RetaRd pubeRtaiRe de l`adolescente Diagnostic

Endocrinologie
Retard pubertaire
de l’adolescente
Diagnostic étiologique
Dr Natacha Bouhours-Nouet
Pr Régis Coutant
Service d’Endocrinologie
Pédiatrique, CHU d’Angers
Le retard pubertaire est un motif de consultation beaucoup plus rare chez la fille que chez le garçon et doit faire
rechercher en priorité une cause organique. Un syndrome de Turner doit être évoqué en premier lieu devant tout
retard pubertaire associé à une petite taille. Le retard pubertaire simple est un diagnostic présomptif nécessitant une
surveillance clinique.
Définition du retard
pubertaire
Démarche clinique
Le retard pubertaire chez la fille se définit par l’absence de développement
mammaire après l’âge de 13 ans et
concerne 2,5 % des filles. Malgré un
sex-ratio équilibré, les filles consultent deux fois moins que les garçons
pour ce motif, en raison du moindre
retentissement psychologique chez
elles du retard staturo-pubertaire. Cependant, si celles qui présentent un
retard pubertaire simple (se corrigeant
seul) consultent moins, la probabilité
d’identifier une cause organique (où
le retard ne se corrigera pas seul) à ce
retard pubertaire atteint presque 70 %
des cas chez la fille, contre 30 % chez
le garçon.
bbInterrogatoire
Classification en 4
groupes étiologiques
Lors de la démarche clinique, le praticien aura à l’esprit 4 groupes étiologiques principaux :
• l’hypogonadisme hypergonadotrope
(avec en premier lieu, le syndrome de
Turner) (25 % des cas) ;
• l’hypogonadisme hypogonadotrope
organique (et tout d’abord la tumeur
cérébrale) (20 % des cas) ;
• l’hypogonadisme hypogonadotrope
fonctionnel (pathologie chronique
connue ou non, activité physique intensive, anorexie) (20 % des cas) ;
• le retard pubertaire simple, diagnostic
à évoquer à condition d’avoir éliminé
les causes précédentes (30 % des cas).
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L’interrogatoire recherchera des antécédents (ATCD) familiaux de retard
pubertaire, présents dans 80 % des cas
de retard pubertaire simple (ménarche
tardive de la mère, “poussée de croissance” tardive du père). A l’inverse, des
ATCD familiaux d’anosmie ou d’infertilité orienteront vers un hypogonadisme
hypogonadotrope organique congénital
(avec ou sans syndrome de Kallmann).
La connaissance de pathologies chroniques, ou de pratique intensive du sport
(au-delà de 15 h par semaine) fera suspecter un déficit gonadotrope fonctionnel. Enfin, des ATCD d’irradiation abdominale, de chimiothérapie, de chirurgie
ovarienne seront évocateurs d’un hypogonadisme hypergonadotrope acquis.
L’entretien s’attachera à évaluer le retentissement psychologique du retard
pubertaire, à identifier des troubles
du comportement alimentaire (anorexie), des signes d’hypertension intracrânienne, des troubles visuels, des
signes d’atteinte des autres axes hypothalamo-hypophysaires (évoquant
une tumeur crânienne), une anosmie
(par agénésie des bulbes olfactifs dans
le syndrome de Kallmann).
bbCourbe staturo-pondérale
La réalisation d’une courbe de croissance staturo-pondérale est obligatoire et peut montrer soit un infléchis-
Figure 1 - Développement mammaire
selon Tanner. S1 : Absence de
développement mammaire ; S2 :
petit bourgeon mammaire avec
élargissement de l’aréole ; S3 : la
glande mammaire dépasse la surface
de l’aréole ; S4 : développement
maximum du sein (sillon sous
mammaire), saillie de l’aréole sur la
glande ; S5 : aspect adulte, disparition
de la saillie de l’aréole, saillie du
mamelon en avant de l’aréole.
sement statural progressif débutant
vers l’âge de 9-10 ans évocateur d’un
retard pubertaire simple, soit une cassure brutale de la courbe de croissance
staturale alertant vers un processus expansif intracrânien, soit une croissance
Adolescence & Médecine
Retard pubertaire de l’adolescente
très en deçà de la taille cible depuis
plusieurs années faisant évoquer en
premier lieu un syndrome de Turner.
