RAZANAKOLONA Lovarinoro Manehosoa ETUDE DES

Transcription

RAZANAKOLONA Lovarinoro Manehosoa
ETUDE DES GROSSESSES CHEZ LES ADOLESCENTES
AU CHRR DE TOAMASINA
DURANT L’ANNÉE 2005.
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2008
N°7787
ETUDE DES GROSSESSES CHEZ LES ADOLESCENTES
AU CHRR DE TOAMASINA
DURANT L’ANNEE 2005
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 19 Mars 2008
À Antananarivo
Par
Mademoiselle RAZANAKOLONA Lovarinoro Manehosoa
Née le 27 Juillet 1981 à Antananarivo
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)
MEMBRES DU JURY
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: Professeur RASAMINDRAKOTROKA Andry
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Professeur RANDRIANARIVO
Rapporteur
: Docteur RANDRIAMBELOMANANA Joseph Anderson
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
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DEDICACES
« Je veux dire merci au Seigneur, de tout mon cœur je veux remercier le Dieu Saint. Oui, je
veux remercier le Seigneur sans oublier un seul de ses bienfaits. »
PSAUMES 103 :1-2
DEDICACES
A mes parents, pour leur soutien durant toutes mes études, pour leur amour et leurs
prières,
Aux époux RAKOTOMALALA Josefa et Chantal, pour l’aide précieuse et l’affection
qu’ils ont témoignées en ma faveur,
A Adana, Rina et Ivontsoa, qui m’ont beaucoup inspiré force et courage,
A toute ma famille et mes amis,
A Ndrantonavalona, merci pour ta présence.
A tous ceux qui m’ont aidée et soutenue dans la réalisation de cette thèse
Merci.
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RASAMINDRAKOTROKA Andry
- Professeur Titulaire d’Enseignement et de Recherche en Immunologie à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo
- Ancien Ministre de la Santé
Qui, avec patience et foi, a bien voulu nous guider, conseiller dans la réalisation de ce
travail et nous a fait le grand honneur d’accepter la Présidence de cette thèse.
Veuillez accepter ce travail comme témoignage de notre profonde reconnaissance.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur RAKOTOMANGA Samuel
Professeur Emérite en Médecine Préventive, Santé Publique, Hygiène à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Monsieur le Docteur RANDRIANARIVO
Professeur Emérite en Santé Publique, Hygiène et Médecine Préventive à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Veuillez accepter l’expression de nos vifs remerciements pour l’intérêt que vous avez
bien voulu porter à notre travail.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur RANDRIAMBELOMANANA Joseph
Anderson
Spécialiste en Gynécologie - Obstétrique
Chef de Clinique en Gynécologie – Obstétrique à la Maternité du Centre
Hospitalier de Référence Régionale de Toamasina
Vous nous avez inspiré cette thèse et nous a permis d’effectuer notre étude dans votre
service.
Veuillez trouver en ce travail l’expression de notre vive reconnaissance et de notre
profonde gratitude.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul
Nos profonds respects
A TOUS NOS MAITRES ET PROFESSEURS DE LA FACULTE DE
MEDECINE
En témoignage de notre profonde gratitude pour leur encadrement et leur enseignement
durant notre cursus.
A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUES A NOTRE FORMATION MEDICALE
Nos vifs et sincères remerciements.
SOMMAIRE
Introduction…………………………………………………………………….
Pages
1
Première Partie : Rappels théoriques………………………………………
I. L’appareil génital de la femme………………………………………………
I.1 Les ovaires…………………………..................................................
I.2 Les trompes………………………………………………………….
I.3 L’ utérus……………………………………………………………..
I.4 Les seins…………………………………………………………..…
II. Le bassin obstétrical maternel………………………………………………
III. Le cycle menstruel et l’ovulation………………………………………….
IV. La grossesse………………………………………………………………..
IV. 1 Définition………………………………………………………...
IV. 2 Les étapes de la grossesse…………...……………………….…..
IV.2.1 la fécondation………………………………………………..
IV.2.2 La migration…………………………………………………
IV.2.3 L’implantation ou nidation....………………………………..
IV.3 L’utérus gravide…………………………………………………..
IV.3.1 Le corps de l’utérus………………………………………….
IV.3.2 Le segment inférieur…………………………………………
IV.3.3 Le col utérin………………………………………………….
IV.4 Diagnostic- Evolutivité- Terme…………………………………..
IV.4.1 Diagnostic……………………………………………………
IV.4.2 Affirmer l’évolutivité………………………………………..
IV.4.3 Préciser le terme……………………………………………..
IV.5 L’accouchement normal…………………….…………………...
V. L’adolescence………………………………………………………………
V.1 Définition…………………………………………………………
V.1.1 Adolescence et puberté……………………………………….
V.1.2 Grossesse précoce : grossesse à risque……………………….
V.2 L’appareil génital et le bassin de l’adolescente………………….
2
2
2
2
3
3
3
4
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
8
8
9
9
9
9
10
10
V.3 La puberté…………………….………………………………..…
11
V.3.1 Repères chronologiques du début de la puberté……………...
V.3.2 Les étapes cliniques du développement pubertaire………......
V.3.3 Les caractères biologiques de la puberté………………… …
V.3.4 Les comportements sexuels de l’adolescent………..………..
VI. Le nouveau-né……………………………………………………………..
VI.1 Le score d’Apgar……………………………….………………
VI.2 Le poids de naissance………………………… ……………….
VI.3 La réanimation néonatale…………………………… ………...
11
11
12
12
12
12
13
13
Deuxième partie : Etude proprement dite…………………………………...
I. Matériels et méthodes………………………………………………………..
I.1 Cadre de l’étude………………………………………………….
I.2 Méthodologie…………………………………………………….
I.2.1 Critères d’inclusion et d’exclusion………………………….
I.2.2 Paramètres d’étude………………………………………….
I.3 Mode d’analyse des données…………………………………….
II. Résultats…………………………………………………………………….
II.1 Aspects épidémiologiques………………………………………
II.1.1 Fréquence…………………………………………………..
II.1.2 Répartition selon l’âge……………………………………..
II.1.3 Répartition selon la gestité…………………………………
II.1.4 Répartition selon la parité………………………………….
II.1.5 Niveau d’éducation………………………………………...
II.1.6 Situation matrimoniale……………………………………..
II.1.7 Profession…………………………………………………..
II.1 8 Surveillance………………………… ...…………………...
II.2 Pathologies obstétricales………………………………………..
II.2.1 Pathologies du premier trimestre……………..……………
II.2.2 Pathologies du deuxième et du troisième trimestre .............
II.3 Pathologies associées à la grossesse……………………………
II.4 Issue de la grossesse……………………………...…………….
14
14
14
15
16
16
17
17
17
17
17
18
19
19
20
21
22
22
22
24
28
29
30
II.4.1 Avortement provoqué………….…………………………...
II.4.2 Avortement spontané………………………………………
II.4.3 Accouchement prématuré………………………………….
II.5 Mode d’accouchement………………………………………….
II .5.1 Accouchement normal…………………………………….
II.5.2 Accouchement dystocique………………………….……...
II.5.3 Complications d’accouchement et d’avortement……...…..
II.6 Etude des nouveau-nés des adolescentes……………………...
II.6.1 Poids de naissance………………..……………………….
II.6.2 Apgar à la naissance…………………..…………………..
II.6.3 Réanimation néonatale………………………………..…..
31
31
32
33
33
34
36
36
36
37
Troisième partie : Commentaires- Discussions- Suggestions………………
I. Commentaires et Discussions………………………………………………..
I.1 Sur l’aspect épidémiologique……………………………………
I.2 Concernant les pathologies obstétricales………………………...
I.3 Concernant les pathologies associées à la grossesse…………….
I.4 Concernant l’issue de la grossesse………………………………
I.5 Concernant le mode d’accouchement……...……………………
I.6 Concernant les nouveau-nés des adolescentes…………………
II. Suggestions…………………………………………………………………...
38
38
38
42
43
44
45
46
47
Conclusion………………………………………………………………………
50
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 14
:
Issue de la
grossesse…
…………
…………
………..
29
Tableau 15
:
Comparaiso
n des issues
de
la
grossesse
chez
l’adolescent
e
et
l’adulte…
…………
…………
…….
30
Tableau 16
:
Mode
d’accouche
ment……
…………
…………
…..
LISTE DES FIGURES
Pages
17
18
19
19
20
20
Figure 1
Figure 2
Figure 3
Figure 4
Figure 5
Figure 6
Figure 7
:
:
:
:
:
:
:
Répartition des cas de grossesse selon l’âge……………………….
Gestité………………………………………………………………
Taux d’alphabétisation……………………………………………..
Etat matrimonial……………………………………………...........
Pourcentage des professions……………………………………….
Taux de consultations prénatales…………………………………..
Répartition des pathologies rencontrées au cours du premier
:
trimestre de la grossesse……………………………………...........
Répartition des pathologies rencontrées au cours du deuxième et
21
Figure 8
23
:
du troisième trimestre de la grossesse………….
Répartition des cas de menaces d’accouchement prématuré
Figure 10
:
selon l’âge…………………………………………………………
Répartition des cas de toxémie gravidique selon l’âge…………
24
24
Figure 11
Figure 12
Figure 13
Figure 14
Figure 15
Figure 16
Figure 17
Figure 18
Figure 19
Figure 20
Figure 21
Figure 22
Figure 23
Figure 24
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
…..
Répartition des cas de morts-in-utéro selon l’âge………………….
Répartition des pathologies associées à la grossesse………............
Pourcentage des différentes issues de la grossesse………………...
Répartition des avortements provoqués selon l’âge……………….
Répartition des avortements spontanés selon l’âge………………..
Répartition des accouchements prématurés selon l’âge……..........
Pourcentage des modes d’accouchement………………………….
Taux d’accouchement normal réparti selon l’âge………………….
Pourcentage de la présentation du siège selon l’âge……………….
Indications des opérations césariennes……………………………
Complications……………………………………………………..
Pourcentage des poids de naissance………………………………
Indice d’Apgar……………………………………………………..
Réanimation néonatale…………………………………………….
