Épilation avec Nd:YAG laser: considérations sur les
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Épilation avec Nd:YAG laser: considérations sur les
Épilation avec Nd:YAG laser: considérations sur les modalités techniques d’application, sur les résultats et sur les procédures pré- et post- traitement. G.Cannarozzo, P.Bonan, P.Campolmi* Groupe Italien Laser Dermatologie (AIDA – GILD) *U.O. Physiothérapie dermatologique – Université de Florence Mots clés: Laser Nd:YAG, Épilation, Hypertrichose ABSTRACT With the use of the so called “selective” lasers , it becomes possible to operate specifically on the melanin, as the absorbing target of unwanted hair. The optimal pulse duration for laser epilation should lie between the TRT of the epidermis (1-2 msec) and the TRT of the follicle (10-50 msec). For the thermal destruction of the follicle containing melanine, the ideal laser energy should: -be absorbed in a selective manner with respect to other chromophores; -have a wavelength such to penetrate in depth and and reach the target to be treated; -be sufficient to destroy tissue targets (in the hair the papilla, the follicular epithelium, the so called “bulge” and simultaneously the vascular support). With this method the melanine and the follicular structures are “heated” in a preferential menner with actual saving of the adjacent skin structures. There are numerous laser systems employed in the treatment of unwanted hair with variable results according to the source, procedures, phototype, and pigmentation of the hair to be treated. Most frequent side effects may be discomfort or slight burning sensation and unaesthetic pigmentary changes or scarring. Our experience based on the treatment of 94 subjects over a 12 months time span using the Nd:YAG laser indicates wavelength of 1064 nm, definitely efficient in obtain a greater penetration into the skin, reaching even the deepest follicles. A greater respect of the skin structures due to the minor absorption on the part of melanin results in a lower percentage of occurring possible side effects. 2) La durée de l’impulsion ou la période d’exposition doit être inférieure au temps d’atténuation thermique ou temps de relaxation thermique (TRT). 3) Une “fluence”, c’est à dire une densité d’énergie suffisante pour atteindre et créer un dommage thermique visant la cible qui doit être traitée. Avec l’utilisation des lasers de cible subcellulaire dénommés « sélectifs », il est possible de procéder de façon spécifique au niveau de la mélanine du bulbe pileux des poils superflus. Une croissance non-désirée des poils se réalise principalement dans ces trois conditions (2): ♦ Hirsutisme: trouble, se manifestant exclusivement chez les femmes, caractérisé par la croissance avec un pattern masculin de INTRODUCTION Au cours de ces dernières années, de nombreux progrès ont été réalisés dans le secteur de l’épilation non-invasive à travers la réalisation de systèmes qui utilisent l’énergie laser et la lumière non-cohérente. Comme le traitement des anomalies vasculaires et des lésions pigmentées, l’élimination des poils laser-assisted se base, elle aussi, sur la théorie bien connue de la photo-thermolyse sélective introduite en 1983 par Anderson et Parrish (1) selon laquelle, pour obtenir un dommage thermique sélectif, 3 conditions nécessaires doivent se réaliser : 1) La longueur d’onde utilisée doit atteindre et être absorbée par les chromophores tissulaires. © 2003 DEKA s.r.l 1 dénommé “bulge” et, vraisemblablement, le support vasculaire). De cette façon, la mélanine et donc les structures folliculaires sont « réchauffées » de façon préférentielle avec une économie réelle des structures cutanées contiguës. La croissance des poils n’est pas continue mais, en revanche, elle est cyclique: une période de repos dénommée telogen succède à chaque période de croissance dénommée anagen. La période de transition entre les deux phases est connue sous le nom de catagen. La durée du cycle diffère selon les différentes zones: par exemple, elle est d’environ 2 à 6 ans pour les cheveux alors qu’elle n’est que de 4 à 8 semaines pour les sourcils (tableau I). Les cellules qui donnent naissance au follicule, d’après les modèles biologiques actuels, résident dans la dénommée “bulge area”(5). Ces cellules forment la nouvelle matrice du poil en commençant ainsi la phase de croissance après une stimulation qui se manifeste durant la phase tardive de la période de repos en telogen. Durant la partie initiale de la phase de croissance, lorsque le follicule est plus court, la papille se trouve plus proche de la