Enfin, il est facile d’identifier un amaigrissement récent.
bbExamen clinique
L’examen clinique note une absence
de développement mammaire (S1
selon Tanner, alors que le développement des glandes mammaires débute
en moyenne vers 10-11 ans) (Fig. 1),
une vulve encore infantile. Certains
éléments dysmorphiques, souvent discrets, peuvent évoquer un syndrome de
Turner : cou bref et large, aspect trapu,
implantation basse des cheveux sur la
nuque, écartement intermamelonnaire,
cubitus valgus, brachymétacarpie.
Explorations
paracliniques
Les explorations paracliniques sont
exposées en figure 2.
bbAge osseux
L’âge osseux est évalué par une radiographie de la main et du poignet
gauche selon l’atlas de Greulich et Pyle.
L’apparition du sésamoïde du pouce
à l’âge osseux de 11 ans chez la fille est
contemporaine du démarrage pubertaire. En cas de retard pubertaire, l’âge
osseux est souvent en rapport avec le
retard de maturation physique, et donc
souvent inférieur à 11 ans sans préjuger
de sa cause. A l’inverse, un âge osseux supérieur à 11 ans chez une fille impubère
est généralement anormal et oriente davantage vers un hypogonadisme.
bbL’échographie pelvienne
L’échographie pelvienne est peu utile à
ce stade du diagnostic, car elle témoignera du défaut d’imprégnation oestrogénique déjà cliniquement visible
par l’absence ou le faible développement mammaire : la hauteur utérine
est prépubertaire et inférieure à 35 mm,
le col utérin est plus développé que le
corps, les ovaires sont de petite taille.
Les échographistes les plus entraînés
pourront évoquer la présence de bandelettes à la place des ovaires.
Adolescence & Médecine
bbLe dosage des
gonadotrophines hypophysaires
FSH et LH
non vers un déficit hypophysaire multiple acquis (souvent tumoral).
La mesure de l’œstradiol plasmatique
est inutile : elle traduira simplement
la faible production œstrogénique. Le
dosage des gonadotrophines hypophysaires FSH et LH permet de différencier
une origine gonadique (hypogonadisme hypergonadotrope, FSH et LH
élevées) d’une origine haute (FSH et
LH basses). Des valeurs basses de FSH
et de LH ne permettent pas de distinguer un retard pubertaire simple (l’axe
gonadotrope n’est pas encore sorti de
la quiescence de l’enfance) d’un hypogonadisme hypogonadotrope (une pathologie empêche l’activation de l’axe).
Le test au LHRH est inutile en première
intention, ne permettant souvent pas
de différencier un déficit gonadotrope
d’un retard pubertaire simple.
bbRecherche d’une maladie
chronique peu bruyante
bbEvaluation des autres axes
hypophysaires
L’IRM hypothalamo-hypophysaire doit
être effectuée facilement si les gonadotrophines sont basses, sauf si le tableau clinique est très évocateur de retard simple,
et ne retrouve aucun élément en faveur
L’évaluation des autres axes hypophysaires (IGF-1, T4 libre, TSH, prolactine,
ACTH cortisol) permet d’orienter ou
La recherche d’une maladie chronique
peu bruyante est utile : comme une
maladie cœliaque (anticorps antitransglutaminase) ou une insuffisance
rénale (ionogramme sanguin et créatininémie).
bbCaryotype
Un caryotype est nécessaire dans le
cadre d’un hypogonadisme hypergonadotrope en l’absence d’antécédents
pouvant expliquer une pathologie gonadique, qu’il existe ou non une dysmorphie évocatrice, pour porter le diagnostic de syndrome de Turner.
bbIRM hypothalamohypophysaire
Retard pubertaire
- Antécédents familiaux de retard pubertaire ?