25
26
27
28
28
29
29
30
31
32
32
33
34
34
Figure 9
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
CCV
CIPD
CPN
DREES
:
:
:
:
Contraception Chirurgicale Volontaire
Conférence Internationale sur la Population et le Développement
Consultation Prénatale
Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
EDS
FSH
HCG
IST
LH
OMS
PF
SIDA
SRA
UNICEF
VIH
P
%
<
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Enquête Démographique et Sanitaire
Follicle Stimulating Hormone ou Hormone Folliculo-Stimulante
Hormone Chorionique Gonadotrophine
Infection Sexuellement Transmissible
Luteinizing Hormone ou Hormone Lutéinisante
Organisation Mondiale de la Santé
Planning Familial
Syndrome d’Immunodéficience Acquise
Santé de la Reproduction des Adolescentes
United Nations International Children’s Emergency Fund (Fond des
Nations Unies pour l’Enfance)
: Virus de l’Immunodéficience Humaine
: Probabilité d’erreur
: Pourcentage
: Inférieur à
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
L’adolescence est le passage de l’enfance à l’âge adulte. C’est une période complexe de
transition, où se manifestent tous les doutes, les hésitations et les incertitudes de l’être
humain. La sexualité est un sujet important à l’adolescence, car tout au long de cette
période, le désir sexuel augmente. Cela est dû non seulement à des perturbations
biologiques, mais aussi à des causes d’ordre psychologique et social. La grossesse est
l’une des conséquences engendrées au cours de cette période et devient aujourd’hui un
grand problème dans le domaine de la santé publique et sur le plan socio-économique.
En effet, la grossesse au cours de l’adolescence constitue une grossesse à risque élevé
liée à une forte morbidité et mortalité foeto-maternelle et pose aussi un grave problème
tant physiologique que psychologique dû à l’immaturité de la mère.
Suivant les recommandations de la Conférence Internationale sur la Population et
Développement (CIPD), chaque pays doit s’efforcer de permettre l’accès aux services
de santé en matière de reproduction à tous les individus aux âges appropriés (1).
Ainsi, nous avons mené une étude sur la grossesse chez les adolescentes au Centre
Hospitalier de Référence Régional de Toamasina (CHRRT). Nos objectifs sont :
- l’évaluation de la proportion des grossesses chez les adolescentes, l’analyse des
facteurs de risque de la grossesse précoce, avec une étude descriptive des différentes
complications et pathologies obstétricales rencontrées, de l’issue de la grossesse et du
mode d’accouchement ainsi que des caractéristiques des nouveau-nés ;
- la contribution à la prévention et à la prise en charge efficace des grossesses chez les
adolescentes.
Notre travail comprend trois parties :

La première partie comporte un bref rappel théorique : anatomie de l’appareil
génital de la femme, des généralités sur la grossesse, l’adolescence et la puberté.

La seconde partie constitue notre étude proprement dite.

Une troisième partie réservée aux commentaires, discussions et suggestions.

Une conclusion.
Première partie
RAPPELS THEORIQUES
2
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I. L’appareil génital de la femme (2)
L’appareil génital de la femme se compose :
 de deux glandes : les ovaires, qui produisent les ovules,
 des trompes utérines, qui conduisent les ovules jusqu’à l’utérus,
 de l’utérus, dans lequel se développe l’œuf fécondé,
 du vagin, de la vulve, qui sont les organes de copulation,
 des seins.
I.1
Les ovaires
Les ovaires sont les organes producteurs des ovules. Ils contiennent également les
éléments d’une glande à sécrétion interne.
Au nombre de deux, l’un droit, l’autre gauche, les ovaires sont placés dans la cavité
pelvienne, en arrière des ligaments larges et contre la paroi latérale de l’excavation
pelvienne.
Leur forme est celle d’un ovoïde un peu aplati de dehors en dedans.
Les ovaires mesurent environ 3,5 cm de hauteur, 2 cm de largeur et 1 cm d’épaisseur.
I.2
Les trompes
Les trompes utérines ou de Fallope sont deux conduits qui s’étendent le long du bord
supérieur des ligaments larges, des angles latéraux de l’utérus à la surface de l’ovaire.
Leur longueur est de 10-14 cm. Leur diamètre antérieur, qui mesure environ 3 mm à
l’angle de l’utérus, augmente progressivement de dedans en dehors et atteint à son
extrémité externe 7 à 8 mm.
On distingue à chaque trompe quatre parties qui diffèrent les unes des autres :
 Partie interstitielle : elle est située dans l’épaisseur de la paroi utérine,
 L’isthme fait suite à la partie interstitielle de la trompe,
 L’ampoule est volumineuse et plus longue que l’isthme,
 La trompe se termine par un large entonnoir, le pavillon, qui s’évase
brusquement à l’extrémité de l’ampoule.
3
I.3
L’utérus
L’utérus est l’organe destiné à contenir l’œuf fécondé pendant son évolution et à
l’expulser quand il est arrivé à son complet développement.
L’utérus est situé dans la cavité pelvienne, sur la ligne médiane, entre la vessie et le
rectum, au- dessus du vagin, au-dessous des anses intestinales et du colon ilio-pelvien.
Sa forme est celle d’un cône tronqué aplati d’avant en arrière et dont le sommet est en
bas.
Il présente, un peu au-dessous de sa partie moyenne, un étranglement appelé isthme.
L’isthme de l’utérus divise cet organe en deux parties : l’une, supérieure, le corps,
l’autre, inférieur, le col.
Le corps assez fortement aplati d’avant en arrière, est triangulaire. Sa base est en haut
et le sommet, fortement tronqué, répond à l’isthme.
Le col est plus étroit et moins volumineux que le corps. Il se rétrécit légèrement à ses
deux extrémités, à la manière d’un barillet, auquel il a été comparé.
Le vagin est un conduit qui s’étend du col utérin à la vulve. Il est placé dans la cavité
pelvienne, en avant du rectum, en arrière de la vessie et au-dessous de l’utérus.
On désigne sous le nom de vulve l’ensemble des organes génitaux externes de la
femme.
I.4
Les seins (3)
Les glandes mammaires sont aussi reliées à la fonction de l’appareil génital de la
femme. Les seins se développent chez la femme sous l’influence d’hormones
hypophysaires ovariennes et autres. Chaque sein est constitué de lobes mammaires
drainés chacun par le canal galactophore.
La peau qui entoure le mamelon est l’aréole et contient les glandes sébacées.
II.Le bassin obstétrical maternel
Le bassin osseux est constitué par quatre os :
4
 les deux os iliaques en avant et latéralement
 le sacrum et le coccyx en arrière.
Le bassin se divise en grand bassin (en haut) et petit bassin (en bas) avec les orifices
d’entrée et de sortie et une excavation pelvienne.
Le détroit supérieur ou orifice supérieur est le plan d’engagement de la présentation. Il
est limité en avant par la partie postéro supérieure de la symphyse pubienne,
latéralement par les lignes innominées et en arrière par le promontoire.
Ses dimensions sont représentées par le diamètre promonto- rétro- pubien en moyenne
de 10.5 cm et le diamètre transverse médian, en moyenne de 12.5 cm. La somme de ces
deux diamètres définit l’indice de MAGNIN (normalement supérieur ou égal à 23).
L’excavation est la cavité osseuse dans laquelle la présentation effectue la descente et la
rotation. Le diamètre moyen est exploré par la mesure du diamètre bi épineux ou bi
sciatique (en moyenne 11 cm).
Le détroit inférieur ou orifice inférieur représente la ligne de dégagement de la
présentation.
Il est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les
ischions et en arrière par la pointe du coccyx.
Les parties molles définissent le diaphragme musculo-membraneux périnéal situé à
l’orifice inférieur de la cavité osseuse. (4)
III.Le cycle menstruel et l’ovulation
Pendant la période d’activité génitale de la femme, c’est-à-dire de la puberté à la
ménopause, l’ensemble de l’appareil génital présente des transformations cycliques qui
se reproduisent chaque mois, d’où le nom de cycle menstruel.
Ces phénomènes cycliques ont pour but de préparer chaque mois l’organisme féminin à
une éventuelle grossesse. L’absence de survenue de grossesse entraîne la cessation de
cette préparation avec apparition des règles.
L’ensemble de ces phénomènes cycliques est une dépendance hormonale dont la
direction est assurée par l’axe hypothalamo-hypophysaire. (5)
5
L’ovulation, terme de processus de maturation folliculaire, est la mise en liberté de
l’ovule dès lors séparé de l’ovaire. Elle se produit une seule fois au cours de chaque
cycle menstruel entre la puberté et la ménopause.
L’ovule, entouré de sa couronne est expulsé dans le péritoine avec le liquide folliculaire.
L’ovule est alors recueilli par les franges du pavillon tubaire. Il subit sa deuxième
mitose de maturation, la deuxième cellule abortive étant alors expulsée.
La granulosa, jusqu’alors, avasculaire, est pénétrée par des capillaires issus de la thèque
interne ; ces cellules augmentent de volume et se chargent d’enclaves lipidiques. Une
glande endocrine est née : le corps jaune.
Si la fécondation a lieu, le corps jaune persiste et s’hypertrophie, c’est le corps jaune
gravidique. Normalement, il conserve son activité pendant les deux premiers mois de la
grossesse, puis régresse progressivement, sa fonction se trouvant remplacée par celle du
placenta.
Dans le cycle normal de 28 jours, l’ovulation a lieu le 14ème jour. (6)
IV.La grossesse
IV.1 Définition
La grossesse ou gestation est un état de la femme enceinte commençant avec la
fécondation et se terminant avec l’accouchement. (7)
IV.2 Les étapes de la grossesse (6)
IV.2.1 La fécondation
La fécondation est réalisée par la pénétration du spermatozoïde dans l’ovule mûr ; puis
par la fusion des éléments nucléaires et cytoplasmiques des deux gamètes. Les
spermatozoïdes, dont la mobilité est accrue par l’acidité du milieu vaginal, fuient vers le
col, où ils rencontrent un milieu alcalin. Ils traversent le mucus cervical, qui possède au
moment de l’ovulation sa perméabilité maximale que caractérise la glaire filante et
translucide, puis ils remontent les voies génitales pour atteindre en quelques heures la
portion externe des trompes. En traversant la partie proximale de la trompe, les
6
spermatozoïdes acquièrent leur pouvoir fécondant ou capacitation qui les rend aptes à
pénétrer dans l’ovule.
On admet que la fécondation se fait en général, dans le tiers externe de la trompe, mais
elle peut avoir lieu à la surface même de l’ovaire.
IV.2.2 La migration
Pour arriver dans l’utérus, l’ovule fécondé chemine dans la lumière de la trompe, c’est
la migration. La progression de l’œuf est assurée surtout par les mouvements
péristaltiques de la trompe, qui atteignent leur amplitude maximum après ovulation. La
durée de la migration tubaire semble être de trois à quatre jours. La partie externe de la
trompe est parcourue plus rapidement que la partie interne.
L’œuf arrive alors libre dans la cavité utérine.
IV.2.3 L’implantation ou nidation
L’implantation est la fixation de l’œuf dans la cavité utérine.
IV.3 L’utérus gravide
L’utérus subit au cours de la grossesse des modifications importantes qui portent sur sa
morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés physiologiques.
IV.3.1 Le corps de l’utérus
Il augmente progressivement de volume, d’autant plus vite que la grossesse est plus
avancée.
L’augmentation est due à l’hypertrophie des éléments musculaires, puis à la distension
de la paroi utérine de l’œuf.
