Formulaire pré-imprimé de candidature foire Octobre

FM / EL-2015
FORMULAIRE PRE-IMPRIME DE CANDIDATURE FORAINE
Page : 1
(ce formulaire peut-être copié autant de fois que nécessaire)
1
EMPLACEMENT
Nom de la foire ou de la fête foraine :
2
FOIRE D'OCTOBRE
Sexe :
N° Nat. :
11 novembre 2015
TEL 1 :
TEL 2 :
E-MAIL:
Nom de l'entreprise
COORDONNEES
Rue :
C.P. :
Rue :
C.P. :
N° BCE/TVA :
5
au
3 octobre 2015
IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE FORAINE (si personne morale)
Forme Juridique :
4
du
IDENTITE DU FORAIN EXPLOITANT L'EMPLACEMENT (ou du gérant - représentant légal de la société)
NOM
Prénom
3
Date de la manifestation :
DOMICILE LEGAL (ou siège social de l'entreprise)
Numéro :
Boite :
Pays :
Ville :
ADRESSE DE CORRESPONDANCE
Numéro :
Boite :
Pays :
Ville :
DONNEES ADMINISTRATIVES
n° compte bancaire :
titulaire compte :
METIER FORAIN
IDENTIFICATION DU METIER
Nom du métier :
Catégorie :
Immatriculation :
N° de police incendie :
nom de la compagnie :
N° de police R.C. :
nom de la compagnie :
DIMENSIONS DU METIER (en m)
Façade du métier :
Profondeur du métier :
Hauteur du métier :
Diamètre du métier :
DIMENSIONS DE LA CAISSE (vente tickets)
Façade de la caisse :
Profondeur caisse :
,
m
,
m
,
m
,
m
,
m
,
m
FORMULAIRE PRE-IMPRIME DE CANDIDATURE FORAINE
6
*
VEHICULES DE TOURISME ET UTILITAIRE DU FORAIN ET DE SON PERSONNEL
Marque
Exemple :
Mercedes
Page : 2
Modèle
Utilité du véhicule
Pays
Immatriculation
Nom
Prénom
Unimog
camion réserve
D
M - GX256
HEINZ
Peter
* Les personnes visées à l'article 11 §1 points 1 à 5 de l'Arrêté royal du 24 septembre 2006 :
1 - L'industriel forain
4 - Associé de fait du titulaire de l' « autorisation patronale »
2 - Responsable de la gestion journalière de la société foraine
5 - Les personne titulaire de l' « autorisation de préposé
3 - Le conjoint ou le co-habitant légale de 1 ou 2
7
responsable »
COMPTEURS ELECTRIQUES SOLLICITES
TENSION (en Volts)
Compteur 1 (pour le métier) :
Compteur 2 (pour voiture ménage) :
Compteur 3 (pour véhicule complémentaire) :
Compteur 4 (pour véhicule complémentaire) :
INTENSITE (en Ampères)
PHASAGE (mono / tri)
REMARQUES
Fonction
dans métier *
3
FORMULAIRE PRE-IMPRIME DE CANDIDATURE FORAINE
8 VOITURE DE MENAGE
DESTINE EXCLUSIVEMENT AU LOGEMENT
Page : 3
Veuillez coter le plan ci-dessous et le modifier si nécessaire
EMPRISE AU SOL
L
Emprise du véhicule :
L
=
,
m
l
=
,
m
=
,
m²
tiroirs :
=
,
m²
Total :
=
,
m²
métrage à facturer excédent 40 m² :
=
,
Tiroir 1
Tiroir 2
Immatriculation du véhicule :
l
9 PREMIER VEHICULE COMPLEMENTAIRE AUTORISE
VOITURE MENAGE
m²
X 11,90 €
Montant total à payer pour ce véhicule ménage :
Tiroir 4
,
AVANT
EUR
du véhicule
ARRIERE
Tiroir 3
du véhicule
Utilité du véhicule :
L
Véhicule type :
Emprise du véhicule :
Caravane
L
=
Semi
,
Remorque
m
l
=
Camion
,
Autre
m
EMPRISE AU SOL
=
,
m²
Immatriculation du véhicule :
l
VEHICULE COMPLEMENTAIRE
1
X 22,80 €
Montant total à payer pour ce véhicule ménage :
10 DEUXIEME VEHICULE COMPLEMENTAIRE AUTORISE
,
AVANT
EUR
ARRIERE
du véhicule
du véhicule
Utilité du véhicule :
L
Véhicule type :
Emprise du véhicule :
Caravane
L
=
Semi
,
Remorque
m
l
=
Camion
,
Autre
m
EMPRISE AU SOL
=
,
m²
Immatriculation du véhicule :
l
VEHICULE COMPLEMENTAIRE
2
X 22,80 €
Montant total à payer pour ce véhicule ménage :
,
AVANT
EUR
du véhicule
ARRIERE
du véhicule
FORMULAIRE PRE-IMPRIME DE CANDIDATURE FORAINE
Page : 4
