et nageuse né(e)s après le 31 décembre 1994
Attention en D1, classement en deux sous catégories d’âge :
Jeune 1 : Né(e)s le 1er janvier 2000 et après
Jeune 2 : Né(e)s entre le 1er janvier 1995 et le 31 décembre 1999
- catégorie senior : nageur et nageuse né(e)s entre le 1er janvier 1975et le 31
décembre 1994
- catégorie vétéran : nageur et nageuse né(e)s le 1er janvier 1975 et avant
Principe d’organisation du Championnat
Natation Sport Adapté
► En D1, D2 et D3, chaque nageur ou nageuse ne peut être engagé(e) à plus de
2 épreuves individuelles et 1 relais pour le championnat régional
► Arbitrage officiel assuré par des officiels de la FFSA
► Pas de claquettes, nu-pieds pour les sportifs, les accompagnants et les
spectateurs
► Liste des courses ouvertes
DIVISION 3
50 mètres Crawl
100 mètres Crawl
50 mètres Dos
100 mètres Dos
50 mètres Style-Brassé
100 mètres Style-Brassé
DIVISION 2
50 mètres Crawl
100 mètres Crawl
200 mètres Crawl
50 mètres Dos
100 mètres Dos
200 mètres Dos
100 mètres Crawl/Dos
50 mètres Papillon
150 mètres 3 Nages
DIVISION 1
50 mètres Nage-Libre
100 mètres Nage-Libre
200 mètres Nage-Libre
400 mètres Nage-Libre
800 mètres Nage-Libre Dames
1500 mètres Nage-Libre Messieurs
50 mètres Dos
100 mètres Dos
200 mètres Dos
50 mètres Brasse
100 mètres Brasse
200 mètres Brasse
50 mètres Papillon
100 mètres Papillon
200 mètres Papillon
200 mètres Quatre-Nages
400 mètres Quatre-Nages
+ Relais 4 x 50 Nage Libre D1 (les nageurs D3 et D2 peuvent participer au
relais).
► Conseils d’engagement au Championnat Régional pour se qualifier et
participer aux Championnats de France
Division et Catégorie
Comment choisir pour les France ?
* Course obligatoire pour se qualifier aux championnats de France
** Course conseillée car obligatoire pour s’engager aux championnats de France
*** Nouveauté pour le championnat Régional : Non qualificatif pour les France.
Division 3 – Jeune
Division 3 – Sénior et Vétéran
100 mètres Crawl**
50 mètres Dos**
50 mètres Freestyle***
100 mètres Freestyle***
100 mètres Crawl*
100 mètres Dos*
50 mètres Freestyle***
100 mètres Freestyle***
* Réaliser un 100 mètres au choix : Crawl ou Dos.
Division 2 – Jeune
Division 2 – Sénior
Division 2 – Vétéran
Division 1 – Jeune 1
Division 1 – Jeune 2
Division 1 – Sénior et Vétéran
200 mètres Crawl**
100 mètres Crawl/Dos**
200 mètres Crawl*
100 mètres Crawl/Dos*
50 mètres Nage-Libre**
100 mètres 4 nages**
6 minutes Nages Hybrides**
200 mètres Nage-Libre**
100 mètres Brasse**
100 mètres Dos**
200 mètres 4 Nages**
50 mètres Nage-Libre*
100 mètres Nage-Libre*
200 mètres Nage-Libre*
400 mètres Nage-Libre*
800 mètres Nage-Libre*
1500 mètres Nage-Libre*
50 mètres Dos*
100 mètres Dos*
200 mètres Dos*
50 mètres Brasse*
100 mètres Brasse*
200 mètres Brasse*
50 mètres Papillon*
100 mètres Papillon*
200 mètres Papillon*
100 mètres Quatre-Nages*
200 mètres Quatre-Nages*
400 mètres Quatre-Nages*
* Le nageur doit réaliser des temps de qualification pour accéder aux France.
Pour connaître toutes les modalités de qualification et d’engagement pour les
championnats de France :
- Chapitre Championnats de France Jeune -25 mètres
- Chapitre Championnats de France -50 mètres
- Annexe : Temps de qualification pour les championnats de France -50 mètres
Championnat Régional de Natation
Dijon 18 Avril 2015
FICHE D'INSCRIPTION
à renvoyer impérativement avant le 10 Avril 2014
à l'adresse suivante:
Ligue Bourgogne-CDSA 71
Pôle Associatif Paul Langevin
2, rue Alphonse Daudet
71100 CHALON SUR SAONE
1) Identité de la structure :
Nom de l’association ou de l’établissement :
Nom du responsable des équipes :
Tél :
Adresse complète :
Mail :
2) Engagement individuel des joueurs :
* licence FFSA compétitive OBLIGATOIRE
Nom, Prénom
Date de
naissance
Catégorie
N° licence
annuelle
Espoir Senior Vétéran
DIVISION
Nage 1
Page à reproduire pour chaque sportif si nécessaire
Nage 2
Fiche d’engagement relais
Nom de l’association ou de l’établissement :
Nom du responsable des équipes :
Tél :
Adresse complète :
Mail :
COMPOSITION DE L’EQUIPE
N° licence complet
Nom, Prénom
Année de naissance
N° licence complet
Nom, Prénom
Année de naissance
N° licence complet
Nom, Prénom
Année de naissance
N° licence complet
Nom, Prénom
Année de naissance
Féminin (Toutes catégories)
4X50 NL
Masculin (Toutes catégories)
4X50 NL
Relais toutes catégories.