L’utérus non gravide pèse environ 50 grammes. A terme, son poids varie de 900 à 1200
grammes.
La forme varie avec l’âge de la grossesse : globuleux pendant les premiers mois, il
devient ovoïde à grand axe vertical et à grosse extrémité supérieure pendant les derniers
mois.
7
IV.3.2 Le segment inférieur
C’est la partie basse, amincie, de l’utérus gravide, située entre le corps et le col. Il
n’existe que pendant la grossesse et n’acquiert son plein développement que dans les
trois derniers mois.
Le segment inférieur se développe aux dépens de l’isthme utérin, zone ramollie dès le
début de la grossesse, comme le prouve le signe de HEGAR.
IV.3.3 Le col utérin
Contrairement au corps, il se modifie peu pendant la grossesse.
On fait beaucoup état de son changement de consistance, de son ramollissement.
L’état de ses orifices ne varie pas. Ils restent fermés jusqu’au début du travail chez la
primipare. Chez la multipare, l’orifice externe est souvent entrouvert. L’orifice interne
peut lui aussi être perméable au doigt dans les trois derniers mois, il peut même être
franchement dilaté, sa longueur peut diminuer mais il ne s’efface pas avant le travail.
IV.4 Diagnostic- Evolutivité- Terme (8)
IV.4.1 Diagnostic
L’aménorrhée est le signe le plus constant, surtout chez une femme antérieurement bien
réglée et dont l’interrogatoire est fiable. Mais les causes d’erreur sont nombreuses :
cycles irréguliers, saignement en début de grossesse, aménorrhée post-pilule, postpartum ou post-abortum, dans ce cas, l’interrogatoire n’est pas fiable.
Les « signes sympathiques » de grossesse sont inconstants, variables, non spécifiques :
nausées, vomissements, hypersomnie, tension mammaire, pollakiurie…
La courbe ménothermique, lorsqu’on en dispose, montre un plateau thermique prolongé
supérieur à 16 jours, et permet en outre une datation précise de l’ovulation (point le plus
bas de la courbe, juste avant le décalage).
Examen clinique :
 au spéculum : col violacé, glaire coagulée,
8
 au toucher vaginal : utérus gros, rond, antéfléchi, mou (gram). Le col utérin
est normalement long, postérieur et fermé. Le caractère sphérique de l’utérus
explique le comblement des culs-de-sac vaginaux. C’est le signe de NOBLE.
 Les organes génitaux externes sont oedématiés, plus souples et
hyperpigmentés
 Les seins sont augmentés de volume, tendus sensibles, aréoles bombantes
avec apparition des tubercules de MONTGOMERY, accentuation du réseau
veineux sous-cutané.
Les examens complémentaires sont le dosage de bêta HCG et l’échographie pelvienne.
IV.4.2 Affirmer l’évolutivité :
Les étapes normales sont, en échographie transabdominale :
 à 5 semaines d’aménorrhées (SA) : apparition du sac ovulaire, image
sphérique intra utérin, hypoéchogène, excentré, à ne pas confondre avec un
pseudo sac,
 à 6 semaines d’aménorrhées : apparition de l’embryon au sein du sac
ovulaire,
 à 7 semaines d’aménorrhées : activité cardiaque,
 à 8 semaines d’aménorrhées : mouvements actifs.
Grâce à l’échographie endovaginale, la visualisation de ces éléments est plus précoce
(de quelques jours à une semaine).
En cas de terme incertain, c’est la répétition de l’échographie à une semaine d’intervalle
qui lève le doute sur l’évolutivité.
IV.4.3 Préciser le terme :
Les différents moyens de détermination du terme sont :
 La date des dernières règles : nécessite des cycles réguliers et un
interrogatoire fiable. Pour un cycle de 28 jours, le début de grossesse est fixé
au 14ème jour du cycle ; pour des cycles réguliers mais longs ou courts, retenir
que la phase post ovulatoire est constante, de 14 jours.
 La courbe thermique : lorsqu’elle est effectuée et interprétable, c’est un
moyen très précis de datation : le jour de l’ovulation correspond au dernier
9
point bas de la courbe, juste avant le décalage thermique. Il s’agit du début
de grossesse à 24 heures près.
 L’échographie précoce : effectuée entre 8 et 12 semaines d’aménorrhées, elle
permet une datation à plus ou moins trois jours. Jusqu’à 12 semaines
d’aménorrhées, la mesure utilisée est la longueur crânio-caudale. A partir de
10 ou 11 SA, on mesure également le diamètre bipariétal, fiable et
reproductible.
IV.5 L’accouchement normal (4)
L’accouchement est dit normal si la grossesse a été unique et normale, s’il a lieu à
terme, au-delà de 37 SA d’aménorrhées ; le fœtus est de proportion normale ; le travail a
été normal ; il a été eutocique, sans anomalie fœtale, ni manœuvre obstétricale, ni
extraction instrumentale ; la délivrance a été naturelle et complète.
La présentation normale est la présentation du sommet ou céphalique bien fléchie. On
distingue plusieurs phases de l’accouchement :
 phase de latence (ou 1ère phase) : le col se modifie (raccourcissement et début
de la dilatation jusqu’à 3 cm).
 phase active (ou 2ème phase) divisée en 2 parties : La première partie est
constituée par le début du travail avec effacement du col, ampliation du
segment inférieur et contractions utérines. La seconde partie est composée de
l’engagement, (qui est le franchissement du détroit supérieur par la
présentation), la descente et la rotation (qui s’effectue de manière
simultanée) et le dégagement qui correspond à la phase d’expulsion.
 La délivrance (3ème phase) : c’est l’expulsion des annexes fœtales (le placenta
et les membranes de l’œuf). Elle permet d’assurer la vacuité utérine.
V. L’adolescence
V.1 Définition
V.1.1 Adolescence et puberté
L'adolescence est une phase de la vie humaine de transition entre l’enfance et l’âge
adulte.
10
Ce mot vient du verbe latin adolescere qui signifie « grandir vers » ou du nom
adulescens, « le jeune homme ».
Les âges de l’adolescent varient selon les cultures :
Aux Etats-Unis, elle est considérée comme ayant commencé à l’âge de 13 ans, et
s’achève à 21 ans.
En Grande Bretagne, ce groupe concerne la tranche d’âge de 13 à 19 ans.
En France, l’adolescence correspond souvent au passage au lycée (14 à 18 ans) (9).
Selon l’OMS, sont adolescents les individus âgés de 10 à 19 ans. (10)
La puberté est une étape du développement humain marquant la transition de l'enfance à
l'adolescence (fertilité). Elle se signale notamment par une croissance rapide et le
développement des caractères sexuels primaires et secondaires, avec de notables
changements comportementaux. Le mot provient du latin pubertas, issu d'une famille de
mots qui comporte à la fois des mots relatifs au passage à l'âge adulte et à la pousse du
poil (11).
V.1.2 Grossesse précoce : grossesse à risque
C’est une grossesse qui a de fortes probabilités de se compliquer ou de se terminer par
la naissance d’un enfant anormal. (7)
C’est une grossesse durant laquelle la mère et/ ou le fœtus courent un risque plus élevé
que la normale de morbidité ou de mortalité.
V.2 L’appareil génital et le bassin de l’adolescent (12)
Selon AIMON, la fréquence des rétrécissements pelviens est plus grande chez
l’adolescente. Ceci suggère que le bassin des adolescentes est mature vers l’âge de 16
ans.
BROCHER a noté qu’avant 16 ans, le bassin est immature et s’apparente au bassin
généralement rétréci.
Dans l’adolescence, l’utérus peut encore être hypoplasique pouvant ainsi entraver
l’évolution normale de la grossesse. De même que les autres structures anatomiques
11
(vulve, vagin noyaux fibreux) sont encore « fragiles » donc exposées à différentes
complications traumatiques.
V.3 La puberté
V.3.1
Repères chronologiques du début de la puberté (13)
Accélération de la croissance staturale qui est constante lors de la puberté :
-
Chez le garçon : la vitesse de croissance moyenne est de 8.7 cm la première
année de la puberté, 6.5 cm la deuxième année. La croissance s’arrête
environ 5 ans après le début de la puberté.
-
Chez la fille : la vitesse de croissance moyenne est de 7.5 cm la première
année de la puberté et 5.5 cm la deuxième année.
Modifications psychologiques :
•
maturation affective et libidinale (crise d’adolescence),
•
nécessité d’accepter les modifications corporelles,
•
maturation intellectuelle avec développement de la pensée logique abstraite.
V.3.2 Les étapes cliniques du développement pubertaire : (13)
Elles peuvent être classées en 5 stades selon Tanner :
Chez la fille :
•
Stade 1 : infantile (sein S1- pilosité P1)
•
Stade 2 : début des développements des seins, boutons mammaires parfois
unilatéraux au début (S2) ; début de pilosité pubienne, plus tardivement
axillaire (P2)
•
Stade 3 : développement mammaire avec élargissement des aréoles (S3) ;
pilosité plus épaisse (P3) ; développement des grandes lèvres et petites lèvres
•
Stade 4 : premières menstruations. Elles surviennent en moyenne 2 ans après
le début de la puberté.
Chez le garçon :
•
Stade1 : infantile
•
Stade 2 : début d’augmentation du volume des testicules et de la verge ;
début de la pilosité pubienne puis axillaire (P2)
12
•
Stade 3 : allongement de la verge ; poils pubiens épais ; début de
moustache ; début de mue de la voix
•
Stade 4 : pilosité losangique type adulte ; développement des masses
musculaires avec élargissement de la carrure
•
Stade 5 : barbe ; éjaculations.
V.3.3
Les caractères biologiques de la puberté
Les étapes biologiques sont marquées par les modifications gonadotrophines et
stéroïdes sexuels au cours de la puberté aussi bien chez la fille que chez le garçon :
l’élévation de la FSH et de la LH, l’augmentation du taux d’oestrogènes chez la fille et
l’élévation du taux d’androgènes chez le garçon.
V.3.4
Les comportements sexuels de l’adolescent
Une enquête française effectuée en 1994 sur les comportements sexuels des 15-18 ans
nous indique que moins d’un adolescent sur cinq (fille ou garçon) vivent leur première
relation sexuelle avant 15 ans.
A 15 ans, un adolescent sur dix a déjà eu l’expérience d’au moins un rapport sexuel
complet. Entre 15-18 ans, plus de la moitié ont déjà eu des rapports génitaux (plus
spécifiquement, 47% des garçons et 41% des filles ont déjà l’expérience de rapports
sexuels complets). (14)
Il existe donc un risque fréquent de grossesse précoce chez l’adolescente dû à ces
activités sexuelles précoces.
VI.Le nouveau né (13)
La pathologie néonatale est souvent prévisible en fonction de l’anamnèse : déroulement
de la grossesse, de l’accouchement et état du nouveau-né pendant les premières minutes
de vie. L’âge gestationnel et la trophicité du nouveau-né sont les facteurs les plus
importants qui conditionnent les risques de morbidité et de mortalité.