12 LISTE DES ANNEXES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A CE FORMULAIRE DE CANDIDATURE :
A
Lorsqu'il s'agit d'une société, une copie complète des statuts et des modifications ainsi que la copie de la carte d'identité du (des) gérant(s)
B
Copie de la carte d'identité (recto et verso) du candidat et de son conjoint
C
Copie de l'autorisation patronale d'activité (ou de gastronomie) foraine du candidat
D
Un extrait de casier judiciaire « modèle 2 » original** délivré depuis moins d'un mois pour le détenteur de l'autorisation patronale et son conjoint
E
Liste de toutes les préposés responsables susceptibles d'occuper l'emplacement
F
La preuve de votre affiliation à une assurance incendie et la preuve du paiement de la prime
G
La preuve de votre affiliation à une assurance R.C. et la preuve du paiement de la prime
H
La preuve du droit de propriété ou du contrat de leasing du métier
I
Une photo et un schéma coté du métier forain renseigné ci-dessus
J
Lorsqu'il s'agit d'une attraction foraine, l'analyse des risques du métier renseigné ci-dessus, rédigée en français et conforme aux dispositions de l'Arrêté royal du du 18 juin 2003
K
Lorsqu'il s'agit d'une attraction foraine, l'attestation d'entretien annuelle du métier renseigné ci-dessus, rédigée en français et conforme aux dispositions de l'Arrêté royal du du 18 juin 2003
L
Lorsqu'il s'agit d'une attraction foraine, la vérification périodique du métier renseigné ci-dessus, rédigée en français et conforme aux dispositions de l'Arrêté royal du 18 juin 2003
M
L'attestation de conformité de l'installation électrique du métier renseigné ci-dessus, rédigée en français et conforme à la législation
N
L'attestation de conformité de l'installation gaz du métier renseigné ci-dessus, rédigée en français et conforme à la législation
O
L'attestation de conformité des extincteurs présents dans le métier renseigné ci-dessus, rédigée en français et conforme à la législation
P
Un contrat de guidance vétérinaire apportant la preuve que l'attraction foraine, exploitée au moyen d'animaux, satisfait aux prescriptions réglementaires en la matière
Q
La preuve que l'établissement de gastronomie foraine avec ou sans service à table et les personnes qui y sont occupées satisfont aux conditions réglementaires en en matière de santé publique.
SIGNATURE
13
Par sa signature, l'industriel forain certifie que les informations reprises sur le présent formulaire, ainsi que toutes les annexes fournies sont exactes et conformes.
L'industriel forain s'engage à présenter, sur simple demande, toutes les pièces justificatives aux délégués des services communaux, policiers et fédéraux.
NOM :
.....................................................
Prénom :
.....................................................
Fait à :
.....................................................
Date :
.....................................................
*
Les personnes visées à l'article 11 §1 points 1 à 5 de l'A.R. :
SIGNATURE OBLIGATOIRE :
(précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »)
1 - L'industriel forain
2 - Responsable de la gestion journalière de la société foraine
3 - Le conjoint ou le co-habitant létale de 1 ou 2
4 - Associé de fait du titulaire de l' « autorisation patronale »
5 - Les personne titulaire de l' « autorisation de préposé responsable »
.....................................................