- Antécédents familiaux d’anosmie, d’infertilité ?
- Antécédents familiaux de maladie chronique ?
- Signes d’HTIC, troubles visuels, autres déficits hypophysaires ?
Hypogonadisme
hypogonadotrope
FSH, LH basses
AO < 11 ans
Tableau typique de
retard pubertaire
simple
ATCD = 0
Examen normal
AO < 11 ans
Pas d’élément typique de retard
pubertaire simple
- FSH, LH
- Iono sg, anti-transglutaminase
- IGF-1, IGFBP3, T4L, TSH, PRL, SDHEA
AO > 11 ans
=
Hypogonadisme
Diagnostic
présomptif de
retard simple
Surveillance
simple
Maladies chroniques
FSH, LH basses
Déficit gonadotrope
fonctionnel
Insuffisance
hypophysaire :
FSH, LH basses
+ autres déficits
IRM crânienne
Retard simple ou
déficit gonadotrope
isolé : FSH, LH basses
Seul le suivi permettra
le diagnostic
Insuffisance
ovarienne :
FSH, LH élevées
Caryotype
Figure 2 - Démarche diagnostique devant un retard pubertaire. AO : âge osseux
(D’après Edouard T, Pienkowski C, Tauber M. Retard pubertaire chez la fille. In :
Chanson P, Young J. Ed. Traité d’Endocrinologie. Paris : Médecine-Sciences
Flammarion, 2007 : 720)
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Endocrinologie
d’une cause organique (voir ci-dessous).
Il est en effet important d’éliminer en
premier lieu une tumeur cérébrale. En
présence d’une anosmie, et en cas de
suspicion d’hypogonadisme hypogonadotrope aux premiers examens, une IRM
cérébrale centrée sur les bulbes olfactifs
sera effectuée à la recherche d’une agénésie des bulbes olfactifs, en faveur d’un
syndrome de Kallmann.
Principales étiologies
Nous ne détaillerons que les diagnostics le plus fréquemment rencontrés
en pratique clinique.
bbLes pathologies
gonadiques (hypogonadisme
hypergonadotrope)
L’impubérisme contraste avec des
valeurs élevées de FSH et LH. Les hypogonadismes
hypergonadotropes
représentent 25 % des cas de retard
pubertaire chez la fille.
Syndrome de Turner
Dans cette situation, le syndrome de
Turner est l’étiologie la plus fréquente
(25 %) (Fig. 3). Il touche 1/2 500 filles à la
naissance. Le caryotype le plus fréquent
est 45X, plus rarement une mosaïque
45X/46XX ou 45X/46XY, ou une anomalie de structure de l’X. Le retard statural
doit permettre d’en faire le diagnostic
avant l’âge pubertaire. Les éléments dysmorphiques décrits plus hauts peuvent
être plus ou moins marqués. Il existe des
atteintes cardiaques dans 30 % des cas
(coarctation de l’aorte, bicuspidie aortique, autre cardiopathie congénitale),
des atteintes rénales (reins en fer à cheval, uropathie obstructive), et une fragilité vasculaire (avec risque de dissection aortique ou d’anévrysme aortique
chez l’adolescente ou l’adulte jeune). La
taille adulte spontanée moyenne est de
142 cm, elle peut être améliorée de 7 à
10 cm en moyenne par un traitement
par hormone de croissance débuté suffisamment tôt. Près de 90 % des filles
atteintes ont une dysgénésie gonadique
et 70 à 80 % n’ont pas de puberté spontanée. Les grossesses spontanées chez
les femmes atteintes sont très rares. L’in56
Figure 3 - Courbe de croissance d’une patiente ayant un syndrome de Turner. Il
fut diagnostiqué à l’âge de 15 ans devant une aménorrhée primaire. Il existait
un impubérisme, un retard statural majeur, des antécédents uro-néphrologiques
et des éléments dysmorphiques évocateurs. Le traitement par hormone de
croissance puis l’œstrogénisation, bien que débutés tardivement, ont permis
d’obtenir une taille finale correcte.
duction pubertaire par les œstrogènes
doit débuter vers 12 ans. La féminisation trop tardive serait un élément favorisant une moindre qualité de vie à l’âge
adulte.