VI.1 Le score d’Apgar. (7)
L’indice d’Apgar est un chiffre permettant d’apprécier l’état de santé d’un nouveau-né,
calculé dans les minutes qui suivent la naissance, en faisant intervenir la fréquence
13
cardiaque, la respiration, la coloration de la peau, le tonus musculaire et la réaction à
l’excitation des téguments. Chacun de ces éléments est affecté d’un coefficient de 0 à 2 :
un total de 10 indique un état excellent ; un chiffre inférieur à 7, un état anormal.
VI.2 Le poids de naissance
Schématiquement, le nouveau-né normal à terme pèse entre 2600 et 4000g. (15)
VI.3 La réanimation néonatale (16)
La première mesure qui est appliquée systématiquement au nouveau-né consiste à
débarrasser ses voies respiratoires des sécrétions qui pourraient les obstruer au moyen
d’une sonde introduite dans le nez.
Cette pratique s’impose à plus forte raison en cas de dépression néonatale (cotation du
test d’Apgar inférieur à 7)
Deuxième partie
ETUDE PROPREMENT DITE
14
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I. Matériels et méthodes
I.1
Cadre de l’étude
Notre étude a été faite dans le service de Gynécologie Obstétrique du Centre Hospitalier
de Référence Régional de Tamatave, qui se charge de recevoir et traiter les cas vus par
les médecins du service ou référés par les différentes formations sanitaires de la région
Atsinanana à savoir :
 Les pathologies obstétricales et les grossesses à risques élevés,
 Les pathologies gynécologiques,
 Les accouchements normaux et dystociques,
 Les interventions chirurgicales gynécologiques et obstétricales.
L’infrastructure est composée de :
a) chambres d’hospitalisation : 16
b) lits d’hospitalisation : 78
c) salles techniques :
 salle d’accouchement : 02
 salle de pré travail : 01
 salle des couveuses : 01
 salle des soins et stérilisation : 01
 salle de vaccination / PF : 01
 salle de CCV : 01
Le personnel est composé de :
 03 gynécologues obstétriciens
 16 sages-femmes diplômées d’Etat
 01 secrétaire
 04 personnes d’appui
Le volume d’activité en 2005 se présente comme suit :
 Nombre d’activité annuelle : 4.503
 Nombre d’accouchement (normal et dystocique) : 2.351
 Nombre d’intervention chirurgicale gynécologique : 351
15
 Nombre de césariennes : 321
Les indicateurs en 2005 :
a) Accouchement/an : 2.351 avec
 Accouchement normal : 1.973
 Accouchement dystocique : 378 (9.15%)
 Césarienne : 321 (16.26%)
Taux des avortements et complications : 251 (5.57% du nombre d’hospitalisation)
b) Taux de mortalité périnatale : 151 (57.26% naissances vivantes). Le taux de mortalité
périnatale nationale est de 32 pour cent naissances vivantes.
c) Taux de mortalité maternelle : 9 pour milles (341.26 pour cent milles naissances
vivantes). Le taux de mortalité maternelle nationale est de 469 pour cent milles
naissances vivantes.
d) Taux de prématurité : 316 (11.69%)
e) Grossesses à risques élevées : 376 (14.25%)
I.2
Méthodologie
Il s’agit d’une étude rétrospective sur consultation de registre, et dossiers des
adolescentes enceintes sur une période de 1 (un) an, durant l’année 2005.
Nos objectifs :
a) Étude des différents paramètres sous cités chez les adolescentes et comparaison avec
les résultats observés chez les adultes. Pour cela, 512 cas d’adultes enceintes admises
dans le service en 2005 ont été étudiés. Les valeurs en pourcentage des différents
indicateurs sont représentées dans un tableau comparatif entre les adolescentes et les
adultes.
b) Etude analytique des facteurs de risques dans une grossesse précoce. Pour cela nous
avons analysé s’il existe ou non des corrélations entre les
variables étudiées.
Auparavant, nous avions d’abord émis quelques hypothèses suivant que :
 Il existe une relation entre le niveau scolaire des adolescentes enceintes et les
consultations prénatales (A)
 Il existe une relation entre le suivi prénatal et l’apparition de complications
d’accouchement ou d’avortement (B)
 Il existe une relation entre la profession et le bénéfice de soins prénataux (C)
16
Hypothèses
Degré de
P (probabilité
liberté
16.77
2
48.73
9
10.01
2
Tableau 1 : Facteurs de risques
A
B
C
I.2.1
Khi² calculé
d’erreur)
<0.0000
<0.0000
<0.0067
Critères d’inclusion et d’exclusion
Ont été inclus dans cette étude toutes femmes enceintes admises dans le service âgées
de 19 ans et moins au cours de l’année 2005. Les femmes non enceintes ont été exclues.
I.2.2
Paramètres d’étude
 Caractères maternels
-
Age,
-
Gestité,
-
Parité,
-
Niveau d’éducation,
-
Situation matrimoniale,
-
Profession,
-
Lieu d’habitation,
-
Consultations prénatales (à noter que la grossesse est supposée suivie si
la femme a eu au moins une consultation prénatale),
-
Pathologies obstétricales lors du premier, du deuxième et du troisième
trimestre,
-
Pathologies associées à la grossesse,
-
Issue de la grossesse et
-
Mode d’accouchement.
 Caractères fœtaux
-
Poids de naissance,
-
Indice d’Apgar à la naissance,
-
Réanimation néonatale.
17
I.3
Mode d’analyse de données
L’analyse des données a été effectuée avec le logiciel EPI INFO 6 FR du Center
Diseases Control ou CDC Atlanta /Organisation Mondiale de la Santé et MICROSOFT
OFFICE EXCEL 2003
Les différents résultats ont été comparés par le test de Chi² et pour chaque étude, la
valeur de p (probabilité d’erreur) a été calculée. Un seuil de signification de 0,05 est
fixé. A noter qu’une valeur attendue de Chi² inférieur à 5 n’est pas valable.
Nous avons présenté les résultats sous forme de texte, de graphiques et de tableaux
selon les paramètres décrits dans le chapitre précédent.
II.Résultats
II.1 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II.1.1 Fréquence
La fréquence de la grossesse chez les adolescentes était de 512 cas sur 3744 femmes
enceintes admises durant l’année 2005 soit une proportion de 13,67%.
II.1.2 Répartition selon l’âge
Age (ans)
12
13
14
15
16
17
18
19
Total
Effectif
01
02
01
27
56
111
158
157
512
Taux (%)
0.20
0.40
0.20
5.30
10.90
21.70
30.30
30.10
100
Tableau 2: Répartition des cas de grossesse selon l’âge
18
35,00%
30,00%
30,30%
30,10%
18 ans
19 ans
Pourcentage
25,00%
21,70%
20,00%
15,00%
10,90%
10,00%
5,30%
5,00%
0,00%
0,20%
0,40%
0,20%
12 ans
13 ans
14 ans
15 ans
16 ans
17 ans
Age
Figure 1 : Répartition des cas de grossesse selon l’âge.
Po
ur
ce
nt
ag
e
II.1.3 Répartition selon la gestité
Gestité
G1
G2
G3
G4
Total
Effectif
436
64
11
1
512
Tableau 3 : Répartition selon la gestité
Taux (%)
85.15
12.5
2.14
0.19
100
19
G1
12,50%
2,10%
0,20%
G2
G3
85,20%
G4
Figure 2 : Gestité
La gestité moyenne était de 1,17.
II.1.4 Répartition selon la parité
La majorité des adolescentes enceintes était pauci pare (83,70%) avec une parité
moyenne de 0,87.
II.1.5 Niveau d’éducation
Niveau d’éducation
Analphabètes
Niveau secondaire
Niveau primaire
Total
Effectif
236
52
224
512
Tableau 4 : Taux d’alphabétisation
Taux (%)
46.10
10.20
43.80
100
20
Analphabètes
10, 20%
46, 10%
Niveau
primaire
Niveau
secondaire
43, 80%
Figure 3 : Taux d’alphabétisation
II.1.6 Situation matrimoniale
Situation matrimoniale
Célibataire
En union
Total
Effectif
327
185
512
Taux (%)
63.70
36.30
100
Tableau 5 : Situation matrimoniale
Célibataire
36,30%
En union
63,70%
Figure 4 : Etat matrimonial
21
II.1.7 Profession
La profession de ces adolescentes a été regroupée en ménagère, cultivatrice et autres
(commerçante, artisan, couturière,….).
Profession
Effectif
Taux (%)
Ménagère
273
53.50
Cultivatrice
137
26.80
Autres
102
19.70
Total
512
100
Tableau 6 : Profession
Ménagère
19,70%
Cultivatrice
Autres
53,50%
26,80%
Figure 5 : Pourcentage des professions
22
II.1.8 SURVEILLANCE
Surveillance
Avec CPN
Sans CPN
Total
Effectif
224
288
512
Taux (%)
43.94
56.10
100
Tableau 7 : Surveillance
Avec consultation
prénatale
Sans consultation
prénatale
43,94%
56,10%
Figure 6 : Taux de consultation prénatale
II.2 PATHOLOGIES OBSTETRICALES
II.2.1 Pathologies du premier trimestre
96,3% n’avaient présenté aucune pathologie du premier trimestre.
Pathologies du premier
Effectif
Taux (%)
trimestre
Vomissement gravidique
3
1.60
Grossesse extra-utérine
4
0.80
Grossesse môlaire
1
0.20
Fausse couche spontanée
6
1.20
Aucun
498
96.3
Total
512
100
Tableau 8 : pathologies du premier trimestre
23
Vomissement
gravidique
1, 20%
1, 60%
Grossesse
extra-utérine
Grossesse
môlaire
Fausse
couche
spontanée
0, 20%
0, 80%
Figure 7: Répartition des pathologies rencontrées au cours du premier trimestre
de la grossesse.
Adolescente (%)
Adulte (%)
P significatif
Vomissement gravidique
1,60
3,32
Fausse couche spontanée
1,20
2,53
Grossesse extra-utérine
0,80
2,92
<0,01
Grossesse môlaire
0,20
0,39
Tableau 9 : Comparaison des pathologies du premier trimestre chez
l’adolescente et l’adulte.
II.2.1.1 Vomissement gravidique
Les vomissements gravidiques (1,60%) ont été surtout retrouvés chez les adolescentes
de 19 ans et aucune complication n’a été enregistrée.
II.2.1.2 Hémorragies du premier trimestre de la grossesse
Les hémorragies du premier trimestre étaient surtout représentées par les fausses
couches spontanées, les grossesses extra-utérines et les grossesses môlaires.
 Fausse couche spontanée
24
La majorité des cas de fausse couche spontanée a été enregistrée chez des adolescentes
de 18 ans.
