Euroclub registration form _2

Transcription

Euroclub registration form _2
BULLETIN D'ADHESION
Je soussigné ……………………… …..
…………….….………….
(nom)
(prénom)
désire adhérer au Cercle de Tennis de Table des C.E..
Adresse bureau:
Tél. bureau:
Adresse privée:
Tél. privé:
Date de naissance
…………………………………………………
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…………………………………………………
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Je souhaite m'inscrire pour l'entraînement le lundi soir (local 1) et pour jouer à
la salle L86 (local 2)
Je souhaite m'inscrire pour jouer à la salle L86 (local 2) uniquement
Je souhaite participer au championnat interclubs (comme joueur permanent)
Je souhaite participer au championnat interclubs (comme joueur de réserve)
Bruxelles, le …………………….
…………………
(signature)
Cotisation (12 mois) :
Local 1 + local 2 : 75 €
Uniquement local 2 : 20 €
À verser au compte ING 310-0235683-59 du Cercle de Tennis de Table des C.E.,
rue de la Loi - 1049 Bruxelles
Le présent bulletin d'adhésion est à envoyer à
Emese KOTTASZ, DM 24 4/121 – [email protected]
Tél.02/29.54477

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