Antécédents de chimiothérapie
Des antécédents personnels de
chimiothérapie par agents alkylants,
antimétabolites, alcaloïdes, d’irradiation abdominale ou pelvienne,
peuvent également entraîner un hypogonadisme hypergonadotrope. Les
mesures prophylactiques peuvent
comporter la transposition d’ovaires
avant irradiation, une mise au repos
ovarienne par les analogues de la LHRH ou par pilule œstro-progestative
(d’efficacité incertaine), et s’orientent
actuellement vers la cryoconservation de cortex ovarien, sans consensus
concernant les indications.
Insuffisances ovariennes
primitives
Enfin, les insuffisances ovariennes primitives (IOP) peuvent être en rapport avec
une mutation du récepteur de la FSH,
Adolescence & Médecine
Retard pubertaire de l’adolescente
une galactosémie, une ovarite auto-immune, ou ne pas recevoir d’explication.
bbLes hypogonadismes
hypogonadotropes fonctionnels
C’est une cause fréquente de retard
pubertaire chez la fille (20 % des cas).
Toute pathologie chronique sévère
peut être responsable d’un retard pubertaire (mucoviscidose, cardiopathie,
maladie cœliaque, insuffisance rénale). L’hypogonadisme hypogonadotrope (FSH et LH basses) fonctionnel
est alors réversible avec l’amélioration
de la symptomatologie causale.
Figure 4 - IRM hypothalamo-hypophysaire mettant en évidence un
crâniopharyngiome chez une fille de 11 ans, ayant entraîné des troubles visuels et
des céphalées.
L’anorexie mentale entraîne rarement
un impubérisme, sauf si les troubles
ont eu un début prépubertaire.
Lorsque les troubles du comportement alimentaire débutent en cours
de processus pubertaire, sa progression peut être considérablement ralentie voire interrompue et le pic de
croissance pubertaire altéré.
Les sports intensifs alliant restriction
calorique, contrôle excessif du poids et
dépense énergétique élevée empêchent
l’activation de l’axe gonadotrope à l’âge
normal de démarrage de la puberté et
retardent le démarrage pubertaire et la
ménarche. Les sports concernés sont
essentiellement la gymnastique et la
danse à haut niveau (> 15 h/semaine).
bbLes hypogonadismes
hypogonadotropes organiques
(anomalie empêchant
l’activation de l’axe : LH et FSH
basses)
Tumeur de la région
hypothalamo-hypophysaire
Ils représentent 20 % des retards pubertaires chez la fille. L’association d’un
impubérisme ou bien d’une puberté
traînante à une cassure staturale évoque
en premier lieu une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire. Elle
peut être responsable d’un panhypopituitarisme acquis, associé à un retentissement sur les voies optiques et à des
signes d’hypertension intracrânienne.
Adolescence & Médecine
Tableau 1 - Retard pubertaire simple versus déficit gonadotrope.
(D’après Coutant R, Bouhours-Nouet N. Puberté normale et
pathologique. Rev Prat 2010 ; 60 : 721-7).