Elle représentait 75% des hémorragies du premier trimestre de la grossesse.
 Grossesse extra-utérine
Elle était surtout fréquente à l’âge de 17 ans et représentait 20% des hémorragies du
premier trimestre.
 Grossesse môlaire
Un cas a été enregistré chez une adolescente de 19 ans. La grossesse môlaire
représentait seulement 5% des hémorragies du premier trimestre de la grossesse.
II.2.2 Pathologies du deuxième et du troisième trimestre de la grossesse
92,4% n’avaient présenté aucune pathologie lors du deuxième ou troisième trimestre de
la grossesse.
Pathologies du deuxième
et troisième trimestre
Menace d’accouchement
prématuré
Toxémie gravidique
Placenta praevia
Souffrance fœtale
Mort-in-utéro
Rupture utérine
Aucun
Total
Effectif
Taux (%)
11
2.30
4
2
4
11
2
478
512
0.80
0.40
0.80
2.30
0.40
92.4
100
Tableau 10 : pathologies du deuxième et troisième trimestre
25
Menace d'accouchement
prématuré
Toxémie gravidique
0,40%
2,30%
2,30%
Placenta praevia
Souffrance fœtale aiguë
Mort-in-utéro
0,80%
0,40%
0,80%
Rupture utérine
Figure 8 : Répartition des pathologies rencontrées au cours du deuxième et du
troisième trimestre.
Adolescente
(%)
Adulte (%)
P significatif
Menace d’accouchement
prématuré
2,30
0,19
Toxémie gravidique
0,80
0,58
Placenta praevia
0,40
1,75
Souffrance fœtale
0,80
1,17
-
Mort-in-utéro
2,30
0,92
-
Rupture utérine
0,40
0,97
-
0,002
<0,03
Tableau 11: Comparaison des pathologies du deuxième et du troisième
trimestre chez l’adolescente et l’adulte.
26
II.2.2.1 Menace d’accouchement prématuré
80%
75%
70%
Pourcentage
60%
50%
40%
30%
25%
20%
10%
0%
17 ans
19 ans
Age
Figure 9 : Répartition des cas de menaces d’accouchement prématuré selon l’âge.
II.2.2.2 Toxémie gravidique
50%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
25%
Pourcentage 25%
20%
15%
10%
5%
0%
17 ans
16 ans
19 ans
Age
Figure 10: Répartition des cas de toxémie gravidique selon l’âge.
27
II.2.2.3 Hémorragies du troisième trimestre
02 cas de placenta praevia ont été enregistrés (0,39%) dont 01 cas de placenta praevia
recouvrante chez une adolescente de 19 ans provoquant des hémorragies lors du
troisième trimestre nécessitant une opération césarienne. L’autre cas était apparu chez
une adolescente de 18 ans.
II.2.2.4 Souffrance fœtale aiguë
Sur les 4 cas de souffrance fœtale aiguë, 3 cas ont été retrouvés chez des adolescentes de
18 ans (0,58%).
II.2.2.5 Mort-in-utéro
50,00%
46,15%
45,00%
38,46%
Pourcentage
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
15,38%
10,00%
5,00%
0,00%
16 ans
18 ans
19 ans
Age
Figure 11: Répartition des cas de morts-in-utéro selon l’âge.
II.2.2.6 Rupture utérine
Les 2 cas ont été retrouvés chez des adolescentes de 17 et 18 ans (0,39%).
28
II.3 PATHOLOGIES ASSOCIEES A LA GROSSESSE
93,4% n’avaient présenté aucune pathologie associée à la grossesse.
Pathologies associées
Paludisme
Hypertension artérielle
Kyste de l’ovaire
Appendicite aiguë
Cardiopathie
Fibrome
Autres
Aucun
Total
Effectif
16
2
2
2
2
2
8
478
512
Taux (%)
2.30
0.40
0.40
0.40
0.40
0.40
0.60
93.4
100
Tableau 12 : Pathologies associées à la grossesse
0,60%
Paludisme
Hypertension artérielle
0,40%
Kyste de l'ovaire
2,30%
0,40%
Appendicite aiguë
Cardiopathie
Fibrome
0,40%
Autre
0,40%
0,40%
Figure 12 : Répartition des pathologies associées à la grossesse.
29
Paludisme
Hypertension
artérielle
Kyste de l’ovaire
Appendicite aiguë
Cardiopathie
Fibrome
Autres
Adolescente (%)
2,30
Adulte (%)
2,14
P significatif
-
0,40
0,19
-
0,40
0,40
0,40
0,40
0,60
0,19
0,78
0 cas
0 cas
0 cas
-
Tableau 13 : Comparaison des pathologies associées à la grossesse chez l’adolescente
et l’adulte
II.4 ISSUE DE LA GROSSESSE
Issue de la grossesse
Avortement provoqué
Avortement spontané
Accouchement prématuré
Grossesse évolutive
Accouchement à terme
Total
Effectif
55
17
17
32
391
512
Taux (%)
10.90
3.50
3.50
6.30
75.20
100
Tableau 14 : Issue de la grossesse
10,90%
3,50%
3,50%
6,30%
75,20%
Accouchement
prématuré
Accouchement à terme
Figure 13: Pourcentage des différentes issues de la grossesse
30
Accouchement
prématuré
Accouchement à
terme
Adolescente (%)
10,90
3,50
Adulte (%)
5,07
3,90
P significatif
<0,0005
-
3,50
2,14
-
6,30
9,17
-
75,20
81,23
<0,01
Tableau 15 : Comparaison des issues de la grossesse chez l’adolescente et l’adulte.
II.4.1 Avortement provoqué
35%
32%
32%
18 ans
19 ans
30%
Pourcentage
25%
20%
16%
14%
15%
10%
5%
2%
4%
0%
12 ans
15 ans
16 ans
17 ans
Age
Figure 14 : Répartition des avortements provoqués selon l’âge.
31
II.4.2 Avortement spontané
40,00%
37,50%
35,00%
31,25%
Pourcentage
30,00%
25,00%
18,75%
20,00%
15,00%
10,00%
6,25%
6,25%
15 ans
16 ans
5,00%
0,00%
17 ans
18 ans
19 ans
Age
Figure 15 : Répartition des avortements spontanés selon l’âge.
II.4.3 Accouchement prématuré
57,14%
60,00%
Pourcentage
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
14,28%
14,28%
14,28%
15 ans
17 ans
18 ans
10,00%
0,00%
19 ans
Age
Figure 16: Répartition des accouchements prématurés selon l’âge.
32
II.5 MODE D’ACCOUCHEMENT
Mode d’accouchement
Accouchement normal
Extraction instrumentale
Episiotomie
Opération césarienne
Présentation de siège
Total
Effectif
269
66
110
45
22
512
Taux (%)
52.70
12.90
21.30
8.80
4.30
100
Tableau 16 : Mode d’accouchement
8,80%
Accouchement
normal
4,30%
Episiotomie
12,90%
Extraction
instrumentale
52,70%
Opération
césarienne
Présentation de
siège
21,30%
Figure 17 : Pourcentage des modes d’accouchement.
Episiotomie
Extraction
instrumentale
Opération césarienne
Présentation de siège
Adolescente (%)
21,30
Adulte (%)
9,17
12,90
8
8,80
4,30
9,76
2,92
P significatif
<0,00
<0,010
-
Tableau 17 : Tableau récapitulatif des terminaisons de la grossesse chez l’adolescente
et l’adulte.
33
II.5.1 Accouchement normal
40,00%
36,71%
35,00%
30,00%
26,56%
23,43%
25,00%
Pourcentage 20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
5,40%
0,78%
6,25%
0,78%
13 ans 14 ans 15 ans 16 ans 17 ans 18 ans 19 ans
Age
Figure 18 : Taux d’accouchement normal réparti selon l’âge.
II.5.2 Accouchement dystocique
II.5.2.1 Présentation de siège
50%
44%
45%
40%
Pourcentage
35%
30%
25%
20%
20%
16%
15%
10%
12%
8%
5%
0%
15 ans
16 ans
17 ans
18 ans
19 ans
Age
Figure 19 : Pourcentage de la présentation du siège selon l’âge.
34
II.5.2.2 Extraction instrumentale
Elle était représentée surtout par le vacuum extraction qui était la méthode la plus
utilisée par le service.
Le taux d’utilisation de vacuum était de 12,9%
Dans notre étude, le défaut de progression du fœtus à travers la filière pelvienne
constituait surtout l’indication de l’utilisation de vacuum.
II.5.2.3 Opération césarienne
Le nombre d’opération césarienne effectuée sur 512 grossesses est de 45 soit un taux de
8,8%.
3%
32,50%
5%
Grossesse
gémellaire
Rupture utérine
5%
5%
Crise d'éclampsie
7,50%
Placenta praevia
12,50%
30%
Présentation de
siège
Souffrance fœtale
Disproportion foetopelvienne
Bassin rétréci
.
Figure 20: Indications des opérations césariennes.
II.5.2.4 Episiotomie
21,3% des adolescentes avaient subi une épisiotomie, en majorité unilatérale gauche.
II.5.3 Complications d’accouchement et d’avortement
81.05% des adolescentes n’avaient présenté aucune complication après leur
accouchement.
Complications
Effectif
Taux (%)
35
Hémorragies
Déchirures périnéales
Rétention placentaire
Autres
Aucun
Total
14
41
32
10
415
512
2.90
8.20
6.40
2
81.05
100
Tableau 18 : Complications d’avortement et d’accouchement
2,90%
8,20%
Hémorragies
6,40%
Déchirures
périnéales
2,00%
Rétention
placentaire
Autre
Aucune
69,10%
Figure 21 : Complications
Hémorragies
Déchirures périnéales
Rétention placentaire
Adolescente (%)
2,90
8,20
6,40
Adulte (%)
0,39
7,71
3,25
P significatif
<0,001
<0,02
Tableau 19: Comparaison des complications chez l’adolescente et l’adulte.
36
II.6 ETUDE DES NOUVEAU-NES DES ADOLESCENTES
II.6.1 Poids de naissance
Poids de naissance
Inférieur à 2000g
2000g à 2500g
Supérieur ou égal à 2500g
Total
Effectif
49
72
391
512
Taux (%)
9.57
14.06
76.36
100
Tableau 20 : Poids de naissance
Inférieur à 2000g
2000g à 2500g
Supérieur ou égal à 2500g
9.57%
14.06%
76.36%
Figure 22: Pourcentage des poids de naissance
Le poids des nouveau-nés chez les adolescentes variaient entre 1150g et 4150g avec une
moyenne de 2192,52g.