surface cutanée et, ensuite, en s’étendant en profondeur, elle prolifère pendant une période de temps variable en fonction du siège anatomique (Tableau1). C’est durant la phase initiale de l’anagen ou anagen 1 que les structures “cibles” du follicule telles que la papille et la “bulge area” (près du muscle érecteur du poil), avec son propre système vasculaire, se trouvent plus proches de la surface de l’épiderme. C’est vraisemblablement durant cette phase du cycle, durant laquelle se manifestent également d’intenses échanges métaboliques, que le poil peut être plus sensible aux effets thermiques de l’énergie laser. Désormais, les systèmes lasers employés dans le traitement des poils non-désirés sont nombreux et permettent d’obtenir des résultats variables en fonction du type de source, des paramètres utilisés, du type de peau et de la pigmentation des poils qui doivent être traités (Tableau2) (6)(7)(8). Les effets collatéraux les plus fréquents sont les suivants : sensation de gêne ou de brûlure poils terminaux surtout dans la région de la barbe et de la lèvre supérieure. L’hirsutisme peut être la conséquence de désordres endocriniens ou la conséquence de traitements pharmacologiques prolongés ou impropres. ♦ Hypertrichose: ce phénomène est caractérisé par une croissance excessive des poils avec une distribution dans des sièges typiques ou atypiques. Les causes peuvent être génétiques (hypertrichose lanugineuse congénitale) ou ethniques. Toutefois, ce phénomène peut également être lié à des anomalies endocriniennes, à des traitements pharmacologiques ou à des néoplasies. ♦ Motifs esthétiques: il s’agit d’une croissance normale mais non-désirée de poils dans des sièges typiques tels que les aisselles, la région de l’aine et de la cuisse et, chez les hommes, les épaules et le dos. La durée optimale de l’impulsion pour une épilation laser devrait être comprise entre le TRT de l’épiderme (1 à 2 msec.) et le TRT du follicule (10 à 50 msec.). En revanche, une impulsion trop longue risquerait de générer un dommage thermique aux structures contiguës avec des résultats pigmentaires ou cicatriciels. Si l’on considère le processus au niveau subcellulaire, la mélanine se trouvant dans la tige ou dans le follicule représente un chromophore absent dans le derme qui entoure le follicule lui-même. De plus, en ce qui concerne les poils foncés, le nombre des mélanocytes est supérieur par rapport au nombre des mélanocytes épidermiques (3)(4). Cela justifie une extension importante de la théorie de Anderson et Parrish. Par conséquent, pour le même chromophore, une durée plus importante de l’impulsion permet, durant l’impulsion, de refroidir les cibles les plus petites qui sont analogues à ce même chromophore. Ainsi, pour la destruction thermique du follicule contenant la mélanine, l’énergie laser idéale devrait: - être absorbée de façon sélective par rapport aux autres chromophores; - avoir une longueur d’onde en mesure de pénétrer en profondeur jusqu’à la cible qui doit être traitée; - libérer des photons suffisants pour détruire les cibles tissulaires (dans notre cas, la papille, l’épithélium folliculaire, le © 2003 DEKA s.r.l 2 Siège TETE : cheveux sourcils barbe (menton) moustache (lèvre sup.) CORPS : aisselles tronc zone pubienne membres supérieurs membres inférieurs % de poils durant la phase Telogen % de poils durant la phase Anagen Croissance quotidienne de poils Profondeur approximative du follicule anagen 13% 3-4 mois 90% 3 mois 20% 10 semaines 85% 2-6 ans 10% 4-8 semaines 70% 1 an 0,35 mm 0,16 mm 0,32 mm 3-5 mm 2-2,5 mm 2-4 mm 35% 6 semaines 65% 16 semaines 0,38 mm 1-2,5 mm 70% 3 mois 70% 3-4 mois 70 % 3 mois 80 % 18 semaines 80 % 2-4 semaines 30% 4 mois 30% 3 mois 30% 4 mois 20% 13 semaines 20% 16 semaines 0,3 mm 0,3 mm 0,3 mm 0,3 mm 0,2 mm 3,5-4,5 mm 3,5-4,5 mm 3,5-5 mm 2-4,5 mm 2,5-4 mm Tableau 1: Temps de croissance du poil en fonction de la phase, du siège et de la profondeur. N° Patients 27 18 17 8 6 13 5 Siège Fluence (J/cm2) Nombre Moyen de Traitements Visage et cou Pourtour des lèvres Aine Aisselles Dos Membres inférieurs Membres supérieurs 45-60 30-45 45-60 45-60 60-75 45-75 45-75 5-8 5-7 7-10 7-10 8-10-›15 8-10-›15 6-10 Tableau 2: Nombre de patients traités, siège, densité de puissance et nombre moyen de traitements. Le nombre de séances augmente en fonction du siège et de l’extension. durant la séance, lésions érythémateuses ou érythémato-bulleuses et résultats dyschromiques ou cicatriciels. Le laser Neodymiun:Yttrium-Aluminium-Garnet (Nd:YAG) avec longueur d’onde de 1064 nm permet d’obtenir de bons résultats cliniques