Circoncision et épidémie de SIDA

Circoncision et VIH
De la statistique à la réalité…
JOSE septembre 2012
Dr Jean-Marc Chapplain
CHU Rennes
La circoncision, ça marche…
Homme
HIV –
Femme
HIV +
MC (-60%)
On arrête pas le progrès…mais ça dépend où…
Essai ANRS
Auvert et al.
Bailey et al. (Kenya, n=2800) et
Afrique du Sud
Gray et al. (Ouganda, n=5000)
(n=3 000)
Lancet
Cochrane
Lien épidémiologique
1985 1989 2003
Etudes
observationnelles
Cameron et al.
Kenya
Etudes
observationnelles
(comportementales)
Essais
randomisés
2005
2006
Auvert (Afrique du Sud)
et Wertercamp (Nairobi)
2007
2008
2010
2012
Modélisation
Recommandations OMS, ONUSIDA
et CDC
Réserves du CNS en France
En France, réserves
reprises par
Le rapport sur
la réduction des risques
Mise en place des programmes
à grande échelle en Afrique
Acceptation
en Afrique Sub-Saharienne
• 2006: Revue de 13 études d’acceptabilité dans
9 pays sub-sahariens à faible prévalence de la circoncision
Hommes non circoncis (pour eux même):
Femmes (pour leur partenaires):
Hommes pour leurs fils:
Femmes pour leurs fils:
• En Afrique du Sud
65% (29-87%)
69% (47-79%)
71% (50-90%)
81% (70-90%)
:
(Orange Farm)
parmi les non circoncis : Acceptation 59.1%
(55.8 – 62.4%) 511/864
:
Westercamp et al., AIDS Behavior 2006
Efficacité de la circoncision démontrée
"dans la vraie vie" en Afrique du Sud
Etude ANRS-12126 (B. Auvert): IAS 2011, Abs. WELBC02
– Orange Farm : township de 111 000 adultes (45 km de Johannesburg)
– Interventions
•
•
•
•
Circoncision mise à disposition des hommes gratuitement en 2008
Mobilisation communautaire en faveur de la circoncision
Prévention/traitement des IST
ARV accessibles gratuitement si indiqués
•
Taux de réalisation de la circoncision
– Prévalence des hommes circoncis : 15,6 % en 2007 – 49,4 % en 2010
•
Impact de la circoncision sur la prévalence du VIH
– Hommes non circoncis : 20,0 % (16,7 % - 23,2 %)
– Hommes circoncis : 6,2 % (4,3 % - 8,2 %)
– Réduction de prévalence de 55 % (39 % - 70 %)
Impact de la circoncision sur l'incidence du VIHnon circoncis : 3,7/100 années-patient
– Hommes circoncis : 0,6/100 années-patient (0,19 - 1, 9)
– Réduction d'incidence de 76 % (34 % - 100 %)
•
En Afrique…
• Premiers programmes de mise en place
dès 2010 (par exemple au Burundi)
– Intégrer dans la stratégie nationale
– Réserves majeures sur la réalisation pratique
avec insuffisance des ressources humaines et
déficit technique (geste opératoire)
– Mise en place d’information et de
sensibilisation
Chez les riches…
• Etude aux US (Méta-analyse de Millet et
al. ) en 2008 :
– Peu d’efficacité chez les HSH
• En Ecosse en 2009 :
– Pas de différence de prévalence entre les
hommes circoncis et non circoncis
– Peu d’intérêt pour participer à ces études
MILLET GA, et al. Circumcision status and risk of HIV and sexually transmitted infections
among men whohave sex with men : a meta-analysis. JAMA, 2008, vol.300, pp. 1674-1684
DAID MC et al. Circumcision among men who have sex with men in Scotland: limited
potential for HIV prevention. Sexually Transmitted Infections, 2010, vol. 86, pp. 404-406
Acceptation
en Europe Occidentale et aux US
En France
Il y a bien sûr un effet prévalence évident
LERT F, PIALOUX G Mission RDRs : prévention et réduction des
risques
dans les groupes à haut risque vis-à-visdu VIH et des IST.
Paris : 2009, 357 p.
Les news…Août 2012
« L’académie de médecine américaine propose de rembourser la
réalisation de la circoncision »
• (…) réduire de 60% le risque d’infection ne fait pas de la
circoncision l’arme absolue contre le sida, ou toute autre
infection transmissible. Les experts tiennent à le
marteler. Si le message qui passe, c’est « la circoncision
protège du sida », les comportements à risques
pourraient resurgir. Et le Pr Rozenbaum est formel, « le
taux de protection de 60% peut très vite être compensé
par un comportement de désinhibition. »
• Peu convaincus par les arguments scientifiques avancés
par l’AAP, les experts français s’interrogent.
L’association américaine de pédiatrie aurait-elle pris une
décision plus politique que médicale ?
Enfin de la polémique aux US!
* Before you do something to your beautiful
new born baby that cannot be reversed
please educate yourself *
The Prepuce and its function
" The Prepuce: A D.O.C video. "
The Ridged Band of Sexual Nerves
Circumcision Horror Stories
Children have DIED
from being circumcised.
One DEATH is too many from a
non-therapeutic medical procedure.
Do you want to put your child at risk...?
Quelques questions…
•
La promotion d’une intervention ne doit pas se faire au détriment des
autres moyens de prévention…
– « Les préservatifs ne sont pas complètement efficaces »
•
Le passage d’un essai randomisé à la vraie vie
– Les conditions offertes aux participants des essais randomisés ont été optimales
tant en termes:
• de réalisation technique par des professionnels médicaux qualifiés, conditions
d’hygiène irréprochables, strict respect des recommandations liées à la période de
cicatrisation
• d’offre d’information, diffusion de messages adaptés
• de counseling intense, accès aux autres moyens de protection
• de gratuité des soins et de traitement des IST
–
•
Attention à l’effet « Bundle » : la circoncision n’est pas pratiquée isolément
La difficulté en Afrique réside dans la faisabilité (technique), en
Europe, la résistance pourrait être plus culturelle?
Pour finir…
• La circoncision oui mais pas toute seule
• La science a une ambition universelle,
pas la santé publique…