Retard simple de croissance Déficit gonadotrope isolé
et de puberté
ou combiné
• ATCD familiaux de puberté tardive
• ATCD familiaux d’infertilité ou
• Pas d’ATCD familial d’infertilité • d’anosmie
• ou d’anosmie
• Pas d’infléchissement statural
• Infléchissement statural progressif • (évoque un déficit gonadotrope
• et modéré de moins de 1 DS
• congénital)
• Pas de cassure de la courbe de taille
• Cassure de la taille (évoque une
• Age osseux retardé < 11 ans
• tumeur de la région hypothalamo• Pas d’obésité
• hypophysaire)
• Pas d’anosmie
• Impubérisme avec âge osseux > 11 ans
• Pas d’élément évocateur d’un • Obésité
• syndrome
• Anosmie ou autres éléments
• Pas de signes d’HTIC ou de déficit visuel • cliniques du syndrome de Kallmann
• Pas de signe de déficits • (syncinésie…)
• hypophysaires combinés
• Signes d’HTIC ou déficit visuel
• Signes d’autres déficits hypophysaires
Le crâniopharyngiome, tumeur bénigne
développée sur les reliquats de la poche
de Rathke, est la cause la plus fréquente
(Fig. 4). D’autres tumeurs de cette région
sont parfois en cause, comme le germinome, l’astrocytome, et le gliome.
Les déficits gonadotropes
Les déficits gonadotropes isolés congénitaux, avec anosmie (syndrome de Kallmann) ou sans anosmie, sont plus rares.
Autres déficits hypophysaires
congénitaux
Le déficit gonadotrope associé à
d’autres
déficits
hypophysaires
congénitaux, dans le cadre de malformations de la région hypothalamohypophysaire (interruption de tige pituitaire) ou d’anomalies de développement anté-hypophysaire d’origine
génétique sont diagnostiqués devant
le retard statural lié au déficit somatotrope avant la période de la puberté
(PROP1).
bbLe retard pubertaire simple
(LH et FSH basses)
Le retard pubertaire simple représente
30 % des retards pubertaires chez la
fille. C’est un extrême du développement pubertaire normal. Il correspond
57
Endocrinologie
aux 2,5 % des filles qui déclenchent
leur puberté après 13 ans. L’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique n’est
pas encore sorti de la quiescence de
l’enfance. L’âge osseux est en retard
par rapport à l’âge chronologique,
inférieur à 11 ans, concordant avec
le retard pubertaire. Il est alors très
difficile de distinguer un retard pubertaire simple d’un hypogonadisme
hypogonadotrope. Il s’agit alors d’un
diagnostic présomptif reposant sur
les éléments décrits dans le tableau 1.
En présence des éléments positifs du
diagnostic, et en l’absence d’éléments
de déficit gonadotrope, le diagnostic
de retard simple est probable : il sera
confirmé par le suivi jusqu’au démarrage de la puberté. Le pronostic du
retard pubertaire simple est bon : la
puberté survient en règle spontanément vers 13-14 ans. Le pic pubertaire est retardé et moins ample, mais
la croissance se poursuit plus longtemps : la taille finale est en accord
avec la taille cible génétique. Un autre
critère d’évolution important du pronostic est l’aspect psychologique. Si
certaines études retrouvent chez les
adultes ayant présenté un retard de
puberté le sentiment que ce retard a
affecté leur vie sociale, professionnelle
et affective, aucune différence significative n’a été trouvée en termes de catégories socio-professionnelles, d’estime de soi ou de statut marital.
n
Mots-clés :
Retard pubertaire, Fille,
Etiologies, Syndrome de Turner,
Hypogonadisme hypogonadotrope
Pour en savoir plus
• Edouard T, Pienkowski C, Tauber M. Puberté normale chez la fille.
Sciences Flammarion, 2007 : 720-5.
In: Chanson P, Young J. Ed. Traité d’Endocrinologie. Paris : Médecine-
• Coutant R, Bouhours-Nouet N. Puberté normale et pathologique. Rev
Sciences Flammarion, 2007 : 714-9.
Prat 2010 ; 60 : 721-7.
• Edouard T, Pienkowski C, Tauber M. Retard pubertaire chez la fille.
• Sedlmeyer IL, Palmert MR. Delayed puberty: analysis of a large case series
In: Chanson P; Young J. Ed. Traité d’Endocrinologie. Paris : Médecine-
from an academic center. J Clin Endocrinol Metab 2002 ; 87 : 1613-20.
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