avec un faible risque d’effets collatéraux (8)(9). Nous indiquons ci-après notre expérience d’environ 12 mois dans le traitement de 94 sujets avec laser Nd:YAG long pulse 1064 nm. - PATIENTS, Le protocole clinique prévoyait: - enrôlement de 94 sujets (68 femmes et 26 hommes dont l’âge était compris entre 20 et 50 ans); - évaluation du patient en fonction du phototype et de la couleur du poil; - évaluation de la zone qui devait être traitée; MATERIEL - - ET METHODES Au cours de notre expérience, nous avons utilisé un Nd:YAG laser présentant les caractéristiques suivantes: - Type de source laser: Nd:YAG (SMARTEPIL 2 - DEKA-M.E.L.A., Florence, Italie); © 2003 DEKA s.r.l 3 Longueur d’onde de 1064 nm; Fréquences réglables à single shot, et jusqu’à 6 Hz max; Longueur d’impulsion jusqu’à 30 msec.; Pièces à main avec spot-size sélectionnables parmi les valeurs : 2,5mm (pour le traitement vasculaire); 5 et 7 mm (pour l’épilation); Système scanner avec une aire de 5 x 5 mm2 max ; Fluences réglables entre 16 et 200 J/cm2. Fig 1 : Cas clinique 1 : aire du cou ; homme. On peut voir les différences (numéro des poils et eux dimensions) entre la zone traitée et la zone non traitée. Fig 2 : Cas clinique 2 : aire des bras ; homme. On peut voir les différences (numéro des poils et eux dimensions) entre la zone traitée et la zone non traitée. - - - - sur la base des points précédents: choix parmi une pièce à main à spot unique et le scanner; sur la base des points précédents: configuration des paramètres opérationnels de l’appareillage (densité d’énergie, spot-size, fréquence); avant de procéder, en activant la source laser, on doit préparer et mettre en marche le système de refroidissement. Selon notre expérience pour assurer un refroidissement correct pendant l’épilation laser assistée, le système le plus pratique et le plus efficace est celui qui utilise un jet d’air froide ; dans le cas d’utilisation d’une pièce à main à spot unique : traitement effectué « poil par poil » avec urgence inférieure au millimètre; © 2003 DEKA s.r.l - - - séances consécutives espacées d’un minimum de 15 jours jusqu’à un maximum de 45 jours, en fonction du patient et de la zone traitée; application durant et juste après le traitement laser d’une substance lénitive; évaluation de la tolérance de l’application laser en termes de sensation de démangeaisons, de sensation de brûlure, de présence de lésions érythémateuses ou érythémato-bulleuses; la prescription de pommade de type antibiotique devant être appliquée le soir du traitement et durant les 3 jours suivants. RESULTATS Les résultats obtenus peuvent être résumés de la façon suivante: 4 - - D’après les résultats de notre expérience, il s’avère nécessaire de mettre en relation les résultats obtenus, surtout en ce qui concerne le nombre des séances, avec les attentes du patient. À ce propos, nous désirons souligner l’importance de l’entretien préliminaire durant lequel, avec extrême clarté, le patient doit être informé de la possibilité de séances répétées et de résultats variables en fonction de nombreuses conditions telles que la phase du poil, le phototype, la couleur du poil, la zone traitée, la concomitance d’une exposition aux rayons U.V., la concomitance d’une grossesse, le type de laser et les paramètres relatifs. Il est opportun de subdiviser les zones les plus étendues telles que le dos ou les membres en « secteurs » qui doivent être traités en séances successives dans le but d’éviter des inutiles overlapping ou des traitements incomplets et pour réduire la probabilité de trouver des follicules dans des différentes phases de croissance. Il est important de souligner que, avec le Nd:YAG laser, le type de longueur d’onde, associée aux caractéristiques de longueur d’impulsion et d’énergie, permet d’offrir un meilleur confort au patient, aussi bien du point de vue de la douleur associée que de la sensation de brûlure. Nous n’avons pas observé d’érythèmes ou de lésions bulleuses de durée supérieure aux 12 heures et nous n’avons relevé qu’un seul cas (patient avec phototype IV) d’apparition de résultats pigmentaires qui se sont résolus dans l’espace d’environ 2 mois. Notre expérience actuelle indique la longueur d’onde de 1064 nm et la durée de l’impulsion de 4 à 30 msec. comme paramètres sûrement efficaces pour obtenir, d’une part, une majeure pénétration, en atteignant également les follicules les plus profonds, et, d’autre part, un majeur respect de l’épiderme à cause de la moindre absorption de la part de la mélanine permettant d’obtenir une faible incidence des effets collatéraux. Les effets biologiques