referentiel MK-1

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réglementaire
Médecins
Date : 21 août 2014
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03 80 59 37 59, du lundi au vendredi de 8h30 à 12h et 13h30 à 16h30
Le référentiel de soins de masso- kinésithérapie
Les enjeux d’une juste prescription
Nous vous avons fait parvenir en Juillet 2014 le référentiel de traitement de certaines
pathologies articulaires, définissant le nombre maximum de séances nécessaires
pour la prise en charge d’une rééducation par les masseurs kinésithérapeutes.
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Ce document va vous aider à prescrire les soins de rééducation dans la limite du
nombre de séances reconnue par les experts médicaux, garantissant une qualité de
soins adaptée à l’état de santé de vos patients.
Ainsi la chirurgie du canal carpien ne nécessite pas de soins de masso kinésithérapie
dans la majorité des cas.
Ce référentiel est à utiliser chaque fois que vous devez inscrire un nombre de
séances à pratiquer par le masseur kinésithérapeute.
A ce jour, 14 situations de rééducations sont soumises à référentiel.
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les infos archivées,
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> Professionnels de
santé > Votre caisse
> Vous informer.
Formalisation de la demande d’accord préalable
Lorsque l’état de santé du patient n’est pas suffisamment rétabli, le nombre de
séances peut être augmenté.
Dans cette situation exceptionnelle, il appartient au masseur Kinésithérapeute de
demander l’accord du médecin conseil pour poursuivre les séances au-delà du
seuil fixé dans le référentiel. Vous n’aurez aucun document à compléter mais
uniquement à élaborer une prescription de séances complémentaires en coordination
avec le masseur kinésithérapeute chargé des soins de rééducation.
Le service des Délégués de l’Assurance Maladie est à votre disposition pour
compléter votre information si besoin.
Mail : [email protected]
La santé progresse avec vous
Directeur de la publication : Isabelle Urbani
Rédaction : Sous-direction professionnels de santé / établissements
Cpam de la Côte-d’Or – BP 34548 – 21045 Dijon Cedex
Mise à jour
Avril 2014
Rééducation
Situations de rééducation soumises à référentiel
et demande d’accord préalable
après avis de la HAS [1]
Pour 14 situations de rééducation, il est nécessaire d’établir une demande d’accord préalable à partir d’un seuil
de référence. Dans la plupart des cas, la rééducation atteint ses objectifs avant le seuil défini. Toutefois,
si l’état de votre patient nécessite la poursuite de soins au-delà de ce seuil, il vous revient d’établir une
demande d’accord préalable. Celle-ci est nécessaire au remboursement de votre patient par l’Assurance
Maladie pour les séances au-delà du seuil.
Séances réalisables
SANS accord préalable
Séances AVEC demande
d’accord préalable (à partir
du seuil de référence)
de 1 à 15 séances
pour une série d’actes
à partir de la 16e séance
pour une série d’actes
de 1 à 30 séances sur 12 mois
à partir de la 31e séance
sur 12 mois
de 1 à 15 séances
pour une série d’actes
à partir de la 16e séance
pour une série d’actes
de 1 à 30 séances sur 12 mois
à partir de la 31e séance
sur 12 mois
de 1 à 10 séances
à partir de la 11e séance
4. chirurgie de la rupture de la coiffe des rotateurs
de 1 à 50 séances
à partir de 51e séance
5. tendinopathie non opérée de la coiffe des rotateurs
de 1 à 25 séances
à partir de la 26e séance
6. fracture non opérée de l’extrémité proximale
de l’humérus
de 1 à 30 séances
à partir de la 31e séance
de 1 à 30 séances
à partir de la 31e séance
8. libération du nerf médian au canal carpien
aucune
dès la première séance
9. fracture de l’extrémité distale des deux os
de l’avant-bras
de 1 à 25 séances
à partir de la 26e séance
de 1 à 15 séances
à partir de la 16e séance
11. arthroplastie par prothèse totale ou partielle
de 1 à 25 séances
à partir de la 26e séance
12. r econstruction du ligament croisé antérieur
de 1 à 40 séances
à partir de la 41e séance
13. m
éniscectomie isolée par arthroscopie
de 1 à 15 séances
à partir de la 16e séance
de 1 à 10 séances
à partir de la 11e séance
Situations de rééducation
sous référentiel
Rachis
Tronc
1. lombalgie commune
2. cervicalgie commune
3. cervicalgie post-traumatique (whiplash)
Membre supérieur
épaule
Coude
7. fracture avec ou sans luxation du coude
chez l’adulte
Poignet
Hanche
Membre inférieur
10. arthroplastie par prothèse totale
Genou
Cheville
14. entorse externe récente
Situations de rééducation soumises à référentiel et demande d’accord préalable
Quand établir une demande d’accord préalable ?
Situations
soumises à référentiel
Tronc
• lombalgie commune
• cervicalgie commune
• cervicalgie après whiplash
Membre supérieur
• chirurgie de la coiffe des rotateurs
• tendinopathie non opérée de la coiffe des rotateurs
• fracture du coude chez l’adulte
• fracture de l’extrémité proximale de l’humérus
• fracture du poignet (extrémité distale des 2 os de l’avant-bras)
• libération du nerf médian au canal carpien
Membre inférieur
• arthroplastie par prothèse totale de la hanche
• arthroplastie par prothèse du genou
• reconstruction du ligament croisé antérieur
• méniscectomie isolée par arthroscopie
• entorse externe récente
de la cheville
Mon patient souffre-t-il
d’une pathologie entrant
dans le champ
des situations soumises
à référentiel ?
OUI
NON
Après évaluation fonctionnelle initiale,
j’entreprends la rééducation
à l’approche du nombre de séances prévu sans accord préalable,
je réévalue l’état fonctionnel du patient,
au besoin en concertation avec les autres professionnels de santé
Je pratique
les dernières
séances
(sans demande
d’accord
préalable)
La rééducation
atteindra-t-elle ses objectifs
en un nombre de séances ≤ au
seuil de référence [2] ?
Le seuil de référence
est précisé dans
le tableau au dos
NON
l’état de santé du patient
nécessite de poursuivre
la rééducation
J’adresse au service médical de la Caisse
de l’Assurance Maladie du patient :
• une demande d’accord préalable complétée
(formulaire 12040*02) [3] ;
• la prescription (ou sa photocopie) ;
• un argumentaire médical sur l’utilité de poursuivre
la rééducation s’appuyant, par exemple, sur la fiche
de synthèse du bilan-diagnostic kinésithérapique [4]
Je pratique
les séances
(sans demande
d’accord
préalable)
En cas de refus, je suis informé dans un délai de 15 jours
www.has-sante.fr
il s’agit du seuil de référence fixé dans la nomenclature générale des actes professionnels. Il dépend de la situation de rééducation.
disponible et remplissable en ligne, sur ameli.fr
[4] bilan-diagnostic kinésithérapique (BDK) ou autre document médical.
[1] [2] [3] avril 2014 / 01-14
OUI
la rééducation
atteindra ses
objectifs