Page à reproduire si nécessaire
3) Personnel d’encadrement des sportifs :
Nom
Prénom
N° licence
dirigeant
Nom
Prénom
N° licence
dirigeant
ATTENTION : les participants doivent posséder une licence FFSA compétitive, il faudra
la présenter OBLIGATOIREMENT lors du contrôle qui sera effectué le jour même de la
compétition, faute de quoi la participation du sportif ne pourra être effective. Ainsi que du
certificat médical dûment rempli au moment de la demande de licence.
La fiche d’inscription de chaque nageur est à envoyer à l’adresse suivante :
LIGUE Bourgogne
Pôle Associatif Paul Langevin
2, rue Alphonse Daudet
71100 CHALON SUR SAONE
Date :
Signature du responsable :
Date limite de retour des inscriptions :
10 Avril 2014
N.B : Pour chaque sportif, les accompagnateurs devront être détenteur d’une enveloppe cachetée,
portant le nom prénom du sportif et contenant la fiche médicale ci-jointe remplie, la photocopie de
la fiche navette de la sécurité sociale, la carte de groupe sanguin.
En cas d’intervention, cette enveloppe sera remise aussitôt au représentant de l’équipe médicale du
comité départemental sport adapté présent à la manifestation.
L’organisation décline toute responsabilité en cas d’absence de ces documents.
INFORMATIONS MEDICALES CONCERNANT L’ATHLETE
IMPORTANT : A mettre sous pli cacheté et à remettre au médecin chargé de la couverture
médicale de la rencontre ou au médecin appelé en urgence.
NB : Ces renseignements peuvent être nécessaires au médecin en cas d’urgence !
Nom et Prénom de l’athlète : ………………………………………………………
Date de naissance : …………………………Sexe : masculin
féminin
Association sportive : ………………………………………………
Code postal : ………………
INFORMATIONS MEDICALES :
1/ poids : ……………
Nom du médecin traitant : ……………
Adresse : ………………………………
Téléphone : ……………………………
2/ type de handicap :
Déficience intellectuelle (Q.I)
Maladie génétique ou chromosomique
Trouble délirant
Schizophrénie ou trouble schizophrénique
Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire
Trouble du comportement, accès d’agitations
Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels
Syndrome dépressif
Trouble de l’alimentation
Trouble du sommeil
Trouble de la personnalité
Autisme au syndrome autistique
Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics
Autre trouble mental
3/ déficit sensoriel :
VISUEL : type ……………………………………
port de lunettes
de lentilles
AUDITIF : type ………………………………
Appareillage OUI
NON
<35
35<QI<55
55<QI<75
>75
type……………………
type………………… …
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
4/ antécédents médicaux :
Epilepsie
Maladies cardiovasculaires
Asthme, autres affections respiratoires
HTA
Trouble de la coagulation
Maladie neurologique
Maladie rénale
Allergies
Affections dermatologiques
Hernies
Prothèses dentaires
Problème orthopédique
type de crise ……………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
variation de tension habituelle : ………..
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
5/ antécédents chirurgicaux :
types : ……………………………………
6/ antécédents traumatiques sportifs : :
types : ……………………………………
7/ médication en cours :
Nom des médicaments
Posologie
Heures
Date de prescription
8/
aller
gies
méd
ica
men
teuses connues : :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
9/ Autres types d’allergie :
………………………………………………………………………………………
10/ vaccination tétanos
date du dernier rappel : ……………………………
11/ régime particulier :
diabète : oui ❒
non ❒
autre type : ……………………………
11/ joindre la photocopie :
de la carte de sécurité sociale
de la mutuelle complémentaire
Annexe 2
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTE
SAISON SPORTIVE …. /….
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES
SPORT ADAPTE
(Obligatoire pour la délivrance d'une licence sportive)
N.B. : Ce document ne doit pas être envoyé à la FFSA, mais conservé par le club, la
participation aux compétitions sportives est subordonnée à la présentation de la licence
sportive portant attestation de la délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de
contre-indication à la pratique sportive en compétition. (Article L231-2 – L231-3 du Code du
Sport)
N° de licence : ………………………….…… No Affiliation du Club ……………………………………
(A compléter après délivrance)
Je soussigné(e), Docteur .............................................................................................................
certifie, après avoir examiné Mme, Mlle, Mr ................................................................................
né(e) le ........................................................................................................................................
qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la
pratique des activités physiques et sportives adaptées (secteur non compétitif) avec
participation possible à des manifestations d’activités motrices, de sport loisir et de
sport pour tous :
qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la
pratique des compétitions sportives adaptées dans les disciplines suivantes :
que la pratique des compétitions sportives est contre indiquée dans les disciplines
suivantes :
(Rayer uniquement les disciplines contre-indiquées)
SPORTS INDIVIDUELS
SPORTS D'EQUIPE
Athlétisme et Cross
Aviron - Cyclisme / VTT
Frisbee – Golf - Gymnastique
Activités Physiques d'Expression
Natation – Pétanque
Sports boules - Sports de quilles
Patinage sur glace – Roller skating
Tir à l'Arc
Basket-ball
Football
Handball
Hockey/gazon
Rugby
Volley-ball
SPORTS D'OPPOSITION
ACTIVITES DUELLES
Badminton
Escrime
Judo
Karaté -Taekwondo
Lutte
Pelote Basque
Tennis
Tennis de Table
Boxe anglaise – Boxe française
ACTIVITES DE
PLEINE NATURE
Canoë-kayak
Equitation
Escalade
Randonnée Pédestre
Raquettes Neige
Ski
Surf - Voile
Restrictions ou remarques éventuelles : ......................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Fait à………………….. le …………………………..
Signature et cachet du médecin :
Pour toute information complémentaire, vous pouvez vous adresser au médecin fédéral
F.F.S.A.