à la base du processus d’épilation sont, sans aucun doute, liés à l’absorption sélective de la part de la mélanine du follicule avec diffusion thermique « transportée » aux autres structures folliculaires (bulge, papille, micro-vaisseaux), mais ils pourraient réduction des poils d’environ 20 à 30% pour chaque traitement; réduction de l’épaisseur des poils n’ayant pas disparu; nombre moyen de traitements: 6; nombre maximal de traitements: 8-15; modeste sensation de brûlure durant le traitement; modestes et transitoires (1 à 6 heures) lésions érythémato-bulleuses périfolliculaires; absence de résultats cicatriciels et résultats pigmentaires significatifs très rares (un seul patient d’origine iranienne de phototype IV° a présenté, dans le siège périoral, des lésions hyperchromiques d’une durée d’environ 2 mois). Dans le tableau II, nous avons indiqué le nombre des patients en fonction du siège, des valeurs de la fluence et du nombre moyen de traitements. CONCLUSIONS L’élimination des poils non-désirés attire depuis toujours l’attention des opérateurs dans le domaine de la cosmétologie. En date d’aujourd’hui, de nombreuses études ont été menées en ce qui concerne l’efficacité et la sécurité des méthodes et elles ont permis d’obtenir un nombre considérable de données cliniques. Toutefois, la demande continue et pressante de la part des consommateurs et l’augmentation conséquente des intérêts de marketing ont généré une course vertigineuse à la production d’instruments qui se vantent de satisfaire la demande. Une dichotomie s’est ainsi créée, c’est à dire une différence de rythme entre la production/introduction sur le marché d’instruments utilisant l’énergie de la lumière et l’expérimentation clinique qui, comme vous le savez bien, requiert des délais techniques précis d’évaluation. Dernièrement, ce gap lié à l’asymétrie compréhensible des intérêts (d’une part, de marketing et, d’autre part, scientifique) a été comblé par l’augmentation de données de la casuistique, par les nombreux écrits littéraires et par la plus intense collaboration entre médecins et maisons de production. © 2003 DEKA s.r.l 5 dépendre également des modifications “directes” des autres composants tissulaires (altération sélective des micro-vaisseaux? dénaturation des lipoprotéines de membrane?) et des possibles effets photo-acoustiques. Il ne faut pas oublier que les patients qui veulent obtenir une épilation, même si ce n’est que pour des raisons esthétiques, s’adressent aux dermatologues pour obtenir un acte médical qui puisse garantir un résultat dans le respect des délais prévus et qui soit dépourvu, dans la mesure du possible, de contre-indications. Le fait de garantir une épilation en mesure d’atteindre ce résultat ou, dans tous les cas, de s’en rapprocher le plus possible, devrait représenter une priorité absolue pour le médecin. Les résultats obtenus jusqu’à maintenant, même s’ils sont importants, doivent être considérés comme préliminaires étant donné que, en date d’aujourd’hui, une évaluation à long terme sur des cas significatifs manque encore. Il est nécessaire de réaliser des expériences ultérieures pour pouvoir définir avec exactitude un plan de traitement qui puisse prévoir avec précision le nombre de séances en fonction des nombreuses variables présentes. BIBLIOGRAPHIE : 1. Anderson RR, Parrish JA: Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 220: 524-527; 1983. 2. Kvedar JC, Gibson M, Krusinski PA. Hirsutism: evaluation and treatment. J Am Acad Dermatol 1995; 12: 215. 3. Olsen EA: Disorders of hair growth. New York, NY: McGraw-Hill; 1994: 52-55. 4. Lask G, Elman M, Slatkine M et al: Laserassisted hair removal by selective photothermolysis. dermatol Surg 1997; 23:737739. 5. Chernoff WG: Selective photothermolysis for hair removal. Int J Aesth Restor Surg; 5: 50-54. 6. Grossman MC, Dierickx C, Fannelle W et al: Damage to hair follicles by normal-mode ruby laser pulses. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 889894. 7. Finkel B, Eliezri YD, Waldman A, Slatkine M: Pulsed alexandrite laser technology for non invasive hair removal. J Clin Laser Med Surg 1997; 15 (5): 225-9. 8. Goldberg DJ, Littler CM, Wheeland RG: Topical suspension assisted, Q switched Nd:YAG laser hair removal. Dermatol Surg 1997; 23: 74-75. 9. Finkelstein LH, Blastein LM: Epilation of hairbearing urethral grafts utilizing the Nd:YAG surgical laser. Laser Surg Med 1990, 10;189-93. DEKA s.r.l. Via Baldanzese, 17 – 50041 Calenzano (FI) – Italie Tel. +39 055 8874942 – Fax +39 055 8832884 e-mail: [email protected] Website: www.dekamela.com © 2003 DEKA s.r.l 6