II.6.2 Apgar à la naissance
Apgar à la naissance
10
9à7
6à4
4à2
Total
Effectif
132
197
116
57
512
Tableau 21 : Apgar à la naissance
Taux (%)
25.78
38.47
22.65
11.13
100
37
11.13%
10
25.78%
22.65%
9à7
6à4
4à2
38.47%
Figure 23 : Indice d’Apgar
Les nouveau-nés avaient un bon indice d’Apgar avec une moyenne comprise entre 7 et
9.
II.6.3 Réanimation néonatale
Réanimation néonatale
Nouveau-né réanimé
Nouveau-né non réanimé
Total
Effectif
164
348
512
Taux (%)
32
68
100
Tableau 22 : Réanimation néonatale
32%
Nouveau-né
réanimé
Nouveau-né non
réanimé
68%
Figure 24: Réanimation néonatale
Troisième partie :
COMMENTAIRES-DISCUSSIONS SUGGESTIONS
38
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES- DISCUSSIONS- SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I.1
Sur l’aspect épidémiologique
Notre étude montrait une proportion de 13,67% des grossesses chez les adolescentes
durant l’année 2005 au Centre Hospitalier de Référence Régional de Tamatave.
Au niveau international, les statistiques menées au cours des vingt dernières années
montrent une augmentation significative des taux de grossesse parmi les adolescentes.
Ainsi, dans le monde en développement, en moyenne, 40% des femmes accouchent
avant l’âge de 20 ans, ces chiffres varient de 8% en Asie de l’Est à 56% en Afrique de
l’Ouest (17).
En Amérique latine, le nombre des grossesses chez les adolescentes est très élevé et ce
phénomène est considéré comme un problème de santé publique (18) avec une
augmentation du pourcentage des adolescentes parmi les mères et qui est passé de
14,1% en 1978/79 à 17,5% en 1994 au Brésil (19)
En France ce chiffre a beaucoup baissé entre 1976 et 1992 puisqu’il est passé de 3,6 % à
1 %. Depuis 10 ans il se maintient aux environs de 0,85 % (20)
Mais remarquons cependant que cette proportion varie considérablement d’un pays à
l’autre, en fonction de la période d’étude, du contexte socio-économique et surtout du
contexte culturel.
L’âge moyen de la grossesse d’adolescente dans notre étude était à 17 ans avec un
maximum chez les filles de 18 ans et 19 ans. Selon la statistique canadienne, le taux de
grossesses est plus élevé chez celles 18 et 19 ans, qui sont nombreuses à avoir planifié
leur grossesse. Chez les 15 à 17 ans, le taux est considérablement plus faible mais inclut
probablement une plus forte proportion de grossesses non planifiées (21). Les
adolescentes sont d’autant plus susceptibles d’avoir une vie sexuelle active qu’elles sont
âgées, ce que reflète le taux de grossesses nettement plus élevé observé pour le groupe
des 18 à 19 ans que pour celui des 15 à 17 ans (22). Une étude réalisée en République
Démocratique du Congo sur le pronostic foeto-maternel de la maternité précoce aux
39
cliniques universitaires a montré une moyenne d’âge de 17 ans (plus ou moins 1.2 ans)
chez les adolescentes enceintes. (23)
Concernant la situation générale sociodémographique et sanitaire de Madagascar (1) :
-
Les femmes en âge de procréer constituent 23,4% de la population ;
-
Les jeunes femmes de 15 à 19 ans représentent 22,7% de l’effectif des
femmes en âge de procréer ; 17,7% d’entre elles ont une vie sexuelle
précoce ;
-
Les jeunes de 15 à 24 ans représentent 20% de la population totale ; et 57,5%
des jeunes de plus de 17 ans ont commencé à avoir des rapports sexuels.
On définit la gestité comme le nombre de grossesses d’une femme ; dans notre étude, la
majorité des adolescentes était à leur première grossesse avec une gestité moyenne de
1,17.
La parité est définie comme le nombre d’accouchement viable d’une femme et nous
avions obtenu une parité moyenne de 0,87.
Une des caractéristiques des adolescentes enceintes étudiées était d’être pauci pare et la
majorité en est à leur premier enfant. Nous n’avons pas trouvé de référence sur ces
caractéristiques dans la littérature. Mais nous pouvons admettre que la primigestité
pourrait influencer sur l’apparition de complications dans la grossesse précoce qui
constitue déjà une grossesse à risque.
Concernant le niveau d’éducation, le taux d’analphabétisme est encore très élevé dans la
région étudiée (46,10%), ce qui est d’ailleurs confirmé lors d’une formation technique
des néo alphabétisés en concluant que l’apprentissage des métiers de base s’avère très
adéquat à la population malgache à 80% vivant en milieu rural, à fort taux d’an
alphabétisme (plus de 45%) (24). Mais il est évident que le taux d’alphabétisme varie
considérablement selon les régions et reste bas surtout en milieu rural.
A Madagascar, le taux d’analphabètes est de 29% pour la population générale avec 11%
en milieu urbain et 35% en milieu rural.
Selon l’Enquête Démographique et Sanitaire (EDS III), les proportions des femmes
sans instructions varient d’un minimum de 11% dans la province d’Antananarivo à un
maximum de 43% dans celle de Toliara. Ce taux est environ de 35,50% dans la
province de Toamasina (25).
40
Dans la plupart des pays, 70% à 100% des enfants sont inscrits à l'école primaire, mais
le nombre d'années de scolarisation des jeunes varie énormément. Ainsi, si 80% des
jeunes femmes de quelques pays en développement reçoivent une instruction primaire
(au moins sept années d'école), 25% tout au plus en bénéficient dans de nombreuses
régions d'Afrique subsaharienne.
Dans le monde en développement, la différence peut être considérable: au Soudan, par
exemple, 46% des jeunes femmes de 15 à 19 ans ont bénéficié d'au moins sept années
de scolarisation, par rapport à 5% des femmes âgées de 40 à 44 ans. Les disparités, entre
les différents milieux socio-économiques et résidentiel surtout, n'en persistent pas
moins. Dans beaucoup de pays en développement, les jeunes femmes urbanisées sont
deux à trois fois plus susceptibles que leurs homologues des milieux ruraux d'avoir reçu
une instruction élémentaire. (26)
D’après les cas étudiés, plus de la moitié de ces adolescentes enceintes sont célibataires
(63,7%).Ce qui est justifié par la littérature car en France, les bébés d’adolescentes
naissent dans 72% des cas d’une mère célibataire (17).
En 2004, les patientes admises à la Maternité de Befelatanana étaient surtout
représentées par les adolescentes célibataires (79,6%) et viennent ensuite les
adolescentes, scolaires et universitaires (22,6%), à charge de leur famille. De plus, dans
plusieurs régions de Madagascar, le mariage traditionnel reste encore d’usage mais la
plupart des mères adolescentes n’ont pas de conjoint qui contribue au revenu du
ménage.
Dans de nombreux pays d'Afrique subsaharienne, un tiers des enfants nés de femmes
âgées de 15 à 19 ans le sont de mères célibataires; la proportion est assez faible (4% à
6%) au Burkina Faso, au Mali, au Niger et au Nigéria, mais elle excède les trois quarts
au Botswana et en Namibie. En Amérique latine et aux Caraïbes, 12% à 25% des
enfants nés d'adolescentes le sont aussi de femmes non mariées. La maternité en dehors
du mariage est une tendance en hausse dans le monde industrialisé: en France, en
Allemagne, en Grande-Bretagne et aux Etats-Unis, plus de la moitié des mères
adolescentes sont célibataires. (26)
Dans notre étude, 53,50% de la population adolescente sont ménagères. En effet, la
grossesse chez les adolescentes a des conséquences économiques. Avoir un enfant peut
41
compromettre les études et, par conséquent, limiter les perspectives d’emploi de la
jeune fille sur le marché du travail où l’on exige un niveau de formation de plus en plus
élevé (27).
Concernant la surveillance, la consultation prénatale consiste à guider la mère pour une
bonne évolution de sa grossesse, pour un bon état de santé, diminuer le taux de mortalité
néonatale et éviter les complications au cours de l’accouchement.
Nous avons constaté un taux élevé d’absence de consultation prénatale chez les
adolescentes (56,1%) et pourtant selon l’Enquête Démographique et Sanitaire à
Madagascar, 80% des naissances de ces cinq dernières années (pour la population
globale) sont précédés de consultations prénatales auprès de personnel qualifié (25). Ce
qui nécessite donc encore une forte sensibilisation des adolescentes chez lesquelles la
grossesse est à risque et source de mortalité maternelle et infantile élevée en cas
d’absence de soins prénataux.
Concernant les facteurs de risques, les consultations prénatales sont souvent
insuffisantes et de mauvaise qualité dans les pays sous développés.
D’après une étude réalisée dans le service de gynécologie obstétrique de l’hôpital
Gabriel Toure (Mali), l’auteur rapporte que l’analphabétisme est un facteur de risque
dans l’absence de suivi de la grossesse (28) et la plupart des auteurs ont noté un taux
d’analphabétisme associé au manque de suivi prénatal. En effet, une patiente non
instruite comprend moins bien l’importance des consultations prénatales qu’une femme
instruite. (29, 30)
Il est aussi essentiel de dépister rapidement la grossesse afin d’offrir à l’adolescente le
plus d’options possibles et d’entreprendre les soins prénatals chez les jeunes femmes
qui choisissent de poursuivre leur grossesse. Des soins prénatals insuffisants sont la
principale cause du taux de complications plus élevé chez les 15 à 19 ans (31).
La profession a aussi influé sur le suivi prénatal. Les ménagères sont en effet
majoritaires dans notre étude, et sont les moins sensibilisées à suivre leur grossesse.
Pour plusieurs auteurs, ceci pourrait s’expliquer d’une part par leurs faibles revenus et
d’autre part par leurs occupations domiciliaires importantes laissant peu de temps à un
éventuel suivi prénatal.(28)
42
I.2
Concernant les pathologies obstétricales
La grossesse extra-utérine était de 0,80% chez l’adolescente et 2,90% chez l’adulte.
Son taux est plus élevé chez l’adulte que chez l’adolescente avec une différence
significative (p< 0,01). Comparée à la littérature, sa fréquence est de 2% avec environ 1
cas sur 60 grossesses ; ce qui justifie le résultat trouvé dans notre étude. La grossesse
extra-utérine reste donc une cause fréquente de mortalité et de morbidité du premier
trimestre de la grossesse chez toute femme en période d’activité génitale.
Les autres complications du premier trimestre de la grossesse d’adolescente existent
aussi bien chez l’adulte que chez l’adolescente car leur différence n’est pas
significative. Il en ressort donc que l’âge n’est pas un facteur déterminant l’existence de
ces autres pathologies.
