THE EMPIRE LIFE INSURANCE COMPANY

Group Number
Division
Certificate
THE EMPIRE LIFE INSURANCE COMPANY
GROUP ENROLMENT FORM FOR
EMPLOYEE OPTIONAL AND
OPTIONAL SPOUSAL INSURANCE
EMPLOYEE INFORMATION
Date of Birth
Day Mo. Yr.
Last Name
First Name
Prov. of
Res.
Smoker
Non Smoker
Initial
TO BE COMPLETED FOR EMPLOYEE OPTIONAL INSURANCE:
I hereby apply for $
of Employee Optional Insurance which will be subject to medical underwriting. I
understand that this coverage will not be in effect until medically approved by The Empire Life Insurance Company.
BENEFICIARY DESIGNATION
Last Name
First Name
Relationship
Percentage Split
Trustee if Beneficiary is a minor:
Revocable (Consent of beneficiary is not required to change designation.)
Irrevocable (Consent of beneficiary is required to change designation.)
The Beneficiary named is in accordance with the terms of the contract and may be changed as allowed by law.
TO BE COMPLETED FOR OPTIONAL SPOUSAL INSURANCE:
Date of Birth
Day Mo. Yr.
Last Name of Spouse
First Name of Spouse
Prov. of
Res.
Smoker
Non Smoker
Initial
I hereby apply for $
of Optional Spousal Insurance which will be subject to medical underwriting. I
understand that this coverage willl not be in effect until medically approved by The Empire Life Insurance Company.
I, also, understand that the designated beneficiary must be myself.
AUTHORIZATION
I, the employee hereby authorize The Empire Life Insurance Company to use my Social Insurance Number only when it is used for certificate
identification purposes.
I authorize The Empire Life Insurance Company to release to the employer of the insured employee, any statistical information regarding claims
paid on behalf of myself and my dependants, other than specific details relating to a medical condition.
I authorize The Empire Life Insurance Company to maintain an enrolment form, an underwriting file, and claim files as deemed necessary.
I apply for benefits, for which I/we may become eligible and I, the insured employee, authorize payroll deductions, if approved.
X
Date
Employee’s Signature
TO BE COMPLETED BY EMPLOYER
Name of Employer
Class
Date
G-0444-BIL-08/96
Department
Payroll Number
Signature of Authorized Official
E137
Police collective no
Certificat no
Division
L'EMPIRE, COMPAGNIE D'ASSURANCE-VIE
DEMANDE D'ADHÉSION À L'ASSURANCE VIE
FACULTATIVE DE L'EMPLOYÉ ET À L'ASSURANCE VIE
FACULTATIVE DU CONJOINT
DONNÉES SUR L'EMPLOYÉ
Date de naissance Prov. de
Jour Mois Année résidence
Nom de famille
Prénom(s)
Fumeur
Non-fumeur
Initiale
À REMPLIR POUR L'ASSURANCE VIE FACULTATIVE DE L'EMPLOYÉ:
Par les présentes, je demande une assurance vie facultative de l'employé de
$ qui sera assujettie à
la sélection des risques médicaux. Je comprends que cette protection n'entrera en vigueur que lorsque L'Empire, Compagnie
d'Assurance-Vie l'aura approuvée du point de vue médical.
DÉSIGNATION DU BÉNÉFICIAIRE:
Nom de famille
Prénom(s)
Lien de parenté
Répartition en
pourcentage
Fiduciaire, si le bénéficiaire est mineur:
Révocable (le consentement du bénéficiaire n'est pas nécessaire pour modifier la désignation.)
Irrévocable (le consentement du bénéficiaire est nécessaire pour modifier la désignation.)
La bénéficiaire désigné est conforme aux dispositions du contrat, et peut être modifié selon la législation applicable.
À REMPLIR POUR L'ASSURANCE VIE FACULTATIVE DU CONJOINT:
Date de naissance Prov. de
Jour Mois Année résidence
Nom de famille du conjoint
Prénom(s)
Fumeur
Non-fumeur
Initiale
Par les présentes, je demande une assurance vie facultative du conjoint de
$ qui sera assujettie à la
sélection des risques médicaux. Je comprends que cette protection n'entrera en vigueur que lorsque L'Empire, Compagnie
d'Assurance-Vie l'aura approuvée du point de vue médical.
Je demande également que le bénéficiaire désigné soit moi-même.
AUTORISATION
Par les présentes, j'autorise L'Empire, Compagnie d'Assurance-Vie à utiliser mon numéro d'assurance sociale aux seules fins d'identification
du certificat.
J'autorise L'Empire, Compagnie d'Assurance-Vie à transmettre à l'employeur de l'employé assuré, toute information statistique relative à des
demandes d'indemnités payées en mon nom et en celui de mes personnes à charge, autre que des détails précis reliés à ma condition médicale.
J'autorise L'Empire, Compagnie d'Assurance-Vie à conserver un dossier sur ma demande d'adhésion, un dossier sur la sélection des risques et
des dossiers sur les demandes d'indemnités, selon que celle-ci le juge nécessaire.
Par les présentes, je demande l'adhésion aux garanties auxquelles je pourrais ou nous pourrions devenir admissibles, et j'autorise les retenues
nécessaires sur mon salaire, le cas échéant.
X
Date
Signature de l'employé
À REMPLIR PAR L'EMPLOYEUR
Nom de l'employeur
Catégorie
Date
G-0444-BIL-09/96
Service
Numéro de paie
Signataire autorisé
F137B