STC014 bis Demande Carte conducteur

CHRONOTACHYGRAPHE ELECTRONIQUE
DEMANDE DE CARTE DU CONDUCTEUR
- Vous êtes conducteur de véhicules de plus de 3,5 tonnes ou de voyageurs de plus de 9 places, et vous
êtes résident à Monaco Cochez ci-dessous la case
correspondante
SIGNATURE DU TITULAIRE
Collez votre photo
à cet emplacement
Première demande
Renouvellement
Remplacement pour :
Perte
Vol
Dysfonctionnement
(45 mn x 35 mn)
La signature doit être apposée ci-dessus à l’encre noire
de manière appuyée sans déborder du cadre interne.
ETAT CIVIL DU CONDUCTEUR
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Téléphone : …………….……………
Nom : …………………………
Mobile : ………………………………
Nom de jeune fille : ……………………
Mail : ………………………………….
Prénom : …………………………..
Date de naissance : ………………………
Lieu de naissance : ……………………..
Pays ………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………
PERMIS DE CONDUIRE MONEGASQUE
N° : ……………………
Délivré le : …………………………
EMPLOYEUR : …………………………………………
Monaco
Hors Monaco
Téléphone : …………………
Attestation sur l’honneur :
J’atteste sur l’honneur qu’aucune demande de carte à mon nom n’est en cours dans un autre pays de
l’Union européenne
.
Signature du conducteur
Signature
Cadre réservé au Service _____________________________________________________
Numéro de dossier …………………………..
Numéro de carte : ……………………….
STC/014 bis
Monaco, le …………………………….
INFORMATIONS GENERALES
Joindre au formulaire les pièces suivantes :
-
1 photo d’identité (35 mn de large sur 45 mn de haut – le visage doit prendre 70 à 80 % de la photo),
-
1 copie du permis de conduire en cours de validité ayant les catégories (C, D),
-
1 copie de la carte de séjour ou de la carte d’identité monégasque en cours de validité,
-
Règlement du droit d’usage :
-
Espèces / Cash
-
Chèque bancaire ou postal compensable à Monaco ou en France
-
Carte bancaire VISA uniquement
Les cartes sont émises pour une durée de 5 ans, contre paiement d’un droit d’usage.
Les cartes peuvent être remplacées en cas de perte, de vol ou de dysfonctionnement; ce remplacement
s’effectue contre paiement, sauf dans le cas d’un dysfonctionnement dû à une défaillance technique de la carte
imputable au Service des Titres de Circulation.
En cas de demande de remplacement d’une carte en dysfonctionnement, il faut obligatoirement restituer la carte
défectueuse.
Chaque conducteur est responsable de l’utilisation et de la conservation de sa carte.
La carte de conducteur identifie son titulaire et authentifie la carte vis-à-vis du boîtier embarqué.
Le renouvellement des cartes n’est pas automatique, il faut en faire la demande.
Remplacer la carte :
Dans quel cas ?
Cas 1 : Déclaration de vol ou de perte
La carte est déclarée perdue ou volée.
Cas 2 : Fiche de signalement d’incident terrain
Vous rencontrez un incident avec la carte lors de son utilisation (hors carte restée bloquée dans le
chronotachygraphe).
Cas 3 : Déclaration de carte bloquée
La carte reste bloquée dans le chronotachygraphe et ne peut être extraite.
Les informations que nous collectons dans ce formulaire sont nécessaires à l’émission d’une carte nominative de conducteur. Ces
informations seront traitées par notre service aux fins de gestion de la carte.
Ordonnance Souveraine n° 2.230 fixant les modalités d'application de la loi n° 1.165 du 23 décembre 19 93 réglementant les
traitements d'informations nominatives, modifié.