La majorité des complications du second et du troisième trimestre était plus fréquente
chez les adolescentes que chez les adultes. Dans notre étude, les résultats comparatifs
des taux de complications chez les adolescentes et les adultes avaient montré un taux de
menace d’accouchement prématuré plus élevé chez les adolescentes avec une différence
significative (p< 0,002). Ceci est d’ailleurs confirmé par la littérature qui démontre que
la grossesse chez une jeune fille de moins de 20 ans est plus à risque que chez l’adulte à
l’exemple d'une étude menée sur une quinzaine d'années à partir de plus de 14.700
adolescentes et 11.800 patientes plus âgées : avant 20 ans, le risque d'accouchement
prématuré était important chez l’adolescente.
De plus, dans cette même étude, le risque de présenter une prééclampsie est deux fois
plus élevé chez l’adolescente. La prééclampsie correspond à un état pathologique
apparaissant à partir de la 20ème semaine de grossesse, caractérisé par une hypertension
artérielle, une protéinurie (protéines dans les urines) et une prise de poids avec œdème.
Dans notre étude le taux de prééclampsie était supérieur chez l’adolescente par rapport à
celui de l’adulte bien que la différence ne soit pas significative. A 19 ans ce taux était de
50%.
Les auteurs montrent que les très jeunes mères de 15 ans présentent un risque accru
d'accouchement prématuré, et de prééclampsie, tandis qu'entre 15 et 19 ans, c'est la
prééclampsie qui prédomine. Sans pouvoir affirmer que seul l'âge est le facteur
43
responsable de cette différence, ces données confortent dans la nécessité de mettre en
place des programmes préventifs adaptés aux adolescentes (32).
La fréquence de la mort in utéro est élevée chez l’adolescente (2,30%) par rapport à
l’adulte (0,92%) mais la différence n’est pas significative. Pour des fœtus d'âge
gestationnel supérieur à 20 SA et de Poids > 500 g, Cotzias et coll retrouvent sur une
base de 171.527 naissances une fréquence globale de 0,98% (33) ; notre résultat a
abouti approximativement à celui de cette étude.
I.3
Concernant les pathologies associées à la grossesse (34)
La région où a été effectuée notre étude fait partie des zones d’endémies palustres ce qui
expliquerait la grande prévalence du paludisme dans les deux populations étudiées car
toute femme enceinte est donc ici à risques d’être infecté.
Plus d’un million de personnes meurent chaque année du paludisme, principalement des
nourrissons, des jeunes enfants et des femmes enceintes, et la plupart en Afrique.
On considère qu’environ 40% de la population mondiale, essentiellement dans les pays
les plus pauvres du monde, sont exposés au paludisme. Chaque année, plus de 500
millions de personnes en sont gravement atteintes. La plupart des cas et des décès
surviennent en Afrique subsaharienne. Néanmoins, l’Asie, l’Amérique latine, le MoyenOrient et certaines parties de l’Europe sont également touchés.
Les femmes enceintes sont fortement exposées au paludisme et risquent de contracter
les formes cliniques aiguës et sévères de la maladie, pouvant entraîner jusqu’à 60 % de
pertes fœtales et plus de 10 % de décès maternels (jusqu’à 50 % pour les formes
graves). D’autres présentent une anémie grave et un retard de croissance du fœtus même
si elles ne manifestent aucun signe clinique aigu de maladie. On estime que 10 000 de
ces femmes et 200 000 nouveau-nés meurent chaque année des suites d’une infection
palustre au cours de la grossesse.
L’OMS recommande que tous les pays d’endémie fournissent un ensemble
d’interventions pour la prévention et la prise en charge du paludisme pendant la
grossesse consistant :
 à diagnostiquer et à traiter tous les épisodes cliniques ainsi que l’anémie,
 à distribuer des moustiquaires imprégnées d’insecticide pour prévenir les
piqûres de moustiques et les infections pendant la nuit,
44
 à faire un traitement préventif intermittent par la Sulfadoxine-Pyriméthamine
pour éliminer régulièrement les infections placentaires surtout dans les zones
à forte endémicité de paludisme à Falciparum.
I.4
Concernant l’issue de la grossesse
L’avortement provoqué et ses complications chez l’adolescente (10,90%) seraient très
fréquents avec une différence nettement significative par rapport à ceux de l’adulte
(p<0,0005).
Selon quelques auteurs, en présence d'une grossesse non souhaitée, de nombreuses
jeunes femmes se font avorter. Les estimations des avortements pratiqués sur des
femmes de moins de 20 ans vivant dans des pays en développement oscillent entre 1 et
4,4 millions par an. (35)
Et selon la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
(D.R.E.E.S), il y aurait environ 10 000 grossesses non désirées par an chez les mineures
dans le monde, qui donneraient lieu à 6700 interruptions volontaires de la grossesse
dont 5 à 10% sans consentement parental et 10% des 50 millions d’avortements réalisés
chaque année concernent des adolescentes âgées e 15 à 19 ans. (36)
Aux Etats-Unis, 30% des grossesses finissent par un avortement légal provoqué. Un
tiers des avortements correspond à des femmes de moins de 20 ans. (37)
Cette issue de la grossesse était surtout enregistrée chez les adolescentes plus âgées
c’est-à-dire 18 et 19 ans que chez les jeunes adolescentes. Ceci s’explique probablement
par le fait que les grossesses d’adolescentes sont plus fréquentes dans cette tranche
d’âge, un âge auquel l’adolescente est consciente de la difficulté d’élever un enfant dans
un contexte difficile. L’interruption de la grossesse serait donc la seule issue d’affronter
cette réalité. De plus, on peut rappeler les résultats sortis par l’Enquête Démographique
et Sanitaire sur la fréquence des rapports sexuels à un âge relativement bas (17 ans) lié
à un faible taux de couverture de contraception.
L’accouchement prématuré est plus nombreux chez les adolescentes, mais la différence
n’est pas significative par rapport au résultat retrouvé chez les adultes.
Notre étude avait montré un taux de 3,50% d’accouchement prématuré.
45
Au Gabon, ce taux est de 11,8% (38). En France il est passé de 8,2% en 1972 à 5,6% en
1981 (39) grâce aux progrès dans la prévention de l’accouchement prématuré ces
dernières années.
La comparaison entre pays est donc difficile à interpréter probablement parce qu’il
s’agit de populations démographiquement différentes.
Bien que nous ayons trouvé un taux plus bas d’accouchement prématuré, la lutte contre
la prématurité constitue une des priorités par une bonne prise en charge de la grossesse
précoce et surtout un grand accompagnement médico-social dans l’éducation des
adolescentes dans le but d’éviter une grossesse précoce : développer le planning familial
et développer les structures sanitaires existantes.
Nous avons remarqué une différence très significative (p<0,01) du taux d’accouchement
mené à terme chez l’adulte par rapport à celui de l’adolescente, justifiant ainsi que la
grossesse d’adolescente reste encore une grossesse à risque.
I.5
Concernant le mode d’accouchement
L’accouchement normal restait quand même élevé par rapport aux autres modes
d’accouchement. Ce taux d’accouchement normal augmentait avec l’âge de
l’adolescente. Une étude menée sur le mode d’accouchement des adolescentes établit
que ces dernières accouchent très naturellement et par voie basse dans 94 % des cas.
(40)
Cependant, nous avons remarqué une fréquence plus élevée de la pratique de
l’épisiotomie et de l’extraction instrumentale chez les adolescentes que chez les adultes
avec une différence significative respectivement p<0,00 et p<0,010.
Notre étude retrouve donc des résultats similaires à ceux publiés c’est-à-dire une grande
majorité d’accouchement normal (52,72%) ; ces adolescentes ont un taux de recours
élevé à l’épisiotomie et à l’extraction instrumentale comparé à celui des adultes avec
une différence significative. Une étude menée par l’UNICEF dans un centre hospitalier
universitaire de Yaoundé confirme ce résultat. (41)
Mais il est évident que le recours à l’épisiotomie et l’extraction varie selon les
caractéristiques sociodémographiques des patientes (âge, origine ethnique,…) et les
conditions obstétricales (présentation,…). Il est donc difficile de définir un taux
46
raisonnable de ces deux méthodes. Néanmoins ce taux reste inférieur à celui de
l’accouchement normal.
Le taux d’opération césarienne est presque le même chez l’adolescente que chez l’adulte
(8,8% et 9,76%). Ce taux est de 12% au Centre hospitalier Mohammed VI du Maroc.
(42)
La présentation du siège est plus fréquente à l’âge de 18 ans mais il n’existe pas de
différence significative par rapport au taux retrouvé chez les adultes. On peut donc
exclure toute relation entre la fréquence de la présentation du siège et le jeune âge des
adolescentes.
Dans notre étude, 2,90% des adolescentes présentaient des hémorragies post-abortum
qui, selon les auteurs, constituent les principales complications de l’avortement. (43)
(44). Le taux de rétention placentaire est aussi très élevé chez les adolescentes par
rapport aux adultes (6,40% contre 3,25% : différence significative avec p<0,02).
La grossesse est une cause majeure de décès pour les jeunes femmes de 15 à 19 ans
dans le monde entier ; les complications de l’accouchement et des avortements
pratiqués dans des conditions dangereuses étant ici le principal facteur. Les filles qui
n’ont pas encore atteint leur plein développement physique souffrent de difficultés
durant la grossesse et l’accouchement. Les jeunes femmes qui donnent naissance pour la
première fois connaissent très souvent un accouchement prolongé. (24)
D’après l’étude de l’UNICEF à Yaoundé les adolescentes ont un taux de déchirure du
périnée significativement élevé ; il est de 1,5 fois celui de la femme de la vingtaine (41).
Dans notre étude, ce taux est comparable chez les deux populations même si la
différence n’est pas significative.
Ces complications s’expliqueraient donc par le fait que le taux d’avortement est très
élevé chez les adolescentes.
I.6
Concernant les nouveau-nés des adolescentes
La majorité des nouveaux-nés de ces adolescentes était née avec un bon indice d’Apgar
supérieur ou égal à 7.
47
Le poids de naissance moyen était de 2192,52g correspondant à peu près aux données
de la littérature africaine (45) qui démontre aussi une variation du poids de naissance
dans le monde pour la population générale, pour une région donnée, pour une même
époque. Entre 1932 et 1956 par exemple, au Kinshasa (Zaïre), le poids de naissance
moyen est passé de 2774g à 2974g et est resté stationnaire jusqu’en 1969 avec 2931g. A
la même époque, le poids de naissance moyen au Lubumbashi (Zaïre) était de 3163g.
Une étude réalisée par l’OMS en 1981 donne une estimation de la proportion moyenne
de 17% des nouveau-nés inférieurs à 2500 g chez les adolescentes pour les pays en voie
de développement.
On peut donc admettre l’influence du niveau socio-économique sur le poids de
naissance et il est difficile de faire la comparaison entre pays due à cette différence de
répartitions géographiques, ethniques et socio-économiques (46) mais il est évident que
la fréquence des petits poids de naissance est élevée chez les adolescentes.
II.Suggestions
Les adolescents et les jeunes font partie des groupes cibles du Ministère de la Santé et la
Santé de la Reproduction des Adolescentes (SRA) constitue un des piliers de la
politique nationale de la santé de la reproduction dont les composantes spécifiques
sont :
 l’information et l’éducation précoce sur la santé sexuelle et la santé de la
reproduction ;
 la prévention des grossesses inopportunes et non désirées ;
 la prise en charge des grossesses précoces ;
 la prévention des avortements ainsi que la prise en charge de leurs
complications ;
 la prévention des IST/SIDA. (1)
Les professionnels de la santé jouent donc un rôle important dans la prévention des
grossesses non planifiées chez les adolescentes. (47) (48)
Toutes ces stratégies valent plus que nos propres suggestions. C’est pour cette raison
que nous reprenons ci-après ce qu’a recommandé l’OMS.
48
Pour l’OMS, la politique vise à : (49)
 privilégier l’amélioration de l’utilisation des contraceptifs et au moins un
autre comportement de nature à prévenir la grossesse et les infections
sexuellement transmissibles ;
 offrir des services et des interventions à long terme conçus de façon à
répondre aux besoins locaux des jeunes, en particulier dans les groupes à
risque ;
 fournir des informations claires et dépourvues d’ambigüité ;
 assurer une amélioration des aptitudes interpersonnelles concernant
notamment la négociation et le refus ;
 réaliser en temps utile des interventions, notamment une action éducative et
une information lorsqu’une adolescente reçoit le résultat négatif d’un test de
grossesse dans un établissement de santé ;
 faire reposer les programmes sur des démarches inspirées de théories, en y
incorporant des buts et des résultats comportementaux clairs et en recourant
à des méthodes d'enseignement participatives ;
 veiller à ce que les interventions et les services soient accessibles aux
jeunes ;
 choisir et former du personnel acquis aux buts du programme ;
 collaborer avec des « guides d’opinion » adolescents et de personnes
capables d’influencer leurs pairs ;
 veiller à ce que les interventions soient adaptées à l’âge ;
 encourager une culture locale où il est permis de parler de sexualité et de
contraception ;
 coordonner les services visant à prévenir la grossesse avec d’autres services
destinés aux jeunes, et travailler en coopération avec la communauté.

Cependant, il est aussi nécessaire d’étudier le comportement psychosocial et le
comportement sexuel de l’adolescente dans cette prévention de la grossesse précoce,
donc à risque :
 Nous pouvons remarquer dans notre étude qu’il existe des adolescentes
enceintes vivant en couple; dans ce cas nous pouvons considérer que la
49
grossesse est désirée et le bébé sera accueilli dans un foyer stable.
L’adolescente devient alors une vraie mère. Il est nécessaire de l’éduquer sur
l’espacement des naissances en donnant des conseils en matière de
contraception pour retarder les futures grossesses.
 Il peut s’agir d’une grossesse accidentelle apparaissant chez une adolescente
vivant dans une structure familiale instable et perturbée (faible revenu,
surnombre au foyer, …) et qui aboutit souvent à un avortement provoqué ou
interruption volontaire de la grossesse. Dans ce cas, le personnel de santé
doit être en mesure d’assurer une prise en charge psychosociale de
l’adolescente.
Et selon Victor Hugo, il serait regrettable de gâcher "la plus délicate des transitions,
l'adolescence, ce commencement d'une femme dans la fin d'un enfant"
Conclusion
50
CONCLUSION
L’adolescence est un passage entre la vie d’enfance et la vie d’adulte. La survenue de la
grossesse au cours de l’adolescence constitue une période cruciale. Notre étude avait
pour objectif de décrire les complications et pathologies de la grossesse chez les
adolescentes, d’étudier leur issue, le mode d’accouchement, les caractéristiques des
nouveau-nés et d’analyser les facteurs de risques de la grossesse précoce.
Ainsi, la proportion des grossesses chez les adolescentes était de 13,67% avec une
moyenne d’âge de 17 ans, une gestité moyenne de 1,17 et une parité moyenne de 0,87.
Il s’agissait en général de population instable et défavorisée (bas niveau d’éducation,
faible revenu).
Le taux de CPN était de 46,10% et les pathologies obstétricales étaient dominées par la
menace d’accouchement prématuré avec un taux de 2 ,30%.
Les facteurs de risques étaient surtout dus à l’absence de suivi prénatal lié au bas niveau
scolaire et au faible revenu de la femme.
Le paludisme constituait la principale pathologie dans la région étudiée.
L’avortement provoqué constituait 10,90% et ses complications étaient surtout
dominées par les hémorragies (2,90%) et la rétention placentaire (6,40%).
L’épisiotomie et l’extraction instrumentale restaient fréquentes avec respectivement un
taux de 21,30% et 12,90%.
Les nouveau-nés étaient en général de petit poids de naissance avec une moyenne de
2192.52g et une moyenne d’indice d’Apgar de 7.69. Ils étaient 31.6% à avoir été
réanimés.
Il en ressort donc de cette étude que la grossesse adolescente est une grossesse à risque
élevée de grande morbidité et mortalité maternelle et infantile. Ainsi, il nous parait utile
d’apporter notre contribution sur :
a) la prise en charge de la grossesse chez les adolescentes :
 l’éducation et l’information des adolescentes sur l’abstinence et la
contraception : informer sur l’usage des contraceptifs par le développement
du planning familial et surtout sensibiliser et informer sur les maladies
sexuellement transmissibles et le VIH/SIDA;
 l’éducation des adolescentes sur l’importance des consultations prénatales;
51
 l’éducation sur l’importance d’accoucher en milieu hospitalier en présence
de personnel qualifié afin de prévenir les éventuelles complications et
d’assurer une bonne prise en charge du nouveau-né;
 l’information sur les risques et complications d’un avortement provoqué;
b) les formations sanitaires :
 faciliter l’accès aux centres de santé pour les jeunes avec un personnel bien
formé et qualifié dans l’assistance sociale en respectant la confidentialité;
 organiser des séances d’information et d’éducation sexuelle pour les jeunes;
 améliorer la qualité d’accueil dans tous les centres de santé surtout pour les
adolescentes enceintes qui se sentent souvent marginalisées par la société et
la prise en charge psychosociale de ces adolescentes;
 bannir les examens de routine lors des consultations prénatales et la non
négligence de l’existence de risques dans la grossesse précoce.
Enfin, l’État se doit de s’engager beaucoup plus dans l’éducation en renforçant
l’alphabétisation et augmenter ainsi le niveau d’éducation du pays.
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VELIRANO
« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy , sy ireo
mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny
sarin’i HIPPOCRATE,
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika
hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eto am-panatontosana ny raharahampitsaboana.
Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza naamin’iza aho
mba hahazoako mizara aminy ny karama mety ho azo .
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko ,
ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako
hatao fitaovana hanantotosana zavatra mamoafady na hanamorana famitan-keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny antonjavatra ara-pinoana , ara-pirenena , ara-pirazanana , ara- pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorotoronina aza , ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olana aho na dia
vozonana aza .
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny taranany
ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo .
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika
amin’izany .»
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de Thèse
Signé : Professeur RASAMINDRAKOTROKA Andry
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul
Name and first name: RAZANAKOLONA Lovarinoro Manehosoa
Title of the Thesis:
TEEN PREGNANCY AT CHRR OF TOAMASINA IN 2005.
Field of study: PUBLIC HEALTH
Number of pages: 47
Number of tables: 7
Number of figures: 24
Number of references: 49
SUMMARY
Teen pregnancy is an early childbearing with high risk of foetal and maternal
morbidity. Our objectives are to analyze the factors of risks, to describe the complications and
pathologies of the early pregnancy, to study their issues, the mode of delivers and the
characteristics of new-born.
This retrospective study was done from January to December 2005 and concerned
3744 woman expectant admitted in the department of Gynaecology-Obstetric of Toamasina.
512 teenagers (13, 67%) are registered. The risk factor of complications is especially
the absence of antenatal care related on the low school level and the low standard of living of
the teenager. The threat of premature birth is frequent. A great proportion (10, 90%) of these
girls has recourse to the caused abortion whose complications are dominated by the
haemorrhages and the placental retention. The normal childbirth is 52, 70%, but episiotomy
and instrumental extraction are frequently practised. The new born are generally with low
weight of birth.
Education and information remain the key points of the Health of the Reproduction
at the Teenagers. The risk factor is preventable by the improvements of the health’s Center,
the improvement of the level of education and a good standard of living of each one.
Key words
: Adolescence- early pregnancy- complications- new born-
Director of Thesis
Reporter of Thesis
Address of author
contraception
: Professeur RASOLOFONDRAIBE Aimé
: Lot BM 281 Ampitatafika Ambohidavenona Antananarivo
Nom et Prénoms : RAZANAKOLONA Lovarinoro Manehosoa
Titre de la Thèse :
ETUDE DES GROSSESSES CHEZ LES ADOLESCENTES AU
CHRR DE TOAMASINA DURANT L’ANNEE 2005.
Rubrique : SANTÉ PUBLIQUE
Nombre de pages : 47
Nombre de tableaux : 7
Nombre de figures : 24
Nombre de références bibliographiques : 49
RESUME
La grossesse chez les adolescentes est une grossesse à risque élevé de morbidité
foeto-maternelle. Nos objectifs sont de donner les aspects épidémiologiques en analysant les
facteurs de risques, de décrire les complications et pathologies de la grossesse précoce,
d’étudier leur issue, le mode d’accouchement ainsi que les caractéristiques des nouveau-nés.
C’est une étude rétrospective sur une période de un an (Janvier à Décembre 2005)
portant sur les dossiers de 3744 femmes enceintes admises dans le Service de la Maternité du
Centre Hospitalier Régional de Toamasina.
On observe 512 adolescentes (13,67%). Le principal facteur de risque de
complications est l’absence de consultations prénatales liée au bas niveau scolaire et au faible
revenu de l’adolescente. La menace d’accouchement prématuré est fréquente et une grande
proportion de ces jeunes filles (10,90%) a recours à l’avortement provoqué dont les
complications sont dominées par les hémorragies et la rétention placentaire. L’accouchement
normal est de 52,70%, cependant l’épisiotomie et l’extraction instrumentale sont
fréquemment pratiquées.
L’éducation et l’information restent les points clés de la Santé de la Reproduction des
Adolescentes. Des mesures peuvent être entreprises et seront surtout axées sur l’amélioration
des formations sanitaires et quelques renforcements dans le niveau d’éducation du pays.
Mots clés
: adolescence- grossesse précoce- complications- nouveau né-
Directeur de Thèse
Rapporteur de Thèse
Adresse de l’auteur
contraception
: Professeur RASOLOFONDRAIBE Aimé
: Lot BM 281 Ampitatafika Ambohidavenona Antananarivo

RAZANAKOLONA Lovarinoro Manehosoa ETUDE DES

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